NB09方案治療4期神經母細胞瘤患兒效果分析

鐘本富，趙強，閆杰，王景福，李璋琳，曹嫣娜，李杰，李忠元，王會娟

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NB09方案治療4期神經母細胞瘤患兒效果分析

鐘本富，趙強△，閆杰，王景福，李璋琳，曹嫣娜，李杰，李忠元，王會娟

摘要：目的探討4期神經母細胞瘤（NB）患兒的綜合治療效果及預后。方法回顧性分析95例4期NB患兒，根據患兒接受的治療方案，比較NB09方案及非NB09方案的療效差別，并分析影響4期患兒預后的相關因素。全組患兒中位年齡48個月（4～136個月），中位隨訪時間21個月（4～179個月），NB09方案治療患兒40例，非NB09方案治療55例。結果NB09組患兒3年總生存率（OS）及無疾病進展生存率（PFS）情況均明顯好于非NB09組（χ2分別為6.916和10.025，P＜0.05）。對全組患兒預后行單因素分析，治療方案、病理類型、骨髓受累>20%、NMYC擴增、手術范圍、是否維甲酸誘導、乳酸脫氫酶（LDH）>1 000 U/L及短期療效達非常好的部分緩解（VGPR）為影響全組患兒預后的因素。多因素分析顯示，影響整組患兒預后的獨立因素為骨髓受累>20%（P＜0.05）。結論接受了NB09方案治療的4期患兒預后較其他患兒好，骨髓受累>20%的4期患兒預后差，需加強治療強度。

關鍵詞：神經母細胞瘤；治療；預后；兒童；NB09方案

△通訊作者E-mail: qiangzhao169@aliyun.com

神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）是一種兒童常見的實體腫瘤，以晚期預后差為其特點，國內報道晚期NB患兒5年生存率不足50%[1-4]。由于醫療水平及經驗的差異，國內各單位4期NB患兒的治療效果與美國、歐洲等發達國家存在較大差距。為規范國內NB診療以及探究適合國情的治療方案，中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會（CCCG）于2009年討論通過了國內相對統一的神經母細胞瘤診療方案——NB09方案。本研究通過評估NB09方案在4期NB患兒治療中的療效，探討其與相關預后因素的關系，為NB的研究及臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料分析1995年4月—2014年4月天津醫科大學腫瘤醫院兒童腫瘤科收治的4期NB患兒病例資料。入選標準：（1）4期NB診斷明確。（2）非初治的病例，僅在外院行穿刺活檢或切檢。（3）若屬難治病例，在我院接受了4個療程以上化療治療。（4）隨訪記錄完整可靠。排除標準：（1）治療反應良好但家屬中途放棄的病例。（2）在外院接受化療在4個療程以上。（3）失訪。符合上述條件的患兒共95例。本研究治療前均取得每位患兒監護人的知情同意，并獲得天津醫科大學腫瘤醫院倫理委員會的批準。95例中男59例，女36例，中位年齡48個月（4～136個月）。骨髓轉移80例（84.2%），骨轉移54例（56.8%），遠處淋巴結轉移34例（35.8%），球后轉移5例（5.3%），腎臟2例（2.1%），肝臟3例（3.1%），合并骨、骨髓轉移41例（43.2%）。原發情況：頸部5例（5.3%），后縱隔9例（9.5%），腹部（腹膜后28例，腎上腺50例）共78例（82.1%），盆腔3例（3.1%）。胸腹聯合2例（2.1%）。共有28例患兒行N-MYC基因檢測，其中擴增5例。

1.2診斷、分期及分組具備以下兩者之一即可確診：（1）腫瘤組織（穿刺活檢或切檢）光鏡下獲得肯定的病理學診斷。（2）骨髓抽吸涂片和活檢發現特征性神經母細胞，并且伴有血清或尿中兒茶酚胺或其代謝產物升高。腫瘤分期參照國際神經母細胞瘤（INSS）分期系統[5]。本組患兒均存在遠處轉移，符合INSS 4期診斷。根據是否采用NB09方案治療，將患兒分為NB09組（40例）及非NB09組（55例）。

