腎梗死的早期診斷和治療研究

孫建濤　毛克敬　楊金輝　郝彤彤

【摘要】 目的：分析急性腎梗死（ARI）的臨床病例特點，探討急性腎梗死的早期診斷和治療方法。方法：回顧性分析2007-2014年本院診斷和治療的17例ARI患者的臨床資料。男12例，女5例，年齡34～69歲，平均（52.3±13.7）歲；左側13例，右側4例。結果：自入院到診斷明確的平均時間為（3.7±3.3）d，17例患者中有心瓣膜病和心房纖顫的13例（76.5%）；動態監測尿常規和血LDH、CT平掃+強化、CTA和經皮腎血管造影檢查為其主要診斷方法。所有患者均接受抗凝治療和/或溶栓治療、對癥治療，15例患者出院時臨床癥狀完全緩解，2例改善。結論：ARI的發生多與心源性疾病有關，臨床表現和實驗室檢查缺乏特異性，早期診斷依賴泌尿科醫生對ARI的認知，增強CT和CTA檢查有助于早期診斷。早期抗凝治療和/或溶栓治療對患者均可獲益。

【關鍵詞】 腎梗死； 診斷； 治療

【Abstract】 Objective： To analyze the clinical characteristics of patients with acute renal infarction and evaluate the early diagnosis and treatment methods of acute renal infarction. Method： The diagnosis and treatment of 17 cases with acute renal infarction from 2007 to 2014 were retrospectively analyzed. There were 12 male and 5 female patients，aged 34-69 years， mean （52.3±13.7） years， 13 left side and 4 right side. Result： The time from admission to diagnosis was （3.7±3.3）d. 13 cases of the 17 patients had artrial fibrillation or valvular heart disease history（76.5%）. The main diagnostic methods included dynamic monitoring of urinalysis and blood LDH， CT scan and enhanced CT scan of kidney， CT angiography and percutaneous renal angiography. All the patients received symptomatic treatment， anticoagnlation and /or thrombolysis treatment， symptoms were completely relieved in 15 patients， partly relieved in 2 patients. Conclusion： Acute renal infarction has been mainly associated with cardiac disease， clinical manifestations and laboratory tests lack specificity. Early diagnosis relys on urologist cognition of ARI， enhanced CT scan and CT angiography of kidney. Patients can benefit from early anticoagnlation and /or thrombolysis treatment.

【Key words】 Acute renal infarction； Treatment； Diagnosis

First-authors address： Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang 471002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.034

急性腎梗死（Acute renal infarction， ARI）是腎動脈或其分支急性栓塞造成腎或局部腎組織缺血性改變，由于發病率低，臨床表現缺乏特異性常延遲診斷或者誤診，造成腎功能受損。本研究回顧性分析17例急性腎梗死患者的臨床病例資料，以提高對該病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-2014年本院診斷和治療的17例ARI患者臨床資料，男12例，女5例，年齡34～69歲，平均（52.3±13.7）歲，左側13例，右側4例。就診時腰背部疼痛9例，腰腹部疼痛

8例，惡心9例，嘔吐6例，發熱5例，腎區叩擊痛

15例。房顫9例，心臟瓣膜病4例，心衰1例，惡性腫瘤1例，無明顯原因2例。從起病到入院診治時間2～18 h，平均6.5 h，7例曾于外院就診，5例在外院誤診為尿路結石，2例誤診為膽囊炎處理后。入院時體溫36.2～38.3 ℃。所有患者均給予動態血常規、尿常規和血乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐（Scr）檢測，并給予雙腎CT平掃和強化掃描檢查，其中9例行CT腎血管造影（CTA）。

1.2 治療方法 17例患者均給予丹參注射液20 mL+5%葡萄糖250 mL靜脈點滴活血，1次/d，低分子肝素6000 U/d，皮下注射抗凝，哌替啶每次75～100 mg肌注，山莨菪堿20 mg+250 mL氯化鈉靜脈點滴，1次/d以鎮痛解痙治療，其中8例同時聯合口服華法林5 mg/d抗凝，并監測INR（國際標準化比值）維持在2.0～3.0。6例急診行經皮股動脈穿刺下腎動脈造影術（DSA），經股動脈置入導絲，找到腎臟梗塞動脈，緩慢注入尿激酶50萬單位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化鈉20 mL，20 000 U/min

速度輸入，術后靜脈繼續予以尿激酶50萬單位+氯化鈉50 mL緩慢滴注溶栓，口服華法林抗凝。2例大面積梗死患者行腎血管內注射復合組織纖溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）100 mg+氯化鈉200 mL溶栓治療，開始1 h靜滴60 mg，第2和第3小時分別靜滴20 mg，在3 h內滴完，同時配合導管抽吸通栓術，反復抽吸通栓，可回抽出暗紅色血塊。

