定點醫院和醫保機構的關系

王欣 王開平

摘要：從醫院和醫保經辦機構兩個方面探討二者之間存在的問題，提出合理化建議。通過對醫院和醫保經辦機構現狀進行分析，發現存在溝通協調不到位，政策導向不明晰，信息系統接口需要優化等問題，結合二者利益訴求點，提出醫院運作流程加入客戶關系管理，病歷病案管理規范化，付費模式轉變，以期達到二者之間關系良好的轉歸。

關鍵詞：醫院管理；醫保機構；關系

在市場化為主導的醫療市場中，患者和醫院（即醫療服務的提供者）是一種純粹的市場關系，隨著政府職能的擴張，公眾對政府的預期也越來越高，于是政府辦醫院進行補貼，引入第三方支付的方式悄然興起，這些改變所帶來的是服務的利用者價格敏感性減弱，諸如刺激了醫療需求、導致醫療費用的快速上漲、患者費用意識差、醫患聯合騙保的行為以及醫院利用醫保機構支付方式的漏洞，謀取利益。本文試圖從醫院與醫保機構關系入手，探討論證如何從醫院管理角度出發較好的處理與醫保機構的關系。

1 醫保機構和定點醫院的關系概述

醫院和醫保機構，共同構筑我國醫療市場網絡化格局的基礎，醫院提供服務，醫保機構對患者和醫院進行補貼，提供財力上的支援。二者最終目的是達成維護人民健康的目的，不管什么樣的醫保制度設計，以及醫院運作模式，其根本目的在于此。只有良好的制度，以及科學合理的流程，人文關懷的管理理念才能最終促進二者關系的健康發展，最終推動整個醫療行業的發展。

1.1醫保機構對醫療市場的影響 隨著第三方的出現，以及利益關系的調整，醫保機構對患者及醫院有一定的價格補貼，二者對價格的感知不如先前敏感，由于利益關系等多種混雜因素，患者及醫院費用意識不強。醫患保三方形成非零和博弈的局面形成。

1.1.1醫保機構對醫院發展方向起著引導作用，由于多種付費制度以及醫保機構對醫院成本核算進行審查，督促醫院調整服務方向，特別是在基本醫療衛生服務方面，醫療費用得到一定的補償，緩解了“看病難，看病貴”的局面。

1.1.2醫保機構良性的制度設計，給居民提供了又一道安全防護網，減輕了患者看病就醫時，心理負擔。

1.2醫保機構和定點醫院關系 醫保機構對定點醫院進行補貼，對醫院行為起到一定的約束和控制作用，醫保機構需要醫院支持配合，醫院是醫療市場參與的重要主體，擁有諸多優勢，因此醫保關系的改善最終的落腳點在醫院。

醫院設立目的及宗旨，以及醫院內部的相關職能部門的設立都在一定程度上體現管理者的理念和醫院潛在倫理價值觀。醫院和醫保機構的關系不僅在目標、功能的一致性上有所體現，而且醫院職能和醫保機構的功能上也有所突顯，從大的方面來談是維護公民健康，從具體的職能來看，醫院無論是從預防、保健、康復、公共衛生等這些具體功能上來看體現的是醫院承擔社會責任的使命。

2 定點醫院和醫保機構關系中，二者存在的困境

醫院和醫保機構之所以會存在分歧，在于醫保機構控制費用，設計出一系列的支付制度，而定點醫院作為具有一定公益性質的市場參與主體，有著趨利性的傾向，特別是在醫療市場中占據主導地位的醫院，利用充分的信息資源獲取利益。

經濟發展水平的提升會促進醫療行業的發展，但并不是正相關關系。但就其醫院經營模式存在著諸如醫生薪酬待遇較低、公立醫院性質界定模糊（主要指實際運行方式，特別是在醫院利潤的處理上）、及醫院人才招聘制度上存在通病、及醫院衛生監督及績效評價現實中存在一些由于信息不對稱所帶來的技術性問題，醫療機構既是影響規則的制定者相關主體也是參與者，特別是公立醫院相關利益團體對政策出臺影響較大，所以一些根本性的措施目前衛生政策的制定者也明白知曉衛生政策也只能通過漸進的方式，不能一步到位[1]，因此就帶來了諸如政策定位較為模糊，改革方向不明確等問題。

