腔內心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC定位中的應用

汪華萍　楊利霞　石　嵐　章玉英　邱　娟　黃秀蘭

330029　南昌市　江西省腫瘤醫(yī)院

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腔內心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC定位中的應用

汪華萍楊利霞石嵐章玉英邱娟黃秀蘭

330029南昌市江西省腫瘤醫(yī)院

摘要目的：探討腔內心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC定位中的應用效果。方法：選擇2014年1～12月來我院靜脈置管室置管的患者1891例，將其隨機分為觀察組946例和對照組945例。觀察組在導管送至預置入長度后，使用心電監(jiān)護儀進行定位，對于未出現(xiàn)特征性P波的患者，使用超聲探頭對同側頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進行排查；對照組在導管送至預置入長度后，直接使用超聲探頭對同側頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進行排查，兩組患者均在超聲探查排除異位后，將導管妥善固定。操作結束后協(xié)助患者行X線攝片，比較兩組患者導管尖端到位率、置管所需時間以及出現(xiàn)特征性P波的患者與X線定位結果的吻合率。結果：觀察組患者導管尖端到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，置管所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組出現(xiàn)陽性特征的患者與X線定位結果的吻合率100%。結論：應用腔內心電圖聯(lián)合超聲探查定位方法可以有效地減少異位，是一種高效、可靠的PICC尖端定位方法，值得臨床推廣應用。

關鍵詞腔內心電圖；超聲探查；PICC定位；臨床應用

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.056

PICC置管是經(jīng)外周靜脈置入，導管尖端到達中心靜脈的一項置管技術，主要應用于中長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物以及間歇性輸注化療藥物的患者。完成PICC置管后，必須確定導管尖端是否位于上腔或下腔靜脈才能安全使用[1]。我國衛(wèi)生行業(yè)標準操作規(guī)范是通過X線確定導管尖端位置[2]，但X線定位方法尚存在一些弊端，近年來國內外有靜療專家通過心電圖P波的變化，判斷中心靜脈導管尖端的位置，可以在置管的同時將PICC導管尖端放置在最佳位置。我院2014年以來也開展了此項技術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年1～12月在我院靜脈置管室進行PICC置管的患者1913例，根據(jù)排除標準排除22例，納入研究1891例，其中男1127例，女764例。年齡4～82歲。疾病類型主要包括白血病、淋巴瘤、肺癌、食管癌、腸癌、乳腺癌、鼻咽癌等惡性腫瘤患者。將患者隨機分為觀察組946例和對照組945例，兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標準為具有以下任意一項者[3]：(1)安裝心臟起搏器患者。當心臟節(jié)律由人工心臟起搏器的沖動觸發(fā)，心電圖顯示為起搏P波。(2)有房顫、多源性房性心動過速患者。房顫或房撲時，心電圖正常P波可能會被f波替代，多源性房性心動過速是一種快速、不規(guī)則的房性心動過速，伴有多種不同的P波形態(tài)。(3)心腔增大患者。例如右心房增大時，心電圖可能出現(xiàn)P波高尖；左心房增大時，P波增寬或呈雙峰型。(4)其他P波異常者。P波異常者使用心電圖定位的方法難以確定體表心電圖P波標準。

1.3方法兩組患者均由已獲得超聲引導下PICC置管資質且通過腔內心電圖知識培訓的護士完成，觀察組操作步驟為1～7；對照組步驟僅限2，6，7。(1)患者平臥于置管床上，先將心電導聯(lián)連接好，留取Ⅱ導聯(lián)的基準心電圖，在心電圖上確定患者是竇性心律，且可以看到P波。將右上導聯(lián)按扣取下接心電連接器，放在容易拿到的地方。(2)用超聲探頭評估患者的血管，測量導管預置入長度，消毒，穿無菌罩衣，建立最大化的無菌區(qū)域，準備所需物品，預沖導管，穿刺，裁管(導絲退進導管內0.5cm)，送管。(3)待PICC導管送到最后5 cm時，將導管內導絲尾端放入兩頭開口的無菌套袋內，并與心電連接器聯(lián)接，注意保護無菌區(qū)域。(4)此時體表心電圖即轉換成了腔內電圖，一邊觀察心電圖P波的改變，一邊繼續(xù)送入導管至預測長度。當P波逐漸增高時，說明導管尖端已進入了上腔靜脈段；當導管接近右心房與上腔靜脈的交界處時，P波呈現(xiàn)最高振幅，接近甚至高于QRS波群；繼續(xù)輕柔緩慢送入導管，高峰P波回落；呈雙向P波或負向P波是說明導管進入右心房，此時將導管回退至最高P波時刻度，再在此基礎上退出導管2.5 cm，即為導管尖端最佳位置[4]。若導管已經(jīng)送至預測長度，但P波振幅仍沒有明顯改變，則可能導管發(fā)生異位，此時應調整導管，同時觀察心電圖P波的改變，直至出現(xiàn)高尖P波。(5)經(jīng)多次調整始終未出現(xiàn)特征性高尖P波的患者，導管送入預置入長度后使用超聲探頭對同側頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進行排除。(6)對照組在導管送至預置入長度后，不需進行心電定位，直接使用超聲探頭對同側頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進行排查。(7)兩組患者均在排除頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈沒有導管異位后，將導管妥善固定，協(xié)助患者行X線攝片。

