選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥中的定位應(yīng)用價(jià)值

韓　岳，夏　群，徐寶山，吉　寧，馬信龍（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津　300070；.天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津　30011）

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選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥中的定位應(yīng)用價(jià)值

韓岳1，2，夏群2，徐寶山2，吉寧2，馬信龍2
（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津300211）

摘要目的：探討選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)治療不典型椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析11例行微創(chuàng)手術(shù)治療的不典型椎間盤突出癥患者采用選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)進(jìn)行定位診斷的效果及術(shù)后癥狀改善情況。其中男6例，女5例，平均年齡43.5歲。JOA評(píng)分9～16分，平均12.2分。單節(jié)段單側(cè)椎間盤突出而對(duì)側(cè)下肢出現(xiàn)癥狀和體征的患者3例；多節(jié)段突出而神經(jīng)定位體征不能明確“責(zé)任椎間盤”的患者5例；單節(jié)段間盤影像學(xué)表現(xiàn)明顯，但下肢神經(jīng)癥狀體征不典型，不能明確為椎間盤突出所致的患者3例。采用選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)進(jìn)行“責(zé)任椎間盤”診斷，根據(jù)封閉結(jié)果決定手術(shù)與否及手術(shù)節(jié)段。結(jié)果：10例患者經(jīng)選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)后，能夠明確責(zé)任椎間盤，之后對(duì)責(zé)任椎間盤進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療（術(shù)式為椎間盤鏡或椎間孔鏡下椎板開窗、髓核摘除，神經(jīng)根松解）。術(shù)后1周JOA評(píng)分18～25分，平均24分，改善率70.2%。術(shù)后3個(gè)月隨訪JOA評(píng)分平均26.8分，改善率達(dá)87%。1例患者經(jīng)神經(jīng)根封閉術(shù)后，沒有出現(xiàn)一過性癥狀改善，故仍不能明確責(zé)任椎間盤，考慮為脊柱關(guān)節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)論：選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)能有效地甄別不典型椎間盤突出癥的責(zé)任椎間盤，也避免了因責(zé)任節(jié)段不明確而不得已擴(kuò)大手術(shù)減壓范圍，是一種值得深入探索和推廣的輔助診斷方式。

關(guān)鍵詞選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)；微創(chuàng)；腰椎間盤突出癥；診斷

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation)是導(dǎo)致腰腿痛的常見原因，對(duì)于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者通常需要手術(shù)治療。確認(rèn)責(zé)任椎是至關(guān)重要的，可以使手術(shù)精確定位，最大限度減小手術(shù)創(chuàng)傷[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)及理念的推廣，很多單純椎間盤突出的病例可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除突出的“責(zé)任椎間盤”[2]。常規(guī)通過術(shù)前癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)來明確責(zé)任椎間盤。但是有些不典型的椎間盤突出癥病例，臨床癥狀體征與影像學(xué)證據(jù)相矛盾；抑或是神經(jīng)定位體征模糊，影像學(xué)又表現(xiàn)為多節(jié)段相近程度的病變，責(zé)任椎間盤難以明確，從而難以進(jìn)行有針對(duì)性的微創(chuàng)手術(shù)。因此，作者采用選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)的方法，對(duì)不典型椎間盤突出癥病例進(jìn)行診斷性治療，從而起到在手術(shù)前明確診斷、精確定位責(zé)任椎間盤的作用，為進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療提供條件以及進(jìn)一步的診斷依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月-2015年3月期間在天津醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的不典型椎間盤突出癥患者11例，其中男6例，女5例，年齡31～56歲，平均年齡34.5歲；病程1～12年；JOA評(píng)分9～16分，平均12.2分。其中單節(jié)段單側(cè)椎間盤突出而對(duì)側(cè)下肢出現(xiàn)癥狀和體征的3例；多節(jié)段突出而神經(jīng)定位體征不能明確責(zé)任椎間盤的5例；3例單節(jié)段間盤影像學(xué)表現(xiàn)明顯，但下肢神經(jīng)癥狀體征不典型，不能明確為椎間盤突出所致。