1.3治療入院后評估患兒全身及局部腫物情況，具有一期全切可能的，選擇一期手術以獲取病理學證據，術后繼續給予輔助化療。評估手術風險較大的患兒，給予術前輔助化療，每2個療程評估手術，術后繼續給予輔助化療，總療程數不超過12個（早期不超過18個），術后化療過程中評估具有自體骨髓干細胞移植（ABMT）指征的患兒，經家屬同意后選擇ABMT支持下的大劑量化療。治療后評估仍有腫瘤殘留的、具有二次手術可能的患兒，行二次手術。結束化療后，根據患兒個體手術情況給予適當劑量的瘤床放療。放療或化療結束后，全順維甲酸120～160 mg/m2，每個月給藥14 d，共6個月。患兒在不同時間段接受的3個治療方案見表1。

1.4療效評估及隨訪治療過程中每2～4個療程、治療結束后3年內每3～6個月行影像學復查。根據國際NB治療反應標準（INRC）[7]進行療效判定。完全緩解（CR）：所有原發灶和轉移灶消失，兒茶酚胺及代謝產物恢復到正常水平。非常好的部分緩解（VGPR）：原發灶體積減少90%～99%，所有可測量轉移灶消失，兒茶酚胺及代謝產物恢復到正常，但99Tc掃描骨骼病灶可以是陽性。部分緩解（PR）：所有原發灶和可測量轉移灶體積減少超過50%，骨骼陽性病灶的數目下降超過50%，不超過一處的骨髓陽性部位可以接受。混合性反應（MR）：沒有新病灶，任何一個或多個可測量的病灶體積下降超過50%，同時存在其他任何一個或多個病灶體積下降小于50%，任何存在的病灶體積增加小于25%。無反應（NR）：沒有新病灶，任何存在的病灶體積下降小于50%或增加小于25%。疾病進展（PD）：出現新病灶，已存在可測量的病灶體積增加超過25%，骨髓由陰性轉陽性。采用門診、書信或電話隨訪。結束治療后未滿3年，但與醫生失去聯系大于6個月為失訪。疾病進展定義為腫瘤原發灶進展、骨髓進展或新病灶出現。統計終點為疾病進展、復發、死亡或隨訪終點。末次隨訪時間為2015年4月。

1.5統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件分析所有數據。計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。Ka?plan-Meier法分析患兒生存率，單因素分析采用Log-rank χ2檢驗，多因素分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1生存分析全組中位隨訪時間21個月（4～179個月）。全組3年總生存率（OS）為33.6%（32/ 95），無疾病進展生存率（PFS）為30.5%（29/95）。NB09組患兒3年OS為56.3%，PFS為51.5%，均明顯高于非NB09組的21.8%和18.2%，差異有統計學意義（χ2分別為6.916和10.025，P＜0.05），見圖1、2。全組患兒經治療后達到VGPR+CR共59例（排除存活、但隨訪期未滿24個月的病例），其中37例（62.7%）復發，復發部位以骨髓、原發灶、骨髓聯合原發灶、骨髓聯合顱內復發多見，復發時間為VGPR后2個月～2年多見，僅1例為結束治療5年后復發。NB09組復發率明顯低于非NB09組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab. 1 The different treatment protocols on stage 4 neuroblastomas表1　不同時間段4期NB患兒接受治療情況

2.2預后分析不同治療方案、病理類型、骨髓受累是否>20%(骨髓涂片鏡下觀察超過20%瘤細胞浸潤)、N-MYC擴增情況、手術范圍、是否維甲酸誘導、是否乳酸脫氫酶（LDH）>1 000 U/L（正常值參考范圍：0～248 U/L）及是否達到VGPR以上的患者，PFS差異有統計學意義，見表3。分類變量具體賦值為：（1）非NB09組=0，NB09組=1；（2）NB=0，節細胞神經母細胞瘤（GNB）=1，不明確=2。（3）骨髓受累≤20%=0，>20%=1。（4）N-MYC擴增=0，不擴增=1，不明確=2。（5）手術全切=0，大部分切除=1，其他=2。（6）維甲酸誘導=0，非維甲酸誘導=1。（7）LDH≤1 000 U/L=0，LDH>1 000 U/L=1。（8）近期療效達VGPR=0，近期療效未達VGPR=1。多因素分析顯示：僅骨髓受累>20%為4期NB患兒預后的獨立影響因素，見表4。