1.4評定標準

1.4.1心電圖判斷標準因為P波正常振幅是0.05～0.20 mV/0.25 mV(胸導聯(lián)/肢導聯(lián))，因此將P波振幅>0.25 mV(II導聯(lián))的患者定為陽性；P波無變化及P波振幅<0.25 mV的患者定為陰性[5]。

1.4.2超聲探查判斷標準導管置入后暫不轍出導管內導絲，由經(jīng)過基礎超聲及影像培訓的護士使用超聲探頭橫向和縱向探查同側頸內靜脈、頸外靜脈內有無導管；腋靜脈或鎖骨下靜脈有無導管反折。因引導靜脈穿刺的超聲探頭屬淺表探頭，很難探及胸腔內的頭臂靜脈及上腔靜脈，因此頭臂靜脈及上腔靜脈不作探查要求。

1.4.3X線判斷標準[6]由放射科醫(yī)師根據(jù)胸部X線攝片判斷，若導管尖端位于圓肌下緣與第1肋外側緣之間則可判定在腋靜脈內；若導管尖端位于第1肋外側緣與胸鎖關節(jié)之間可判定在鎖骨下靜脈內；若導管向上行走進入頸外或頸內靜脈可判斷為頸靜脈異位；導管尖端位于胸鎖關節(jié)與右側支氣管角之間則可判斷在頭臂靜脈內；若導管直行于脊柱右側，導管尖端位于右側支氣管角與心影右側緣可判斷在上腔靜脈內。導管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈以及頸靜脈內時均判斷為導管異位，位于上腔靜脈內以及上腔靜脈與右心房交界處時可判斷為導管到位。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較方差不齊采用t′檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者PICC導管尖端到位情況比較(表1)

表1　兩組患者PICC導管尖端到位情況比較(例)

2.2兩組患者PICC置管所需時間比較(表2)

表2　兩組患者PICC置管所需時間比較

2.3出現(xiàn)特征性P波與X線檢查的吻合率觀察組946例患者出現(xiàn)特征性P波899例，未出現(xiàn)特征性P波47例，出現(xiàn)特征性P波899例患者X線檢查均顯示到位，47位未出現(xiàn)特征性P波的患者有31例X線檢查顯示到位，16例異位。

3討論

PICC導管尖端定位常用方法有X線定位法、數(shù)字減影血管造影定位法、食管超聲心動圖定位法等[7]，其中X線定位是目前PICC導管尖端定位的金標準。我國2013年11月頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準-靜脈輸液治療護理規(guī)范也明確指出，完成PICC置管后應通過X線確定導管尖端位置。但是，通過X線攝片定位操作起來比較繁瑣，患者置管結束后到放射科要進行登記、排隊、脫衣、拍片，一旦發(fā)現(xiàn)導管異位后，需再次返回置管室進行導管調整，需要重新消毒，建立無菌區(qū)，調整后再次到放射科攝片，小部分患者頑固性異位，可能需要反復幾次調整，這不僅增加了患者的心理壓力，還會增加血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，同時也增加了置管室的工作量及物力的消耗，最關鍵的問題是導管內的引導導絲一旦轍出，導管失去支撐，調整導管時易導致送管困難，甚至置管失敗。

