頸椎間盤置換與融合治療退變性頸椎間盤疾病的Meta分析

石青鵬，朱永林(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院骨科，山東煙臺　264110)

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頸椎間盤置換與融合治療退變性頸椎間盤疾病的Meta分析

石青鵬，朱永林
(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院骨科，山東煙臺264110)

摘要:目的系統(tǒng)性評價頸椎間盤置換與頸椎間盤摘除和融合治療單節(jié)段退變性頸椎間盤疾病的效果。方法計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Ovid、SpringerLink、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關雜志及納入研究的參考文獻，制定納入和排除標準，用RevMan 5．1軟件對效應量進行Meta分析。結果共納入8篇文獻，Meta分析結果顯示:兩組在SF-36評分(MD=0．98，95%CI:－0．33～－2．29，Z=1．46，P=0．14)、并發(fā)癥(OR =0．60，95%CI:0．34～1．04，Z=0．93，P=0．07)及再次手術率(OR=0．52，95%CI:0．26～1．05，Z=1．83，P=0．07)方面差異無統(tǒng)計學意義;在頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評分(MD=－2．74，95%CI:－4．57～－0．91，Z =2．93，P=0．003)、頸痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(MD=－2．84，95%CI:－4．85～－0．84，Z=2．78，P=0．005)及上肢疼痛VAS(MD=－1．84，95%CI:－3．07～－0．61，Z=2．92，P=0．003)上有統(tǒng)計學意義。結論在治療單節(jié)段退變性頸椎間盤疾病中，融合組在疼痛癥狀和頸部功能方面的療效差于置換組，在并發(fā)癥、再次手術率、SF-36方面無明顯區(qū)別，此結論仍需要大樣本多中心高質量的隨機對照試驗進一步證實。

關鍵詞:頸椎間盤置換;融合;Meta分析

頸椎間盤退變性疾病是骨科的常見病，對于保守治療無效的患者采取手術治療。頸前路椎間盤摘除和融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)因為能夠緩解疼痛和改善神經(jīng)功能得到了廣泛應用;頸椎間盤置換(cervical disc arthroplasty，CDA)因為保留了頸椎的運動功能單位，在理論上有更好的臨床療效而日益受到重視。許多研究［1-12］對兩種術式在許多方面進行了比較，但結論卻不甚統(tǒng)一，甚至相反的結論。為了獲得最佳的循證醫(yī)學證據(jù)，指導臨床工作，本Meta分析對頸椎間盤置換與融合治療單節(jié)段退變性頸椎間盤疾病在幾個方面進行了比較。

1資料與方法

1．1納入標準a)研究類型:多中心研究的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT);b)研究對象:年滿18歲，對保守治療無效的單節(jié)段退變性頸椎間盤疾病患者;c)干預措施:試驗組為CDA組，采用前路椎間盤摘除、減壓和椎間盤置換，對照組為ACDF組，采用前路椎間盤摘除、減壓、自體骨移植和內固定。其余治療相同;d)評價指標:納入的研究至少包括本分析評價指標中的一項，并提供全面的數(shù)據(jù)。

排除標準:a)骨折、感染、腫瘤、骨質疏松、代謝性疾病等疾病;b)隨訪時間小于24個月;c)頸椎前路手術史。

1．2文獻檢索及篩選計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Ovid、SpringerLink、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等國內外數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2013 年9月，不限制檢索語言［13］。英文檢索詞為“degenerative cervical disc disease”、“cervical disc arthroplasty”和“anterior cervical discectomy and fusion”，中文檢索詞為退變性頸椎間盤疾病、頸椎間盤置換、頸椎前路減壓和融合，均用布爾邏輯運算符(and和or)連接，搜索詞在不同數(shù)據(jù)庫之間做適當修改。手工檢索《中華醫(yī)學雜志》、《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《中國骨與關節(jié)損傷雜志》等相關雜志，同時對納入研究的參考文獻和未發(fā)表的文獻(灰色文獻)、會議記錄等進行查閱，如有必要與有關作者聯(lián)系。由2名評價者獨立閱讀題目、摘要，按制定的納入和排除標準進行篩選，任何可能納入的文獻均閱讀全文，如對文獻的選擇和評價發(fā)生分歧，可通過討論協(xié)商解決或第三方(通訊作者)仲裁決定。

1．3評價指標的提取由2名評價者對納入的文獻提取以下評價指標:a)頸部功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI);b)頸部和根性疼痛的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS);c)健康調查量表(SF-36)評分;d)手術節(jié)段和鄰近節(jié)段的再次手術率;e)并發(fā)癥。各項評價指標均是2年隨訪時的結果。

1．4方法學質量評估由2名評價者參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的干預性治療措施評估工具［14］對納入的9篇文獻進行方法學質量評價，從5個方面7個條目進行評價，對每一個條目均采用“低度偏倚風險”“偏倚風險不確定”及“高度偏倚風險”進行評價，如所有條目均為低度偏倚風險，則認為此研究的方法學質量高(A級);任何一個或多個條目為偏倚風險不確定，則認為此研究質量中等(B級);任何一個或多個條目為高度偏倚風險，則認為此研究質量低(C級)。