1.2選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)患者取俯臥，CT或C型臂進(jìn)行定位，確定穿刺間隙。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，根據(jù)節(jié)段不同穿刺針與皮膚呈30° ～45°角穿刺（圖1A），在透視引導(dǎo)下用神經(jīng)刺激針穿刺進(jìn)入椎間孔，當(dāng)穿刺針在正位片針尖位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位片位于椎弓根下方、椎間孔后1/3時(shí)（圖1B），如觸及神經(jīng)根患者會(huì)出現(xiàn)放射痛，此時(shí)抽取1 mL利多卡因與1 mL復(fù)方倍他米松注射液注入。如封閉神經(jīng)是病變受累神經(jīng)，則疼痛會(huì)馬上緩解，并對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分。當(dāng)患者癥狀緩解超過50%，確定為責(zé)任神經(jīng)根[3]。若患者癥狀緩解不到50%，可再對(duì)另一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉，直到確定責(zé)任椎。

圖1　選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)

1.3后續(xù)治療確認(rèn)責(zé)任椎間盤后，可同期或二期對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)椎間盤的微創(chuàng)手術(shù)治療。采用常規(guī)椎間盤鏡或椎間孔鏡手術(shù)通道對(duì)相應(yīng)突出的椎間盤進(jìn)行切除、減壓，松解受壓神經(jīng)根。

1.4療效評(píng)價(jià)所有病例在手術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3月進(jìn)行JOA評(píng)分（0～15分）：包括主觀癥狀（0～9分），客觀體征（0～6分），日常活動(dòng)受限度（0～14分），無癥狀者29分，計(jì)算改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%。結(jié)果判定：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

2　結(jié)果

2.1選擇性神經(jīng)根封閉結(jié)果在神經(jīng)根封閉過程中，無神經(jīng)根損傷發(fā)生。10例患者經(jīng)選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)后，能夠明確責(zé)任節(jié)段椎間盤，1例患者經(jīng)神經(jīng)根封閉術(shù)后，沒有出現(xiàn)一過性癥狀改善，故仍不能明確責(zé)任椎間盤，考慮為脊柱關(guān)節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2治療結(jié)果針對(duì)選擇性神經(jīng)根封閉所確定的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療（術(shù)式為椎間盤鏡或椎間孔鏡下椎板減壓、髓核摘除，神經(jīng)根松解）。術(shù)前JOA評(píng)分9～16分，平均12.2分；術(shù)后1周JOA評(píng)分18～25分，平均24分，改善率70.2%。術(shù)后3個(gè)月隨訪JOA評(píng)分平均26.8分，改善率達(dá)87%。

典型病例：患者男，32歲，腰痛伴右下肢放射性疼痛麻木3年加重1月入院。查體：腰椎曲度變直，活動(dòng)受限，腰椎旁無明顯壓痛、叩擊痛。雙下肢肌力、感覺均正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎CT、MRI顯示：L3-4椎間盤膨出，L4-S1椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄。患者影像學(xué)突出最明顯的為腰4/5椎間盤，而且是偏左后脫出，但患者主要表現(xiàn)為右下肢疼痛，體征與影像學(xué)不符。為明確診斷行右側(cè)L5神經(jīng)根封閉，封閉后右下肢癥狀消失，3 h后癥狀再次出現(xiàn)。行微創(chuàng)手術(shù)摘除L4-5椎間盤，術(shù)后患者癥狀消失。患者影像學(xué)資料見圖2。

圖2　患者腰4/5椎間盤左后脫出影像學(xué)資料

3　討論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行變，纖維環(huán)薄弱、破裂導(dǎo)致髓核突出壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的一系列表現(xiàn)，是引起腰腿痛的常見原因之一。隨著生活、工作方式的改變，人口老齡化發(fā)展，腰椎間盤突出逐年呈上升趨勢(shì)[4]。腰椎間盤突出癥的類型按部位可分為后外側(cè)型、椎間孔型及中央型，其中后外側(cè)型最常見[5]。也有作者從病理學(xué)上將腰椎間盤突出癥分為損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型，其認(rèn)為損傷疝出型需要手術(shù)進(jìn)行治療[6]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法包括保守治療與手術(shù)治療，保守治療主要為緩解癥狀，改變生活方式等，對(duì)于經(jīng)過正規(guī)保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者通常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)包括單側(cè)或雙側(cè)部分椎板切除術(shù)，全椎板切除術(shù)等。主要目的是解除突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷比較大、出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[7]。