腔內心電圖是將記錄電極放在心腔或脈管腔內某一部位后記錄到的心臟電活動,稱為腔內心電圖。腔內心電圖引導中心靜脈導管尖端定位方法的臨床應用，開始于20世紀80年代晚期的德國。X線和超聲監(jiān)測相比易學，花費最少。 歐洲營養(yǎng)學會2009版的《 臨床應用指南》中指出，中心靜脈導管的尖端定位可選擇X線或心電定位。我國近年來也有不少專家進行了這方面的研究。姚輝[8]、鄧志妤等[9]研究表明，當導管頭端接近上腔靜脈與右心房交界處時P波會逐漸增高，比體表心電圖P波振幅高出4～6倍，此時說明導管尖端已進入正確的靜脈部位；PICC導管進入右心房后，高峰P波回落；至右心房中部時，可出現(xiàn)負向P波。

超聲探查是指在超聲引導下PICC送管結束時，使用超導探頭探查頸部靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈異位情況，如果出現(xiàn)導管異位或打折，需要退出異位導管長度，改變體位，重新送管。

筆者在以上理論的指導下，自制了一種簡易心電導聯(lián)聯(lián)接器，把PICC導管尾端導絲與心電監(jiān)護儀的導聯(lián)相聯(lián)接，以導絲作為探測電極，引導出腔內電圖，觀察心電圖P波的變化，來判斷PICC導管尖端的位置。本組資料數(shù)據(jù)顯示，有95%的患者(包括經(jīng)調整的患者)能夠出現(xiàn)特征性P波，對5%未出現(xiàn)特征性P波的患者使用超聲探頭對同側頸內靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進行排查。使用這種腔內心電圖聯(lián)合超聲探查的方法，可以使PICC導管到位率達到98.31%，PICC置管時間每例減少到(24.67±2.38)min，與對照組或往年資料比較明顯縮短。

本研究觀察組899例出現(xiàn)特征性P波的患者X線均顯示導管到位，即出現(xiàn)特征性P波的患者與X線顯示完全吻合，由此建議出現(xiàn)特征性P波的患者可以考慮免去X線定位程序，對于未出現(xiàn)特征性P波的47例患者應進一步行X線定位。心電定位取代X線定位不但具有簡便、快速、準確率高、實時調整、減少放射性污染等優(yōu)點，還可以為每一位患者節(jié)省費用，心電定位每例20元，X線定位每例費用74.89元，即每例為患者節(jié)省費用54.89元。

此研究的不足之處是21.78%的患者需要經(jīng)一至數(shù)次的調整，才能出現(xiàn)特征性P波，原因可能與患者平臥位置管有關，因為平臥位時導管尖端易漂浮在血管內，導致導管尖端不能接近竇房結。解決這一問題的辦法有時僅需推注少量生理鹽水，或者退出3～5 cm導管后，一邊推注生理鹽水一邊將導管重新送入；另外半坐臥位可以使導管隨重力作用下垂，也能較好的解決這一問題。

參考文獻

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[9]鄧志妤，陳敏，黃明毅，等.靜脈內心電圖引導PICC尖端定位的效果分析[J].海南醫(yī)學，2012，14(6)：116.

(本文編輯崔蘭英)

Intracavitary electrocardiogram and ultrasonography in PICC positioning application

WANG Hua-ping,YANG Li-xia,SHI Lan,et al(Cancer Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330029)

AbstractObjective:To investigate intracavitary electrocardiography combined effect of ultrasonography in the positioning of the PICC. Methods: The 1891 cases of patients in our department with intravenous catheter tube from January to December 2014 were randomly divided into two groups， 946 cases in the observation and 945 cases in the control group. Observation group in the catheter to send to the preset into the length, ECG monitor position, for patients without characteristic p wave using ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein; Control group in the catheter to send to the preset into the length, directly used the ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein, two groups of patients were in ultrasonography excluded the ectopic, the catheter was properly fixed. After the end of the operation to assist patients with X-ray, two groups were compared the rate of catheter tip position, catheter and the emergence of the patient and the time required for the X-ray positioning results consistent rate characteristic P waves. Results: Patients place the tip of the catheter rate in the observation group was higherthan the control group,the difference was statistically significant (P<0.05), catheter time was shorter than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), observation group had positive characteristics of the patients with the X-ray localization results consistent rate of 100%. Conclusion: Ultrasound intracavitary electrocardiography combined positioning method can effectively reduce ectopic, it is an efficient, reliable PICC tip location methods, worthy of clinical application.

Key wordsIntracavitary electrocardiogram;Ultrasonography;PICCpositioning;Clinicalapplication

(收稿日期：2015-03-20)

通信作者:黃秀蘭

汪華萍:女，本科，副主任護師，護士長

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