Fig.1 The overall survival curves of two groups圖1　2組總生存曲線比較

Fig. 2 The progress-free survival curves of two groups 圖2　2組無疾病進展生存曲線比較

Tab.2 The recurrence and re-treatment of the two groups表2　2組患兒復發及再治療情況　例（%）

Tab. 3 Comparison of PFS in three years betweendifferent factors表3　不同因素NB患兒3年PFS比較　例（%）

3　討論

NB雖是兒童的第三大惡性腫瘤，其發病率卻很低，成立多中心協作組為大樣本基礎研究、臨床經驗積累、臨床試驗的進行及臨床數據的統計分析等提供了很好的平臺。2004年成立的國際神經母細胞瘤危險度協作組（INRG）[8]是目前世界上最大的NB協作組織，為NB患兒提供了最有效的診療意見，但限于醫療資源及水平的差異，國內各中心均不能完全參照其意見進行診療，因此，2009年CCCG討論通過了國內相對統一的NB09方案，并在志愿加入的中心（如上海兒童醫學中心、天津醫科大學腫瘤醫院及南京兒童醫院等）實施。從本研究中可發現，接受NB09方案治療的患兒，不論是3年OS或3年PFS均明顯高于非NB09方案組患兒，肯定了NB09方案對4期NB患兒的積極療效。另外，從2組患兒的復發情況亦可看出，NB09組患兒復發率明顯降低，提示這可能與部分耐藥性腫瘤細胞對新方案的重新敏感及新方案對骨髓轉移更加敏感有關。結合復發患兒大部分發生于治療后2年內的特點可以推測，接受NB09方案治療的患兒將會較非NB09組獲得一個明顯好的5年生存結果。但值得注意的是，雖然2組患兒短期治療效果均較好，但患兒2年內復發比例均較高，分別為80.0%（非NB09組）、44.8%（NB09組），即獲得VGPR以上的NB09組患兒2年內仍有近半數的患兒復發，提示NB09方案只能提高部分患兒的預后，即單純地通過增加化療強度并不能進一步有效地提高4期NB患兒的預后，需要引入更加特異性、敏感性的治療手段如免疫治療[9-10]、131I-MIGB放療[11]等。

Tab. 4 The multivariate analysis of prognostic factors for 95 children with stage 4 neuroblasomas表4　95例4期NB患兒多因素回歸模型預后分析

本研究分析影響4期患兒的預后因素，發現年齡是否小于1.5歲并不影響患兒預后，與張安安等[1]報道不一致，考慮與本組小于1.5歲的患兒比例不高（14/95）有關。另外，腹部原發及N-MYC擴增并不是整組患兒預后的獨立影響因素，可能與腹部原發患兒在本組患兒中占的比例較高及檢測N-MYC患兒的例數太少有關。在本研究中，5例N-MYC擴增患兒均在治療過程中因疾病進展或復發而死亡，而N-MYC不擴增的23例患兒3年PFS為73.9%，明顯高于整組患兒的3年PFS，說明N-MYC仍是重要的預后影響指標。Log-rank檢驗結果顯示骨髓受累>20%（骨髓涂片）為影響整組患兒預后的危險因素。提醒醫生：針對這類患兒給予更強、更特異的治療如ABMT支持下的清髓化療、免疫治療等可能有助于改善患兒預后。