3 如何解決目前面臨困境

在明白雙方的立場的基礎上，未來改革方向也基本上明確，具體措施及政策出臺卻舉步維艱，其中有現實無法預料的因素[2]。醫院內部經營能夠解決好現階段問題，醫院和醫保機構所引發的矛盾，在一定程度上是可以解決的，在很大程度上，醫院與醫保機構發生沖突是由于醫院內部多方利益角逐的結果，而且醫院在醫療市場中占有絕對的主導地位，解決好醫院問題，醫保機構和醫院關系能夠可持續朝著良性方向發展。

3.1運作流程體現CRM 就醫院這一微觀主體，首先在一些流程設計上也應該樹立醫院的服務宗旨是以患者為中心。同時醫療管理（包括醫療質量管理）是醫院管理的重心，是整個醫院管理模式設計的核心環節，衛生部提出的臨床路徑雖然提法有所不同，但就其深層次含義包括了醫院運作流程。

醫院應該積極引入客戶關系管理（CRM），醫院應該進行①客戶分析；②實施對客戶的承諾；③與客戶交流信息；④取得良好的關系留住客戶；⑤客戶反饋管理。顧客（患者）滿意度的提升，一方面有助于醫患雙方關系的改善，另一方面，因其對顧客有效需求得以滿足，對于醫保付費方成本得到有效控制，促進醫患保三者關系的良性循環。

3.2醫師結構及病例規范操作 我國在醫生等級結構上實行的是三級醫師負責制，是一種參謀式的結構，這明顯和國外的兩級負責制有所區別，在管理層級及管理幅度上的設計的不同，帶來的效力明顯不同，特別是在信息傳遞方面，對臨床快捷治理有影響，責任認定方面存在很大缺陷，朝著扁平化方向發展是未來醫院發展的方向。

因此，責任制的完善，組織結構的再設計，逐步朝向兩級結構發展，這樣的結構不僅使主任醫師擁有決策人事權，而且還能對高級醫生進行考核量化，這樣帶來的是醫生責任感的增強。

3.3技術操作規范技術鑒定及醫療評估 醫院工作兼有知識密集型和勞動密集型的雙重特點，而作為醫院管理的中心環節——醫療服務屬于技術密集型行業，特別是在醫療評估方面，定點醫院有著得天獨厚的優勢，在發生醫患糾紛時，技術資格鑒定方面，醫院占據著主導地位。因此，論證模式的轉變（即從患者舉證到醫院舉證的轉變）是有利于我國醫院處理醫患矛盾關系的重要舉措，特別是在患者相對處于弱勢的前提下，同時外部監督技術團隊機制的建立也是有必要的。

3.4結算體制（付費制度） 國外的醫療結算體制的設計也減少了醫院和患者緊張的關系，部分發達國家患者看病費用由醫保進行賠付，患者和醫保機構進行核算，大大減少了因病情延誤而導致患者生命安全，我國目前很大程度上是預付制，即患者入院需繳納一定的現金，特別是患者在入院初期醫療開銷較大，進入康復期后用藥方面及檢查服務費用會有所下降，因此這個時候，患者應該進入康復醫院，而不應該占據著醫療資源，以至于造成不必要的浪費，特別在我國公費醫療存在的前提下，在體制的規定下，醫療資源存在著嚴重的浪費現象。因此醫療保障在設計方面應該體現公平，逐步取消特權階級的待遇。

運用標準化手段，制定一套詳細完整的醫保及醫院運作流程規范，結合信息技術，建立起醫院和醫保機構的網絡化工程，特別在接口處，更是應該完善醫院與醫保機構的銜接關系。

4 結論

從系統論的觀點來看，制度的變革離不開外部環境的支持，是相關要素整合達成最佳的過程，因此醫保機構和定點醫院在優化整合關系時，注重外部環境的支持，特別是政府政策的支持，同時做好調查民意及政策宣傳等工作，特別是提高參保居民對醫保范圍條例和指導目錄的知曉率。在結合醫院內部關系的調整，發揮醫保機構的監督管理工作，尋求醫患保三方利益的均衡點，結合國外醫院管理及醫保機構工作的相關經驗，努力開創我國醫療保險市場的新格局，達到醫療市場的良性可持續發展。

參考文獻：

[1]董軍，李小華.我國醫院管理應積極導入CRM[J].中國衛生事業管理，2004，20（02）.

[2]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，23（03）.

編輯/羅茗柯