局部換藥法治療伴隨內固定的同種異體骨移植排斥反應

董獻成，荊鑫，郭文龍(江蘇省揚州市第一人民醫院骨科，江蘇揚州　225000)

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局部換藥法治療伴隨內固定的同種異體骨移植排斥反應

董獻成，荊鑫，郭文龍
(江蘇省揚州市第一人民醫院骨科，江蘇揚州225000)

摘要:目的探討局部換藥法治療伴隨內固定的同種異體骨移植排斥反應的臨床效果。方法23例伴隨內固定的同種異體骨移植排斥反應病例采取單純換藥的方法治療，在排斥反應早期，予充分引流滲出液。中后期，采取單純局部換藥方法，即首先采用碘伏棉球消毒創面周緣，再以雙氧水、生理鹽水棉球擦拭創面。注意保留創面中心失活組織，不給予刮除和徹底清創，滲出物減少時僅于創口置表淺少量引流條并逐漸去除。結果本組所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～36個月，平均22個月。1例病例拒絕換藥處置，予清創，去除異體骨等措施治療。1例術后半年并發遲發性感染，取除內固定后抗感染治療治愈，其余患者單純換藥創口均成功愈合。換藥時間7～30 d，平均18 d。結論

關鍵詞:內固定;同種異體骨移植;排斥反應;換藥

對于伴隨內固定的同種異體骨移植排異反應，可通過單純局部換藥法治療。

同種異體骨是骨科手術中較為常用的骨植入材料，隨著同種異體骨的廣泛使用，其排異反應在臨床上亦時有出現。2010年2月至2014年7月，我們回顧研究了813例使用同種異體骨伴隨內固定患者，其中23例發生移植排斥反應，發生率2．83%。所有病例均采取單純局部換藥的方法治療，取得了良好的治療效果，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組23例，男18例，女5例;年齡27～65歲。其中脛骨骨折6例，脛骨平臺骨折4例，股骨骨折2例，跟骨骨折7例，鎖骨骨折2例，腰椎植骨融合內固定2例。所有患者均植入同種異體骨條或骨粒，所有患者術后7～21 d創面滲出淡黃色液體，局部無明顯紅腫、疼痛加重癥狀，無吸收熱后再次發燒超過38℃，滲出液細菌培養陰性，血常規無明顯異常，血沉均有升高，C反應蛋白升高17例。

1．2治療方法在排斥反應早期，予充分引流滲出液。中后期，采取單純清潔換藥方法，即首先采用碘伏棉球消毒創面周緣2 cm范圍2次，再以雙氧水、生理鹽水棉球擦拭創面2次。注意保留創面中心失活組織，不給予刮除和徹底清創，創面油紗條或鹽水紗條引流。每天換藥1次。滲出物減少時僅于創口置表淺少量引流條并逐漸去除，有結痂避免去除痂皮至自行痂下愈合，結痂自行脫落。如創面結痂后仍有滲出，則繼續同上法換藥，但僅用紗布覆蓋創面，直至結痂干燥后停止換藥。

2結　　果

本組1例病例拒絕換藥處置，予清創、去除異體骨等措施治療。1例術后半年并發遲發性感染，因骨折基本愈合，取除內固定后抗感染治療治愈。其余患者單純清潔換藥創口均成功愈合，換藥時間7～30 d，平均18 d，所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～36個月，平均22個月。所有病例骨折愈合，除1例并發遲發性感染，余無感染發生。

典型病例為一58歲男性患者，因“高處墜落傷致右下肢腫痛、活動受限3 h”于2013年3月20日入院，入院診斷為右股骨髁間粉碎骨折，右髕骨骨折，右脛骨中上段骨折。入院后第3天行右股骨髁骨折切開復位植骨內固定，右髕骨、脛骨骨折切開復位內固定術，切口12 d順利愈合拆線。出院后3 d出現股骨髁處切口破潰滲出，于當地醫院換藥4 d加重，再次入院，見創口深達股骨，內固定外露。后予患者清潔換藥治療，30 d后創口愈合，治療全程未使用抗生素。患者隨訪骨折愈合，未出現切口遲發性感染(見圖1～4)。

圖1　患者再次入院時內固定外露

圖2　清潔換藥30 d創面完全愈合

3討　　論

3．1同種異體骨免疫排斥反應同種異體組織免疫排斥反應是受體對同種異基因供體組織的免疫攻擊所導致，免疫排斥主要通過T細胞介導的細胞免疫來完成。供體骨細胞攜帶主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)抗原，當與受體的MHC抗原，即人類的白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相配時即出現免疫排斥反應。參與免疫排斥反應根據其功能分為三類:抗原遞呈細胞(antigen presenting cell，APC)，效應T細胞和免疫調節細胞。降低同種異體骨移植排斥反應理論上有對移植骨抗原處理、MHC配型和對受體免疫抑制三種方法。MHC配型在臨床中較難實現;植骨患者經過手術創傷，免疫抑制劑常會抑制患者免疫功能，引起感染等不良后果，臨床中亦不宜使用;目前，深凍、凍干和輻照是最常采用的降低骨免疫原性的措施。Reikeras等［1］認為，深凍骨較自體骨移植并不增加免疫不良后果。Yu等［2］發現液氮低溫貯藏可以降低異體骨免疫原性。陸海波等［3］通過對新西蘭兔對比實驗表明，與深凍、凍干和輻照同種異體骨相比，復合環孢菌素同種異體骨可以更穩定持久地抑制免疫排斥反應并更好地促進新骨生成。