在治療上，發現放療并沒改善4期患兒的預后，而維甲酸誘導治療在4期患兒的預后分析中為影響4期患兒的因素，提示：（1）減少不適當的瘤床放療，避免放療給患兒帶來的不良反應。（2）對4期患兒結束放化療后都應常規應用維甲酸誘導分化治療。但是，原發灶手術切除范圍與4期患兒預后的關系一直不明確[12-14]。本研究發現，手術切除是4期NB患兒的重要治療手段，為4期患兒的預后影響因素，但肉眼全切與大部分切除患兒的3年PFS差異無統計學意義，與李鵬飛等[2]研究結果一致。因此，在避免嚴重手術并發癥和減少術后恢復時間的原則下，對4期患兒行原發灶的盡可能大范圍切除對患兒的預后是有益的，但應避免行激進全切手術。另外，NB09方案借鑒國外經驗，將干細胞移植支持下的清髓化療納入綜合治療中，本研究提示ABMT治療并未明顯提高4期患兒的預后，與國內報道[1-2, 15]一致，但本結果為單中心研究結果，接受ABMT治療的患兒例數較少，其臨床實際療效仍需進一步觀察。

參考文獻

[1] Zhang AA, Pan C, Ye QD, et al. Long-term follow-ups of compre?hensive therapies for stage 4 neuroblastoma[J].Natl Med J China, 2014,94(20):1547-1552. [張安安，潘慈，葉啟東，等. 4期神經母細胞瘤綜合治療的遠期隨訪觀察[J].中華醫學雜志, 2014, 94 (20):1547-1552]. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.20.008.

[2] Li PF, Liu JC, Zhen ZJ, et al. Effect of excision extension of primary tumors on local control and survival of stage IV neuroblastoma[J].Chin J Clin Oncol,2014, 41(24):1568-1572. [李鵬飛，劉均澄，甄子俊，等. 4期神經母細胞瘤手術切除范圍對預后的影響[J].中國腫瘤臨床, 2014, 41(24): 1568-1572]. doi:10.3969/j.issn.1000-8179.20141222.

[3] Li ZY, Zhao Q, Wang JF, et al. Clinical and Prognostic Analysis of 100 Patients with Neuroblastoma[J]. Chin J Clin Oncol, 2011, 38(3): 155-158. [李忠元，趙強，王景福，等. 100例神經母細胞瘤臨床預后分析[J].中國腫瘤臨床, 2011, 38(3): 155-158]. doi:10.3969/j. issn.1000-8179.2011.03.009.

[4] Yang HY, Wang YN, Gao J, et al. Clinical analysis of neuroblasto?ma in children[J].Chin J Pediatr Surg, 2014, 35(2):100-103.[楊合英，王艷娜，高建，等.小兒神經母細胞瘤的臨床分析[J].中華小兒外科雜志, 2014, 35(2):100-103]. doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2014.02.006.

[5] Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. Revisions of the interna?tional criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment[J]. J Clin Oncol, 1993, 11(8): 1466-1477.

[6] Wei CJ, Zhao Q, Yan J, et al. Short term curative effect of NB09 pro?tocol on high-risk and ultra-high-risk neuroblastoma[J]. Tianjin Med J, 2015, 43(2): 189-192. [魏嬋娟，趙強，閆杰，等. NB09方案治療高危和極高危神經母細胞瘤近期療效觀察[J].天津醫藥, 2015, 43(2): 189-192]. doi:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.020.

[7] Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. Revisions of the interna?tional criteria for neuroblastoma diagnosis, staging and response to treatment[J]. Prog Clin Biol Res, 1994, 385:363-369.

[8] Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. The International Neuro?blastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(2): 289-297. doi: 10.1200/ JCO.2008.16.6785.

[9] Cheung NK, Cheung IY, Kushner BH, et al. Murine anti- GD2 monoclonal antibody 3F8 combined with granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and 13-cis-retinoic acid in high-risk pa?tients with stage 4 neuroblastoma in first remission[J]. J Clin Oncol, 2012,30(26):3264-3270.doi: 10.1200/JCO.2011.41.3807.

[10] Parsons K, Bernhardt B, Strickland B. Targeted immunotherapy for high- risk neuroblastoma-- the role of monoclonal antibodies[J]. Ann Pharmacother, 2013, 47(2): 210-218. doi: 10.1345/aph.1R353.