2 結果

17例患者中有心瓣膜病和心房纖顫的13例（76.5%）實驗室檢查，入院時白細胞水平即明顯升高，尿蛋白和血尿發生率較低，乳酸脫氫酶水平輕微升高。24 h后血白細胞（12.32±3.75）×109/L，

9例高于正常，占52.9%。24 h后尿紅細胞陽性率和蛋白定性陽性率明顯升高，分別達52.9%和70.6%。血肌酐69～258 μmol/L，3例升高，占17.6%。24 h后乳酸脫氫酶明顯升高，平均（566±247）IU/L，16例升高，達94.1%。增強CT示腎不均勻強化伴局灶腎梗死，低密度區呈楔形。其中9例腎梗死患者行CTA見到腎動脈栓塞部位。17例患者自入院到診斷明確的平均時間為（3.7±3.3）d。15例患者出院時臨床癥狀完全緩解，2例改善，16例血肌酐正常，1例輕微升高，10例增強CT或CTA提示患側腎動脈及分支通暢，梗死區域血供接近正常，7例較診斷時梗死面積不同程度縮小。4例腎動脈注射尿激酶直接溶栓成功，2例大面積梗死患者腎血管內注射復合組織纖溶酶原激活物溶栓治療+導管抽吸通栓術患者中1例溶栓成功，1例梗死缺血區面積明顯縮小。12例（70.6%）尿蛋白升高，9例（52.9%）血尿。

3 討論

ARI臨床較為少見，栓子脫落造成腎動脈主干或其分支栓塞是腎梗死常見的原因，多見于心房纖顫、附壁血栓形成、心瓣膜病患者。其他少見的原因有腫瘤高凝狀態、腎蒂外傷、腎血管手術等。Gasparini等[1]統計33例腎梗死患者中，55%的患者有心律失常，30%的患者有冠狀動脈疾病或瓣膜性心臟病。Hung等[2]對亞洲人腎梗死的臨床特點進行總結，發現ARI的好發年齡>50歲，男性為主。本組患者平均年齡（52.3±13.7）歲，其中男12例，與Hung等[2]的研究結果一致。對于ARI的好發部位，Gasparini等[1]認為，左側腎梗死的發生率較高，可能與左腎動脈與腹主動脈呈銳角的解剖因素有關。本研究也顯示，左側腎梗死的發生率高于右側。

ARI主要表現為突發持續性的腰腹部、腰背部疼痛，多伴有惡心、嘔吐，部分患者可出現低熱、血尿，與腎結石的表現很相似，尤其是腰痛的特點很難區分，容易被誤診為結石腎絞痛，此外也有初診為其他急腹癥如膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻等而延誤診治[3]。腎梗死臨床癥狀與梗死灶大小有關，梗死灶大時癥狀明顯，而梗死灶小時癥狀輕微，甚至無明顯臨床癥狀。本組17例中有7例發病初期于外院誤診為尿路結石或膽囊炎，誤診率達41%，說明臨床醫師對本病的認識度和重視程度不高。ARI患者若不能得到及時有效的治療，將造成腎功能不可逆損害，因此早期診斷十分重要。結合本組資料和文獻，筆者認為遇到患者伴發心房纖顫、動脈硬化、心臟瓣膜疾病、室壁瘤，以及其他原因包括創傷、腎動脈瘤、高凝狀態、濫用可待因等時突然出現腰背部、腰腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐或低熱，應想到該病可能[4-5]。

在診斷ARI時，實驗室檢查有一定提示意義，但缺乏特異性。早期血常規多會出現白細胞水平增高，可能與應激因素有關。ARI 24 h后LDH升高明顯，具有高度敏感性，但缺乏特異性，其他疾病包括腸系膜缺血、溶血、腹腔內感染、心肌梗死和腫瘤等LDH水平均可升高，因此，需要仔細排除這些疾病[6]。蛋白尿、血尿是其次常見的化驗檢查異常，在本組患者中，70.6%有蛋白尿，52.9%有血尿，與近期的文獻[7]報道相似。理論上，蛋白尿和血尿是由于腎小球損害引起的，ARI導致組織壞死累及到腎小球產生蛋白尿和血尿，然而，因腎結構的損害數小時才發生，因此，最初缺少蛋白尿和血尿并不能排除腎梗死，也需動態監測尿液分析。