1．5統(tǒng)計學方法使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5．1軟件對提取的評價指標做Meta分析。采用χ2檢驗評價結果的異質性，參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊，當I2＞40%，通過敏感性分析能夠排除異質性時，選用固定效應模型，反之，則選用隨機效應模型;當I2≤40%，選用固定效應模型進行分析［15］。定性資料的效應量采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI);定量資料的效應量采用均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI。

表1　納入研究的基本特征

2結　　果

2．1檢索結果及質量評價結果共檢索出652篇文獻，通過剔除重復文獻、閱讀題目、摘要及全文，最終納入8篇文獻［2-9］。納入研究的基本特征見表1，方法學的質量評價見表2。

2．2 Meta分析結果

2．2．1頸部功能障礙指數(shù)(NDI)有5篇研究［2，3，6，7，9］報告了術后2年的NDI，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示明顯異質性(I2=87%)，進行敏感性分析，將1篇文獻［9］排除后，異質性消失(I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析(見圖1)。結果顯示:(MD=－2．74，95%CI:－4．57～－0．91，Z=2．93，P=0．003)，兩組在NDI方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，CDA組優(yōu)于ACDF組。

表2　納入研究的方法學評估

圖1　CDA組和ACDF組的頸部功能障礙指數(shù)比較

2．2．2頸痛VAS有2篇研究［6，9］報告了術后2年的頸痛VAS，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示明顯異質性(I2=64%)，未發(fā)現(xiàn)異質性來源，采用隨機效應模式進行Meta分析(見圖2)。結果顯示:(MD=－2．84，95%CI:－4．85～－0．84，Z=2．78，P=0．005)，兩組在頸痛VAS方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，CDA組優(yōu)于ACDF組。

圖2　CDA組和ACDF組的頸痛VAS比較

2．2．3上肢痛VAS有2篇研究［6，9］報告了術后2年的上肢痛VAS，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示明顯異質性(I2=41%)，未發(fā)現(xiàn)異質性來源，采用隨機效應模式進行Meta分析(見圖3)。結果顯示:(MD=－1．84，95%CI: －3．07～－0．61，Z=2．92，P=0．003)，兩組在上肢痛VAS方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，CDA組優(yōu)于ACDF組。

圖3　CDA組和ACDF組的上肢痛VAS比較

2．2．4SF-36評分有3篇研究［2，3，9］報告了術后2年的SF-36評分，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示無異質性(I2=0)，采用固定效應模式進行Meta分析(見圖4)。結果顯示:(MD=0．98，95%CI:－0．33～－2．29，Z=1．46，P= 0．14)，兩組在SF-36評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

圖4　CDA組和ACDF組的SF-36比較

2．2．5并發(fā)癥有4篇研究［2，3，7，9］報告了并發(fā)癥，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示明顯異質性(I2=29%)，進行敏感性分析，將1篇文獻［6］排除后，異質性消失(I2= 0)，采用固定效應模型進行Meta分析(見圖5)。兩組在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義(OR=0．60，95%CI:0．34～1．04，Z=0．93，P=0．07)。

圖5　CDA組和ACDF組的并發(fā)癥比較

2．2．6再次手術率有4篇研究［4，5，8，9］報告了再次手術率，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示明顯異質性(I2=68%)，通過敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質性來源，采用隨機效應模型進行Meta分析(見圖6)。兩組在再次手術率方面的差異無統(tǒng)計學意義(OR=0．52，95%CI:0．26～1．05，Z=1．83，P =0．07)。

圖6　CDA組和ACDF組的再次手術率比較

3討　　論

頸前路椎間盤摘除和融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)因為能夠明顯緩解疼痛和改善神經(jīng)功能［10，16］，已經(jīng)成為治療退變性頸椎間盤疾病的標準手術方式，但此術式因為融合了致病節(jié)段可能引起了鄰近節(jié)段的加速退變和生物力學的失穩(wěn)［17，18］，最終導致疼痛癥狀和神經(jīng)功能障礙，同時因為骨不連、植骨塌陷造成的翻修率也較高［19］。頸椎間盤置換(cervical disc arthroplasty，CDA)保留了致病節(jié)段的運動功能單位，但同時也存在生物兼容性［20］、假體的移位和塌陷［21］、異位骨化的高發(fā)生率［22］等問題。有研究［2，8，11］認為CDA有更好的癥狀和神經(jīng)功能的改善以及延緩了鄰近節(jié)段的退變，有些研究則認為兩者沒有區(qū)別［12，23］。兩種術式的優(yōu)劣仍存在很大的分歧。故本文對CDA和ACDF治療單節(jié)段退變性頸椎間盤疾病的療效進行比較，借以明確哪種術式更具有優(yōu)勢，結果顯示兩組在SF-36評分(P=0．14)、并發(fā)癥(P=0．07)及再次手術率(P=0．07)方面差異無統(tǒng)計學意義;在NDI評分(P=0．003)、頸部疼痛VAS(P=0．005)及上肢疼痛VAS(P=0．003)上差異有統(tǒng)計學意義。

