不同時機給予替羅非班對急性心肌梗死患者介入術后冠脈血流以及并發癥的影響

賈興澤，林　榮，趙婷麗，高　靜，李成田，李　倩

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院，河北 邢臺 054000)

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臨床研究

不同時機給予替羅非班對急性心肌梗死患者介入術后冠脈血流以及并發癥的影響

賈興澤，林榮，趙婷麗，高靜，李成田，李倩

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院，河北 邢臺 054000)

[摘要]目的探究并分析不同時機給予替羅非班對急性心肌梗死患者介入術(PCI)后冠脈血流以及并發癥的影響。方法選取90例需行PCI手術的ST段抬高急性心肌梗死患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組。對照組在PCI術中給予替羅非班，觀察組PCI術前給予替羅非班。觀察并記錄TIMI血流、校正TIMI幀數計數(CTFC)、90 min ST段回落百分比、術后心血管事件發生率以及并發癥發生率。結果觀察組CTFC、90 min內ST回落較對照組改善更明顯(P<0.05)。2組術前TIMI血流分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。經秩和檢驗，2組術后TIMI血流0～1級、2級、3級人數比較差異有統計學意義(P均<0.05)。2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。觀察組反復缺血性心絞痛發生率明顯低于對照組(P<0.05)。2組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組再灌注心律失常發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論術前使用替羅非班能有效降低PCI后血流灌注狀態，并減少術后并發癥的發生，值得臨床廣泛推廣。

[關鍵詞]不同時機；替羅非班；急性心肌梗死；冠脈血流

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺氧缺血所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及使用硝酸酯類藥物多不能完全緩解[1-2]。臨床檢查可發現患者血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。隨著人們生活水平的不斷提高，本病發病率有逐漸上升趨勢。國外有報道指出，美國每年約有150萬人發生心肌梗死，其中中老年人占50%以上。國內研究表明，我國近年來心肌梗死發生率也呈明顯上升趨勢，新發患者可達40萬以上，患者總數約為200萬[3]。冠心病不但嚴重影響患者生活，而且也是患者致殘致死的重要原因。目前，ST抬高性急性心肌梗死最有效的治療方式就是經皮冠脈介入治療(PCI)，然而介入治療本身可存在一定的危險性，如冠狀動脈夾層、冠脈痙攣、心肌再灌注損傷、內皮損傷導致術后血栓形成、術后各部位的出血等。此外，介入治療后無復流、慢血流等情況也時有發生，且易對患者造成二次損傷[4-5]。總體來說，對于存在介入治療指征的患者來說，介入治療仍然利大于弊。因此，若能減少PCI治療過程中的損傷，加快血流恢復，必定能使心梗患者的治療有所進展。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者等。也有學者將其用于冠脈缺血綜合征患者進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防冠脈痙攣等突然閉塞,并取得了良好的效果[6-7]。目前，關于替羅非班應用于PCI術后改善預后的報道較少。為此，本院對90例心肌梗死患者進行研究，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2015年6月收治的90例需行PCI手術的ST段抬高急性心肌梗死患者，入選標準:符合急診PCI適應證的急性心肌梗死患者；同意接受直接PCI治療和自費應用替羅非班者；年齡<75歲。排除標準：本身有嚴重呼吸或者循環系統疾病(如原發性或肺源性心力衰竭)者；物質濫用或依賴者；對本研究所用藥物過敏者；伴有呼吸系統的急性感染或者含有其他系統的嚴重感染者；各種原因引起的凝血功能障礙者；2個月內服用過抗凝藥物者；近期有大手術者；因各種原因無法完成本研究者。以上患者均于確診為急性ST段抬高性心肌梗死。按照隨機數字表法將其分為2組：對照組50例，其中男29例，女20例；年齡43～74(58.6±8.6)歲；心絞痛病程1～5(3.5±2.4)年；單支冠脈病變22例，雙支冠脈病變16例，三支病變者12例。觀察組40例，其中男27例，女13例；年齡44～75(58.9±8.4)歲；病程1～6(3.6±2.7)年；單支冠脈病變20例，雙支冠脈病變11例，三支病變者9例。2組性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者術前服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。觀察組入院后(冠脈造影前4～6 h)給予替羅非班(h10041165遠大醫藥有限公司生產)10 μg/kg，隨后用微量注射泵持續靜脈輸注36 h，速度控制在0.15 μg/(kg·min)左右。對照組術中(導絲進入冠脈后)給予替羅非班，用法用量與觀察組相同。介入手術后2組繼續使用低分子肝素進行抗凝治療，連用5 d。在以上用藥的基礎上，可以根據病情應用β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素受體拮抗劑或者血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及他汀類等藥物。