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療器械的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)開始用于腰椎間盤突出癥的治療，Hijikata等于1975年首次提出采用經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出，微創(chuàng)技術(shù)能夠清楚的看到椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使術(shù)者在直視下進(jìn)行椎間盤的切除，減少了手術(shù)對(duì)韌帶、組織器官損傷的發(fā)生率；微創(chuàng)還能降低對(duì)椎旁肌損傷，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞減少。另外，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快[8]。

微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥成功除了要求術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)外，最重要的是對(duì)責(zé)任椎體選擇是否正確。但作者近年來發(fā)現(xiàn)通過常規(guī)術(shù)前癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)來明確責(zé)任椎間盤是不可靠的。許多患者神經(jīng)定位體征模糊不明確，而影像學(xué)只是對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行顯像，不能確定癥狀是由此導(dǎo)致[9]。臨床上許多患者影像學(xué)表現(xiàn)是多個(gè)椎間隙的狹窄，神經(jīng)定位體征模糊，但并不是所有狹窄間隙都是責(zé)任間隙，故如何準(zhǔn)確地判斷責(zé)任椎間隙是確定手術(shù)減壓范圍的關(guān)鍵。盲目地依靠影像學(xué)上顯示的“狹窄”進(jìn)行減壓，是不可靠的，會(huì)增加患者不必要的創(chuàng)傷，減壓范圍過大還會(huì)影響患者腰椎的穩(wěn)定性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此如何確定責(zé)任椎間隙成為治療不典型腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵問題[10]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[11]治療低位腰椎間盤突出癥時(shí)發(fā)現(xiàn)大腿前側(cè)疼痛也得到緩解，其原因可能是低位腰椎間盤突出損傷后縱韌帶或使L4、5小關(guān)節(jié)增生從而激惹神經(jīng)根或股四頭肌疲勞等導(dǎo)致大腿前側(cè)痛。有研究報(bào)道影像學(xué)上突出部位與癥狀、體征不符合的原因與腰骶神經(jīng)根發(fā)育過程中移行不全、硬膜囊變異、馬尾神經(jīng)短及腰椎畸形有關(guān)[12]。人群變異率約為14%左右。另外，L4/5，L5/S1椎間盤突出時(shí)，由于變異導(dǎo)致的腰骶神經(jīng)根與上位神經(jīng)根之間有交通支，則可出現(xiàn)上腰椎癥狀，如與對(duì)側(cè)有交通支可出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀[13]。由于人群中神經(jīng)根的交叉支配與神經(jīng)變異，影像學(xué)上所見到的突出不一定會(huì)引起相應(yīng)節(jié)段的癥狀，或有相應(yīng)節(jié)段的癥狀不一定是相應(yīng)節(jié)段的突出導(dǎo)致。因此，正確的定位具體是哪個(gè)節(jié)段的問題成為治療的關(guān)鍵。

神經(jīng)根封閉是從神經(jīng)根管出口處向神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射局麻藥，進(jìn)行神經(jīng)鞘膜內(nèi)封閉，然后觀察患者原有癥狀變化情況，判斷神經(jīng)根性疼痛來源的方法。神經(jīng)根封閉是一種簡(jiǎn)單而有效的診斷方法，對(duì)腰椎退變形疾病中病變節(jié)段的確認(rèn)起到非常重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺成功后，注入造影劑會(huì)使患者疼痛加劇，而小劑量局部封閉完全可以確診責(zé)任間隙[14]。因此本研究中未使用造影劑，而是直接針對(duì)懷疑節(jié)段椎間孔進(jìn)行浸潤(rùn)封閉。也有學(xué)者研究后認(rèn)為L(zhǎng)2神經(jīng)根封閉對(duì)84%的椎間盤源性腰痛患者有效[15]。本研究11例患者中，10例患者經(jīng)封閉后癥狀消失或大部分緩解，其中1例患者經(jīng)神經(jīng)根封閉術(shù)后，沒有出現(xiàn)一過性癥狀改善，故仍不能明確責(zé)任椎間盤，考慮為脊柱關(guān)節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。采用選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)確認(rèn)責(zé)任椎間隙后微創(chuàng)摘除責(zé)任椎間盤，患者收到滿意效果。