[11] Hamidieh AA, Beiki D, Paragomi P, et al. The potential role of pre?transplant MIBG diagnostic scintigraphy in targeted administration of 131I-MIBG accompanied by ASCT for high-risk and relapsed neuroblastoma: a pilot study[J]. Pediatr Transplant, 2014, 18(5): 510-517. doi: 10.1111/petr.12271.

[12] Kuroda T, Saeki M, Honna T, et al. Clinical significance of inten?sive surgery with intraoperative radiation for advanced neuroblasto?ma: does it really make sense[J]? J Pediatr Surg, 2003, 38(12): 1735-1738. doi:10.1016/j.jpedsurg.2003.08.043.

[13] Adkins ES, Sawin R, Gerbing RB, et al. Efficacy of complete resec? tion for high-risk neuroblastoma: a Children′s Cancer Group study [J]. J Pediatr Surg, 2004, 39(6): 931- 936. doi:10.1016/j.jped?surg.2004.02.041.

[14] Zwaveling S, Tytgat GA, van der Zee DC, et al. Is complete surgical resection of stage 4 neuroblastoma a prerequisite for optimal survival or may >95% tumour resection suffice[J]? Pediatr Surg Int, 2012, 28 (10):953-959. doi:10.1007/s00383-012-3109-3.

[15] Tang SQ, Huang DS, Wang JW, et al. Long-term effect of high dose chemotherapy combined with stem cell transplantation on stageⅣneuroblastoma in children[J]. Chin J Contemp Pediatr, 2006, 8(2):93-96. [唐鎖勤，黃東生，王建文，等.大劑量化療造血干細胞移植治療Ⅳ期神經母細胞瘤的長期療效研究[J].中國當代兒科雜志, 2006, 8(2):93-96]. doi:10.3969/j.issn.1008-8830.2006.02.003.

（2015-06-08收稿2015-10-13修回）

（本文編輯魏杰）

作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院兒童腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（郵編300060）

Analysis of curative effect of the NB09 protocol based on 95 children with stage 4 neuroblastomas

ZHONG Benfu, ZHAO Qiang△, YAN Jie, WANG Jingfu, LI Zhanglin, CAO Yanna, LI Jie, LI Zhongyuan, WANG Huijuan
Department of Pediatric Oncology, Tianjin Medical University Cancer Hospital, National Clinical Research Center for Cancer,
Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin 300060, China
△Corresponding Author E-mail: qiangzhao169@aliyun.com

Abstract:Objective To assess the outcomes of stage 4 neuroblastomas (NB), and analyze the associated prognostic factors. Methods Ninety-five children with stage 4 NB were retrospectively analyzed. The curative effects and related fac?tors affecting prognosis were compared between NB09 protocol group (n=40) and non-NB09 group (n=55). The median age of 95 children was 48 months (4-136 months), and the median follow-up time was 21 months (4-179 months). Results The total survival rate and progression free survival rate were significantly better in NB09 group than those of non-NB09 group (χ2=6.916 and 0.025，P＜0.05). The univariate analysis showed that treatment plan, pathologival type, bone marrow involve?ment>20%, N-MYC amplification, surgical extent＜90%, non-therapy of cis-retinoic acid, LDH>1 000 U/L and very good partial remission (VGPR) were the influencing factors for the prognosis in children (P＜0.05). Multivariate regression analy?sis showed that bone marrow involvement>20% was the bad independent prognostic factors for stage 4 patients. Conclu?sionChildren with stage 4 NB treated according to the NB09 protocol have a better prognosis. Children of stage 4 neuro?blastomas with bone marrow involvement >20% have a bad prognosis to current treatment.

Key words:neuroblastoma; therapy; prognosis; child; NB09 protocol

中圖分類號：R739.4

文獻標志碼：A

DOI:10.11958/59060

基金項目：天津市應用基礎研究計劃項目（10JCYBJC11600）

作者簡介：鐘本富(1990)，男，碩士在讀，主要從事兒童實體腫瘤綜合治療方面研究