1.3觀察指標以及評價標準觀察術后冠狀動脈造影結果(包括術前及術后的TIMI血流、校正的TIMI計幀數(CTFC)、90 min內ST回落百分率)、心血管事件發生率(包括心臟性猝死、反復缺血性心絞痛、非致命性心肌梗死)以及應術后并發癥(包括再灌注心律失常、牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點血腫)。

2結果

2.12組CTFC、90 min內ST回落比較對照組CTFC、90 min內ST回落較對照組改善明顯(P均<0.05)。見表1。

表1　2組CTFC、90 min內ST回落比較

2.22組手術前后冠脈血流比較對照組術前TIMI血流0～1級、2級、3級人數與觀察組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。對照組術后TIMI血流0～1級、2級、3級人數與觀察組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術前后冠脈血流比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組心血管事件比較2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發生情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組反復缺血性心絞痛發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組心血管事件比較　例(%)

2.42組術后并發癥比較對照組牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點血腫、出血總發生率與對照組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組再灌注心律失常發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組術后并發癥比較　例(%)

3討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常被稱為“冠心病”。根據1987—1993年我國多省市35～64歲人群調查(中國MONICA)發現，我國部分地區冠心病發病率已經達到108.7/10萬，而發病率最低的安徽省為3.3/10萬，其發病率地方差異較大。隨著生活水平的不斷提高，冠心病發病率也呈上升趨勢。有報道指出，2009年中國城市居民冠心病發病率約為94.96/10萬，甚至超過了部分發達國家[8-10]。冠心病對人體健康危害巨大，其中心肌梗死是患者致殘致死的主要原因，若不進行及時治療，可并發血栓、心臟破裂、心力衰竭和心源性休克等并發癥。對于急性心梗，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最行之有效的治療方法，可以通過心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。因此，有PCI治療指征(急性大面積心梗、冠狀動脈主干阻塞75%以上)，在患者身體條件允許的條件下，提倡盡早進行PCI治療。而有學者提出，介入治療作為一種創傷性治療，其本身可能造成血管內皮的損傷、微血栓形成以及心肌損傷，進而影響PCI治療效果，甚至加重患者病情[11]。此外，大量臨床數據表明，介入治療的同時，由于血管內各種活性物質的相互作用，術后可能出現部分血管血流緩慢甚至血管未擴張的情況，而血流動力學的有效恢復是PCI手術的關鍵，血流若不能及時恢復可能會加重心肌梗死的程度以及范圍。有學者指出，術中慢血流的發生可使患者術后病死率增加10倍[12]。因此，有效改善血液抗凝能力以及及時溶解PCI術中形成的微血栓對于手術效果有至關重要的作用。阿司匹林是臨床使用最廣泛的血小板抑制藥物，其主要通過抑制血小板的前列腺素環氧酶進而防止血栓烷A2的生成而起作用，故常被用于預防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗死以及介入治療等大手術。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合及抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復合物的活化，從而抑制血小板聚集，也可抑制非ADP引起的血小板聚集。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，與前兩者不同的是，替羅非班能阻斷血小板激活和聚集的最后共同通路，而且對各種刺激因素誘發的血小板聚集有廣泛而強大的抑制作用。因此，在阿司匹林和氯吡格雷基礎上應用替羅非班能加強藥物的抗凝作用，提高PCI患者血液抗凝固性，從而改善患者血液灌注。目前，替羅非班的應用有2種方式，即術前應用和術后應用，國外有學者指出，雖然2種方式均能有效提高PCI治療效果，減少術后不良反應發生率，但術前應用較術后應用能更有效的提高血液流動能力，改善灌注[13]。目前，替羅非班的應用時機尚無定論，而國內關于此類研究尚少，故本院對90例心肌梗死患者進行研究，并取得了一定的成果。