但在選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)操作過程中也需要注意以下問題[16]：（1)術(shù)者首先必須熟悉腰骶椎的解剖結(jié)構(gòu)，熟悉掌握操作技巧，減少放射線與操作時(shí)間；（2)神經(jīng)根封閉屬于有創(chuàng)檢查，術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，取得患者配合；（3)造影劑可加重患者癥狀，故要注意用量，筆者認(rèn)為在熟練掌握穿刺技巧的前提下可不必用造影劑，減少造影劑過敏及神經(jīng)刺激癥狀等副反應(yīng)；（4)局麻藥量過大，可能會(huì)封閉其他神經(jīng)根，從而影響定位效果，筆者的經(jīng)驗(yàn)為用量一般＜1 mL。

綜上所述，選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥的定位中有重要的意義，本研究所治療的患者均獲得良好的效果，神經(jīng)根封閉術(shù)能有效地節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，是一種值得深入探索和推廣的輔助診斷方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭鵬飛，杜景文．PVP及PKP治療中責(zé)任椎的選擇[J]．中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，6（6）：602

[2]周寧峰，張亞東．經(jīng)椎間孔治療腰椎間盤突出癥[J]．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7（12）：5577

[3]Eastley N C,Spiteri V,Newey M L.Variations in selective nerve root block technique[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(7):515

[4]舒劍臣，唐小穗，趙京元．腰椎間盤退變引起腰腿痛的相關(guān)化學(xué)因素研究進(jìn)展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6（6）：1534

[5]李長(zhǎng)青，周躍，王建，等．經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，3（3）：193

[6]馬信龍，徐寶山，王濤，等．腰椎間盤突出癥的病理學(xué)分型及其對(duì)手術(shù)方案選擇的意義[J]．中華骨科雜志，2014，34（9）：887

[7]趙正琦，張曉華，孫先澤，等．選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在腰椎退變性疾病中的應(yīng)用[J]．脊柱外科雜志，2013，11（4）：214

[8]高浩然，周程沛，高全有，等．側(cè)后方入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療不同類型腰椎間盤突出癥[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（4）：547

[9]張功林，甄平，陳克明，等．選擇性神經(jīng)根阻滯在腰椎有限手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)骨傷，2014，27（7）：601

[10]Lee H S,Lee S H,Chung Y S,et al.Large spinal meningioma with hemorrhage after selective root block in the thoraco-lumbar spine[J].Korean J Spine,2013,10（4）:255

[11]王超，趙長(zhǎng)福，劉波，等．高位腰椎間盤突出癥的臨床研究進(jìn)展[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（6）：1310

[12]Sang-Ho L,Seokmin C.Li-2 disc hermimions:clinical characteristics and surgical results[J].J Korea Nerousurg Soc,2005,38（3）:196

[13]Yadav R K,Sangwan S S,Dua S,et al.Evaluation of myelography and computed tomography in clinically diagnosed patients of lumbar disc herniation[J].J Indian Med Assoc,2003,101(10):578,580,582

[14]陳志明，馬華松，吳繼功，等．選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在多節(jié)段腰椎管狹窄癥診治中的應(yīng)用[J]．實(shí)用骨科雜志，2012，18（2）：101

[15]Ohtori S,Nakamura S,Koshi T,et al.Effectiveness of L2 spinal nerve infiltration for selective discogenic low back pain patients[J].J Orthop Sci,2010,15(6):731

[16]李智斐，鐘遠(yuǎn)鳴，周勁衍，等．選擇性神經(jīng)根造影加封閉術(shù)對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者的診斷意義和臨床價(jià)值[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：240

（2015-07-06收稿）

作者簡(jiǎn)介韓岳（1979-），男，副主任醫(yī)師，博士在讀，研究方向：脊柱外科；通信作者：馬信龍，E- mail：xinlongma6688@163.com。

文章編號(hào)1006－8147（2016）01-0055-03

中圖分類號(hào)R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A