圖3　切開復位植骨內固定術后X線片示植骨骨粒

圖4　術后18個月X線片示骨折完全愈合，無感染

3．2同種異體骨免疫排斥反應與感染鑒別同種異體骨移植排斥反應有時與感染容易混淆，特別是排斥反應早期與低毒力感染鑒別較為困難。在同種異體骨移植排斥反應病例早期常出現血沉增快，局部腫脹癥狀，創口常出現多量淡黃色引流液體，部分患者伴有低燒。只要引流液體長期不止、傷口久不愈合、X線片顯示骨吸收，就應考慮已經發生免疫排斥［4］。對于內固定術后患者來說，如切口滲出液變渾濁，傷口周圍紅腫，皮溫增高，滲出液涂片發現膿球，應考慮為感染［5］。內固定術后患者吸收熱后出現再次發燒，切口疼痛加重，血白細胞計數、血沉和C反應蛋白明顯升高應高度懷疑早期感染可能［6］。侯潤宇等［7］認為血清降鈣素原是術后早期診斷手術切口感染的重要診斷指標，雖然血常規、血沉和C反應蛋白等指標是判斷術后手術切口感染的首選方法，但血清降鈣素原有著更好的敏感性及特異性。

3．3單純局部換藥法的注意事項及優缺點在排斥反應早期，宿主排斥反應啟動，即使再次手術去除異體骨，仍難以立刻阻斷排斥反應的發生。況且，對于植入骨粒的患者，異體骨常難以完全去除，早期最佳處理辦法即是引流滲出液體。早期的植骨排斥反應常難以與低毒力感染相鑒別，但筆者認為，即使同時伴有低毒力感染，持續引流也可減輕感染癥狀，后期可視臨床表現及檢驗檢查結果進一步處理。

在排斥反應的中后期，滲出減少，肉芽組織生長，此時創口浸潤以巨噬細胞為主，切口結痂由其表面滲出液形成，此時注意避免將壞死滲出物完全清除，以免阻斷結痂過程，造成創口不愈合。換藥過程中，避免碘伏酒精等刺激性消毒液擦拭創面，進入創口，使用刺激性較小的雙氧水及生理鹽水，創面周緣碘伏消毒，減少感染的發生。在臨床實踐過程中，許多醫生在換藥過程中常徹底清除創口中壞死及失活組織，創口經久不愈并不鮮見。筆者親身體驗姑息換藥可以明顯縮短換藥病程。

單純局部換藥法避免了再次手術，減少了對患者的再次有創損傷。同時，避免了取除異體骨對原骨折部位的影響，尤其是對于脛骨平臺等骨缺損部位，如去除植骨易造成平臺塌陷及骨折不愈合。且換藥費用較為低廉，大部分患者易于接受。但換藥療程常較長，單純局部換藥法加大了醫務人員的工作量，同時在換藥過程中，如不注意無菌操作，有增加感染發生的風險。但只要樹立無菌操作觀念，嚴格遵守無菌操作操作規程，感染的風險是可控的。

另外，局部換藥法換藥時間相對較長，需要醫務人員的耐心和患者的理解信任與配合。筆者在臨床實踐中也發現，出現植骨排異反應病例常伴有引流不暢，具體原因及機制有待進一步探討。

參考文獻:

［1］Reikeras O，Siqurdsen UW，SheqarfiH．Impactof freezing on immunology and incorporation of bone allograft ［J］．JOrthop Res，2010，28(9):1215-1219．

［2］Yu HB，Shen GF，Wei FC．Effect of cryopreservation on the immunogenicity of osteoblasts［J］．Transplant Proc，2007，39(10):3030-3031．

［3］陸海波，裴國獻，金丹，等．復合環孢菌素同種異體骨的免疫學與組織學評價［J］．中華創傷骨科雜志，2007，9(5):442-447．

［4］孫世荃．同種異體骨移植的免疫排斥［J］．中華骨科雜志，2001，21(5):308-310．

［5］張弩，張春，劉世清．同種異體骨移植后排斥反應的傷口處理:傳統換藥與負壓封閉引流［J］．中國組織工程研究，2014，18(18):2933-2988．

［6］俞興，徐林，畢連涌，等．腰椎后路融合內固定術后早期深部感染的因素分析及治療［J］．中國感染與化療雜志，2013，13(6):433-437．

［7］侯潤宇，張志誠，李放，等．血清降鈣素原在伴有內固定及假體置入的骨科手術后切口感染早期診斷中的意義［J］．檢驗醫學與臨床，2014，11(10):1301-1303．

作者簡介:董獻成(1981－)，男，主治醫師，江蘇省揚州市第一人民醫院骨科，225000。

收稿日期:2015-06-08

文章編號:1008－5572(2016)03－0264－03 1008－5572(2016)03－0266－05

中圖分類號:R687．3+4

文獻標識碼:B