頸內動脈重度狹窄或閉塞患者側支循環代償對認知功能的影響

李文臣　徐子奇

[摘要]目的 探討頸內動脈重度狹窄或閉塞患者側支循環代償對認知功能的影響。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內動脈重度狹窄或者閉塞的發生缺血性腦血管疾病的患者68例的臨床資料進行回顧性分析。采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側支循環代償情況，根據患者MRA檢查或者CTA檢查結果交通支開放情況分為前交通開放組、前交通未開放組，后交通支開放組及后交通支為開放組。根據患者DSA檢查結果初級側支開放組、次級側支開放組和未開放組。分析前交通支開放、后交通支開放、初級側支開放及次級側支開放對患者認知功能的影響。 結果 前交通支開放患者MoCA評分顯著高于未開放患者（P<0.01）；前交通開放患者在視空、執行能力、注意與計算、抽象方面對患者認知功能的影響較大，差異有高度統計學意義（P<0.01）。后交通動脈開放與未開放患者MMSE、MoCA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。初級側支開放與次級側支開放與未開放患者MMSE、MoCA評分比較無顯著差異（P>0.05），認知功能各維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 頸內動脈閉塞或者重度狹窄的前循環動脈開放能夠改善患者的認知功能。

[關鍵詞] 頸內動脈；狹窄；閉塞；側支循環代償；認知功能

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）16-0017-04

[Abstract] Objective To explore the effects of compensatory collateral circulation on cognitive function in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid. Methods Clinical data of 68 patients with ischemic cerebrovascular diseases induced by severe stenosis or occlusion of internal carotid who were treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and retrospectively analyzed. DSA， MRA examinations or CTA examination were applied to test the compensatory condition of collateral circulation in the patients. According to the opening of communicating artery from the results of MRA or CTA examination， the patients were divided into the opening of anterior communicating artery group， non-opening of anterior communicating artery group， opening of posterior communicating artery group， and non-opening of posterior communicating artery group. According to the DSA examination results， the patients were divided into the primary collateral opening group， secondary collateral opening group and non-opening group. The effects of opening of anterior communicating artery， opening of posterior communicating artery， primary collateral opening and secondary collateral opening on patients' cognitive function were analyzed. Results MoCA score in the opening of anterior communicating artery group was significantly higher than that in the non-opening group（P<0.01）； the effects of the opening of anterior communicating artery on patients' cognitive functions were more significant in terms of visual-space， executive capacity， attention and calculation， and abstraction， and the differences were statistically significant（P<0.01）. MMSE and MoCA scores compared between the opening of posterior communicating artery group and non-opening group were not significantly different （P>0.05）. MMSE and MoCA scores compared between the primary collateral opening group and the secondary collateral opening group and the non-opening group were not significantly different（P>0.05）. The scores of each dimension of cognitive function were not significantly different （P>0.05）. Conclusion Opening of anterior circulatory artery in the occlusion or severe stenosis of internal carotid is able to improve patients' cognitive function.

[Key words] Internal carotid； Stenosis； Occlusion； Compensatory collateral circulation； Cognitive function

缺血性腦血管病是主要的腦血管疾病，具有較高的致殘率及致死率，而顱內動脈狹窄或者閉塞是發生腦血管病的主要因素。我國患者的血管病以頸內血管狹窄為主，尤其是頸內動脈末端，動脈粥樣硬化是主要的病因基礎。顱內動脈發生狹窄或者閉塞時，可能出現良好的側支循環，從而不出現或者僅出現小的梗死灶[1-3]。因此測定組織血流量灌注是評估側支循環效果的唯一方法。我們采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側支循環代償情況，并分析不同的側支循環對患者認知功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內動脈重度狹窄或者閉塞的發生缺血性腦血管疾病患者68例的臨床資料進行回顧性分析。其中男46例，女22例，年齡45～81歲，平均（61.3±6.8）歲。納入標準：診斷明確，頸內動脈狹窄或者閉塞診斷明確；急性缺血性卒中入院治療；患者對檢查知情同意；臨床資料完整；Hachinsk≥7分。排除標準：有意識障礙，聽力障礙，失語，精神分裂癥，神經病史；其他原因導致的癡呆患者；房顫患者；其他系統功能衰竭；另一側頸內動脈狹窄超過50%；不愿意配合檢查及治療；煙霧病、血管炎等其他導致的頸內動脈閉塞或者嚴重狹窄；臨床資料不完整。根據患者MRA檢查或者CTA檢查結果交通支開放情況分為前交通開放組（33例），前交通未開放組（35例），后交通支開放組（32例）及后交通支未開放組（36例）。根據患者DSA檢查結果初級側支開放組（44例）、次級側支開放組（19例）和無開放組（5例）。前交通開放組33例，男22例，女11例，平均（61.7±6.4）歲，前交通未開放組35例，男24例，女11例，平均年齡（60.8±6.7）歲，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。后交通支開放組32例，其中男22例，女10例，平均年齡（61.8±7.1）歲；后交通支未開放組36例，其中男24例，女12例，平均耐力（60.5±6.9）歲，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。初級側支開放組44例，其中男30例，女14例，平均年齡（60.7±7.8）歲；次級側支開放組19例，其中男13例，女6例，平均年齡（60.9±6.1）歲；無側支開放組5例，其中男3例，女2例，平均年齡（61.4±6.9）歲；三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查 采用Seldiniger技術進行股動脈穿刺，置入動脈鞘，注入造影劑，無異常后，送入導管導絲，導管前端至主動脈弓開口，左、右鎖骨下動脈開口，左、右頸總動脈開口，注入造影劑，造影主動脈弓及全腦血管。