TIMI血流分級最初是被用于描述急性心肌梗死冠脈內溶栓后冠脈血流的情況，但該指標主要由觀察者主觀判斷，重現性較差，影響了其在臨床的進一步開展。CTFC即校正的TIMI幀數，作為一個簡單而且更加客觀指標，可以對冠脈血流進行連續性監測，逐漸受到重視。而ST回落是心肌梗死溶栓治療有效的判斷指標之一，被廣泛應用于臨床。本研究結果顯示，觀察組CTFC、90 min內ST回落較對照組明顯改善，2組術后TIMI血流0～1級、2級、3級人數差異明顯。提示2組患者梗死血管灌注程度較治療前均有明顯改善，且觀察組血管灌注程度明顯優于對照組，可能與替羅非班抑制血小板聚集以及抑制血管收縮從而改善血流灌注量有關，與Kim等[14]研究結果一致。2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發生情況無明顯差異，觀察組患者反復缺血性心絞痛發生率明顯低于對照組。雖然2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發生率無明顯影響，但是反復發作的心絞痛顯著嚴重影響患者生活質量，并且有可能引發更嚴重的心血管病變。反復缺血性心絞痛可能與術中血液高凝狀態形成微血栓有關，提示術前使用替羅非班較術后使用更能有效發揮其抗血小板聚集作用，減少微血栓形成，與Bice等[15]研究結果一致。2組牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點血腫、出血總發生率無明顯差異(P>0.05)。觀察組再灌注心律失常發生率明顯低于對照組，表明2種用藥方式并未對血液凝固狀態產生明顯影響，而術前用藥能更有效減少再灌注心律失常的發生率，可能與術前用藥后血液高凝狀態有所變化以及血管舒張，使灌注有所緩沖有關。

綜上所述，術前使用替羅非班能有效降低PCI后血流灌注狀態，并減少術后并發癥的發生，值得臨床廣泛推廣。

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Effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI

JIA Xingze, LIN Rong，ZHAO Tingli, GAO Jing, LI Chengtian, LI Qian

(Jizhong Energy Xingtai Mig General Hospital, Xingtai 054000, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to explore and analyze the effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI. Methods 90 patients with acute myocardial infarction with up-ST segment undergoing PCI were randomly divided into observation group and control group. The control group was given Tirofiban during PCI, and the observation group was given Tirofiban before operation. TIMI blood flow, CTFC, 90 min ST segment decrease percentage and occurrence rates of cardiac events and complications were observed and recorded in both groups. Results The improvements of CTFC, 90min ST segment decrease percentage in observation group were more significant than that in control group (P<0.05). There was no significant difference in TIMI blood flow degree before operation between the two groups (P>0.05), but after operation the differences in the numbers of TIMI blood flow 0-1, 2, 3 degree were significant (P<0.05). There was no significant difference in occurrence rate of sudden cardiac death, non-death acute myocardial infarction and total occurrence rate of complications between the two groups (P>0.05). The occurrence rate of repeated ischemic angina pectoris and ischemia-reperfusion arrhythmia in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05). Conclusion Tirofiban used before treatment can effectively improve blood reperfusion after PCI, and reduce post-operative complications, which is worthy of popularization and application.

Key words:different time; Tirofiban; acute myocardial infarction; coronary flow

[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1402-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.011