與CDA相比較，在2年隨訪時行ACDF的患者NDI和VAS評分明顯較低，ACDF在疼痛癥狀和頸部功能障礙方面具有明顯優(yōu)勢，但有研究［4，24］報道了CDA在疼痛癥狀和頸部功能障礙方面有優(yōu)勢。兩組在并發(fā)癥方面沒有統(tǒng)計學意義，CDA和ACDF的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3．93%(22/559) 和6．8%(33/517)，CDA的并發(fā)癥主要是異位骨化、假體的移位和磨損、節(jié)段性后凸、吞咽障礙等，ACDF的并發(fā)癥主要是假關節(jié)的形成、供骨區(qū)的疼痛、吞咽障礙等;有學者［25］對其中的吞咽障礙并發(fā)癥進行了單獨研究，結果顯示ACDF有較高的吞咽障礙并發(fā)癥，可能與前路內固定的使用和軟組織的解剖有關。在理論上，CDA恢復了致病節(jié)段的椎間隙高度、保留了頸椎的運動功能單位及降低了鄰近椎間盤的壓力負荷，防止或延緩了鄰近節(jié)段的退變，那么鄰近節(jié)段和手術節(jié)段的再次手術率應該低于ACDF，但本Meta分析的結果顯示兩者并沒有明顯區(qū)別，可能與隨訪時間較短有關。此外，SF-36評分也沒有明顯差異，說明在患者的日?；顒雍徒】底晕以u價中，兩種術式療效無明顯區(qū)別。

隨機對照試驗被視為評價干預措施效果的最佳證據(jù)來源［26］，所以本Meta僅納入了多中心研究的RCT類文獻;本文也存在某些不足:首先，各個研究在隨機序列的產生、分配隱藏、盲法及失訪的意向性分析等科研設計方面存在相應的缺陷，納入的研究在方法學上均為中等質量，因此可能存在各類偏倚［27］。第二，大多數(shù)納入的研究是由醫(yī)療器械商提供贊助完成的，盡管有嚴格的監(jiān)督，可能是一個偏倚的潛在來源。第三，納入的研究使用了不同的頸椎間盤假體類型，受納入文獻的限制，未進行亞組分析。最后，本文僅對2年隨訪時的中期部分療效進行了評價，未對所有療效和長期隨訪評價，可能得出甚至相反的結論。

綜上所述，在治療單節(jié)段頸椎間盤退變性疾病的2年隨訪療效比較中，CDA在頸部和根性疼痛VAS、NDI方面優(yōu)于ACDF，在并發(fā)癥、再次手術率、SF-36評分方面無明顯區(qū)別，但此結論仍需要大樣本多中心高質量的RCT進一步證實。

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個案

A M eta-analysis of Cervical Disc Arthrop lasty Com pared to Anterior Cervical Discectom y and Fusion for Degenerative Cervical Disc Disease

ShiQingpeng，Zhu Yonglin
(Department of Orthopaedics，1st Affiliateed Hospital，AnhuiMedical Universtiy，Hefai230032，China)

Abstract:Objective To systematically compare the outcomes of cervical disc arthroplastywith anterior cervical discectomy and fusion in the treatmentof single-level degenerative cervical disc disease．Methods The references concerning cervical disc arthroplasty and anterior cervical discectomy and fusion for the singel-level degenerative cervical disc disease were retrieved through PubMed，Cochrane Library，Ovid，SpringerLink，the China Biological Medicine Database，Wafang Database and Weipu Database，aswell as bymanually searching the related journals and literature．The eligible trialswere extracted according to the inclusion and exclusion criteria．The methodological quality of the included trials were evaluated．RevMan5．1 software was used for data analysis．Results Eight randomized controlled trials were included in the final Meta-analysis．The results of Meta-analysis showed that statistically difference between these procedures in the SF-36(MD=0．98，95%CI:－0．33～－2．29，Z=1．46，P=0．14)，complications(OR=0．60，95%CI:0．34～1．04，P=0．07)，reoperation rate(OR=0．52，95%CI:0．26～1．05，Z=1．83，P=0．07)．There were no statistically difference in the neck disability index(MD=－2．74，95%CI:－4．57～－0．91，Z=2．93，P=0．003)，neck VAS(MD=－2．84，95%CI:－4．85～－0．84，Z=2．78，P=0．005) and arm pain VAS(MD=－1．84，95%CI:－3．07～－0．61，Z=2．92，P=0．003)．Conclusion In treatment of single-level degenerative cervical disc disease，cervical disc arthroplasty has better outcomes in the improvementof pain symptom and neck function，but no superiority in complications，reoperation rate and SF-36 scores．

Key words:cervical disc arthroplasty;fusion;meta-analysis

作者簡介:石青鵬(1980－)，男，主治醫(yī)師，濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院骨科，264110。

收稿日期:2016-02-03

文章編號:1008－5572(2016)03－0215－06

中圖分類號:R681．5+5

文獻標識碼:B