1.2.2 MRA檢查或者CTA檢查 MRA檢查采用西門子MRI設備檢查，觀察患者各顱內外血管，包括頸外動脈、頸內動脈、頸總動脈、前交通動脈、大腦前動脈及中動脈、后交通動脈、椎動脈、基底動脈。西門子64排螺旋CT機檢查進行CTA檢查。常規全顱掃描，注射高濃度對比劑，觀察顱內外血管同MRA檢查。

1.3評估認知水平

采用蒙特利爾認知量表評估量表（MoCA）[4]及MMSE量表[5]對患者的認知水平進行評估。MoCA用于篩查簡易精神狀態評價量表（MMSE）在正常范圍內的有輕度認知缺陷的患者，包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力等維度，總分30分，≥26分為異常。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等方面，最高分30分，27～30分為正常，<27分為認知功能障礙。所有評估均由評估醫生與患者單獨進行，環境安靜。

1.4統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 DSA檢查、MRA檢查或者CTA檢查檢查交通支開放情況

MRA檢查或者CTA檢查結果：68例患者，其中33例患者前交通動脈支開放，占48.5%；24例雙側后交通動脈開放，占35.3%；7例單側后交通動脈開放，占10.3%；1例雙側胚胎大腦后動脈開放。根據患者交通支開放情況分為前交通動脈支開放組33例，后交通動脈支開放組32例，其中5例無動脈開放。DSA檢查結果：68例患者中，63例側支循環開放，其中44例初級側支循環開放，19例次級側支循環開放。

2.2前交通支開放對認知功能的影響

見表1、2。前交通支開放與未開放患者MMSE評分沒有差異（P>0.05），前交通支開放患者MoSA評分顯著高于未開放患者（P<0.01）；進一步分析，前交通開放患者在視空、執行能力、注意與計算、抽象方面對患者認知功能的影響較大，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3后交通動脈開放對患者MMSE、MoCA的影響

見表3、4。后交通動脈開放與未開放患者MMSE、MoCA評分比較無顯著差異（P>0.05），認知功能各維度得分也沒有顯著差異（P>0.05）。

2.4初級側支開放與次級側支開放對患者MMSE及MoCA的影響

見表5、6。初級側支開放與次級側支開放與未開放患者MMSE、MoCA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），認知功能各維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

頸內動脈狹窄甚至閉塞是導致缺血性腦血管疾病的常見原因，頸內動脈狹窄程度每增加10%，缺血性腦卒中的風險就增加26%。Willis環是初級側支循環，大血管組成，其在頸內動脈狹窄及閉塞事件中是重要的代償通路[4]。頸內動脈狹窄或者閉塞的情況下，前交通動脈開放預示患者血流動力學保留良好，而前交通動脈無開放或者僅有后交通動脈開放者提示患者血流動力學受損[5]。

認知功能障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，而部分患者可能并沒有表現出明顯的認知功能障礙，但是MoCA檢查患者已經出現認知功能或者部分認知功能障礙，包括知覺、感覺、記憶、注意等，影響患者的意識內容[8，9]。嚴重的患者出現語言、記憶、視空間功能受損，認知異常，認知能力下降患者還會有情感異常、行為異常，影響患者的工作、生活、社交等[10]。血管性原因是導致認知功能障礙的主要原因之一。腦組織功能受到腦血流量的影響，患者甚至可能還沒有出現認知功能障礙的時候，就已經有了局灶性的血流灌注下降。頸動脈狹窄加重患者的認知功能損害，與相關區域神經細胞因血流量下降而變性死亡有關。

頸動脈閉塞甚至狹窄導致缺血性腦血管病，主要變現為低灌注及低代謝，側支循環是否建立、代謝變化、檢查距離發病時間相關。缺血區或者梗死灶累積認知功能區時，患者會出現認知功能下降。側支循環的建立有利于改善患者的血液灌注，緩解缺血情況，減輕缺血缺氧對細胞的損傷，改善認知能力功能下降[11-13]。研究顯示，單一側支循環開放對認知水平的改善效果較兩支甚至兩支以上者要好[14.15]。我們研究顯示前交通動脈開放的患者，視空間、執行力、注意力、計算、抽象等方面得分高于無前動脈開放的患者。前交通動脈開放患者患側額葉血流量增加，能夠改善認知功能，尤其是視空間及執行能力，該功能主要由額葉負責[16-18]。而后交通動脈開放患者對患者的MMSE、MoCA評分并沒有顯著的改善作用。DSA檢測結果顯示，當初級側支循環代償不良，次級側支循環才會開放。但是既往的研究顯示次級側支循環并未能有效減少腦梗死發生率，但是患者額葉、頂葉、顳葉、丘腦區血流量卻較無側支循環開放者高[19，20]。本次研究中，初級側支循環開放及次級側支循環開放患者認知功能與無側支循環開放的患者比較差異無統計學意義，說明雖然次級側支循環開放患者增加了患者額葉的血循環，但是未達到改善認知功能的水平。

綜上所述，頸內動脈閉塞或者重度狹窄的患者前循環動脈開放能夠改善患者的認知功能。

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（收稿日期：2016-03-11）