超聲雖然臨床應用廣泛，但診斷ARI的敏感率低，現在已不被推薦。CT檢查對早期診斷有重要意義[8]。平掃下梗死區特征性不明顯，但在增強掃描后梗死區域的低密度灶不隨造影劑注入而增強。在本研究中，17例患者均通過CT平掃和強化給予確診腎梗死。腎動脈造影是診斷腎梗死、明確腎血管病變的金指標，尤其是節段性腎梗塞，腎動脈造影是最為靈敏的診斷技術[9]。腎動脈造影同時也可了解腎動脈的側支循環和動脈的粥樣硬化情況及對側腎臟的功能，但腎動脈造影是有創性檢查，本身有引起醫源性梗塞的危險，且費用高，多數患者不愿接受。CT血管造影（CTA），能夠獲得比普通CT更清晰直觀的圖像，可考慮用于早期診斷和術后隨訪，目前有替代腎動脈造影的趨勢，本組9例腎梗死患者行CTA見到腎動脈栓塞部位。

ARI的治療主要包括溶栓、抗凝及介入手術治療。局灶性ARI目前不主張用手術治療，即使是雙側腎梗死也最好用藥物治療。低分子肝素、華法林抗凝，哌替啶、山莨菪堿鎮痛解痙及活血改善微循環藥物是其基本治療措施，對于梗死面積較小的患者中效果良好。血管內注射尿激酶和復合組織纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓是治療腎臟血管主干或腎段動脈早期急性血栓栓塞常用的方法。尿激酶溶栓效果肯定，使用安全簡便，副作用少，價格經濟，因此常作為臨床溶栓治療的首選藥物。但使用尿激酶有嚴格的使用適應證，要求患者沒有嚴重心功能不全和肝腎功能不全，沒有明顯出血傾向和血液病，近期無手術、外傷、血管穿刺史。因此患者在應用尿激素進行靜脈溶栓治療前要行血小板計數、凝血時間等檢查，在治療過程中要嚴格觀察患者臨床表現，檢測血小板計數和凝血時間，使凝血時間維持在1.5～2倍正常值內[10]。王金成[11]報道尿激酶在溶栓治療急性心肌梗死中的再通率高達81.85%，效果顯著。而rt-PA價格較貴，臨床應用較少，但rt-PA對纖維蛋白的親和力很強，其纖溶作用僅針對局部血管腔內的血栓，因而能夠在全身纖溶活性不亢進的情況下溶栓，避免了全身性纖溶物產生的出血及遠處器官附壁栓子脫落等不良反應，可短時間內重復2～3次，rt-PA在腦梗死治療中的安全性和有效性已得到認可[12]。因此在本組2例大面積梗死患者中采用rt-PA進行溶栓。國外也有運用rt-PA進行腎梗死成功溶栓的報道，且術后腎功能恢復正常[13]。本組有6例給予尿激酶溶栓治療，通過腎動脈導管緩慢注入尿激酶50萬單位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化鈉20 mL，20 000 U/min速度輸入，然后配合反復抽吸通栓。術后靜脈繼續予以尿激酶50萬單位+氯化鈉50 mL緩慢滴注溶栓，華法林抗凝，效果良好。2例大面積梗死患者行腎動脈數字減影血管造影+rt-PA 100 mg+氯化鈉200 mL溶栓治療，在3 h內滴完，同時配合導管抽吸通栓術，反復抽吸通栓，可回抽出暗紅色血塊，效果良好，1例溶栓成功，1例梗死缺血區面積明顯縮小。局部溶栓治療已經在大多數患者中證實有效，邱志磊等[14]報道ARI患者3例，均為局灶性梗死.其中2例行DSA+尿激酶溶栓，復查CT梗死灶均明顯消失。

急性腎梗死的預后與治療時限有相當大的關系。一般腎缺血的耐受時間為60～90 min。梗死的急性期，特別是3 h內行溶栓，血管再通，腎功能恢復較好，說明ARI的治療有嚴格的時效性。而在臨床工作中，泌尿外科及急診科醫師對本病認識不夠，診斷時間較長，本組17例患者自入院到診斷明確的平均時間為（3.3±2.3）d，錯過最佳治療時機。本組5例梗塞面積較大的患者，核素腎顯像隨訪提示患腎功能輕度受損。Eun等[15]認為在大多數ARI患者中急性腎損害可自發恢復，但一旦不能恢復，就會造成持久的慢性腎功能損害，因此早期診斷和治療在保護腎功能方面至關重要。

總之，ARI是一個容易被漏診的疾病，它涉及多種非腎源性疾病，其臨床表現和實驗室檢查缺乏特異性。因此，泌尿科醫生應提高對ARI的認知，對那些有血栓栓塞危險因素，臨床上出現不能解釋的持續的、穩定的腰背痛、腰腹痛伴有惡心、嘔吐或發熱者應想到ARI，盡早做增強CT或CTA檢查，以免延誤診治，如果診斷明確，盡早給予抗凝、溶栓治療，可最大限度恢復腎功能，降低腎功能損害。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文編輯：王宇）