負(fù)荷量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療患者心肌灌注、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響

黃興紅　楊永曜

(貴州省人民醫(yī)院，貴州　貴陽　550002)

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負(fù)荷量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療患者心肌灌注、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響

黃興紅楊永曜

(貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002)

〔摘要〕目的探討負(fù)荷量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征(ACS)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療患者心肌灌注、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響。方法收集120例行PCI術(shù)的ACS患者，隨機(jī)分為研究組和對照組各60例，對照組給予常規(guī)治療及阿托伐他汀20 mg/d口服，研究組在此基礎(chǔ)上術(shù)前8 h給予80 mg負(fù)荷量阿托伐他汀，比較兩組患者術(shù)后心血管事件發(fā)生情況、校正心肌梗死溶栓治療(TIMI)幀數(shù)(CTFC)、術(shù)前、術(shù)后三羥甲基丙烷(TMP)心肌灌注分級，術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1 w的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1水平。結(jié)果研究組心血管事件發(fā)生率8.33%，低于對照組的23.33%(P<0.05)；研究組CTFC計數(shù)高于對照組(P<0.05)，術(shù)后TMP分級評分低于對照組(P<0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后1 w兩組患者h(yuǎn)s-CRP、NO水平均高于術(shù)前，術(shù)后1 w兩組患者ET-1水平均低于術(shù)前，研究組術(shù)后1 d及術(shù)后1 w hs-CRP及ET-1水平低于對照組，NO水平高于對照組(P<0.05)。結(jié)論負(fù)荷量阿托伐他汀可以減少ACS患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)水平，改善血管內(nèi)皮功能及心肌再灌注。

〔關(guān)鍵詞〕阿托伐他汀；急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；心肌灌注

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，患者繼發(fā)形成完全或不完全閉塞性血栓的一種臨床綜合征〔1〕。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)可快速有效開通患者梗死相關(guān)動脈，從而使心肌供血得到迅速恢復(fù)，減少急性冠狀動脈事件的發(fā)生，是ACS治療的有效方法。但是，PCI本身會給ACS患者帶來血管損傷，血管損傷的發(fā)生過程可能和炎癥反應(yīng)或者存在血管內(nèi)皮功能受損有關(guān)〔2〕。另外，部分患者PCI術(shù)后心肌灌注恢復(fù)緩慢，從而引起不良心血管事件的發(fā)生〔3〕。阿托伐他汀是臨床上常用的治療心腦血管疾病藥物，具有降脂、抗炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用〔4〕。本研究旨在探討PCI術(shù)前8 h給予80 mg負(fù)荷量阿托伐他汀對ACS患者心肌灌注、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響。

1對象與方法

1.1研究對象收集120例我院2012年6月至2015年6月行PCI術(shù)的ACS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②在我院進(jìn)行PCI治療；③患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病；②合并感染；③嚴(yán)重肝腎功能異常；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重心功能不全；⑥近期手術(shù)史。120例患者隨機(jī)分為研究組和對照組各60例，其中研究組男34例，女26例，平均年齡(60.21±3.92)歲，急性心肌梗死42例，不穩(wěn)定心絞痛18例；對照組男33例，女27例，平均年齡(61.09±4.01)歲，急性心肌梗死40例，不穩(wěn)定心絞痛20例。兩組患者性別、年齡及疾病類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿配合治療并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行冠脈造影及PCI術(shù)治療。術(shù)前均常規(guī)給予低分子肝素(0.4 ml)、阿司匹林(300 mg)、波立維(300 mg)、立普妥(10 mg)，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)給予低分子肝素、阿司匹林、波立維、立普妥等藥物進(jìn)行治療。對照組患者在上述治療基礎(chǔ)上術(shù)后1個月給予阿托伐他汀(美國輝瑞公司，批號J20120047，商品名立普妥)20 mg/d口服，1次/d；研究組患者除對照組的治療措施外，另外在術(shù)前8 h接受80 mg負(fù)荷量阿托伐他汀口服給藥。

1.3評價指標(biāo)①心血管事件：記錄住院期間及電話隨訪出院后1個月患者的心血管事件發(fā)生次數(shù)，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、心絞痛。②心肌灌注情況：記錄患者術(shù)后校正的心肌梗死溶栓治療(TIMI)幀數(shù)(CTFC)，即將實測幀數(shù)×30/15轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)TIMI幀數(shù)(GE DLX數(shù)字減影血管造影系統(tǒng))。記錄術(shù)前、術(shù)后三羥甲基丙烷(TMP)心肌灌注分級，TMP分級：TMP2～3級，心電圖ST段變化(sumSTR)≥30%，表示心肌灌注良好；TMP 0～1級，sumSTR<30%，表示心肌灌注不良(GE DLX數(shù)字減影血管造影系統(tǒng))。③炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能：PCI術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1 w取外周靜脈血檢測患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，評價炎癥反應(yīng)情況；檢測一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1水平評價血管內(nèi)皮功能情況。hs-CRP水平采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(ARCH ITECT c8000，美國雅培公司)，正常值<5 mg/L。NO水平采用硝酸還原酶比色法檢測(北京東亞免疫技術(shù)研究所)，ET-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(美國ADL公司)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料比較采用c2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較研究組心血管事件發(fā)生率8.33%(5/60，再發(fā)心肌梗死、靶血管重建各1例，心絞痛3例)，低于對照組的23.33%(14/60，再發(fā)心肌梗死2例，靶血管重建4例，心絞痛8例)(c2=5.065，P=0.024)。

2.2兩組患者心肌灌注情況比較研究組患者CTFC計數(shù)〔(34.57±3.62)幀〕高于對照組〔(28.92±3.14)幀〕(P<0.05)。兩組患者術(shù)前TMP分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，研究組患者術(shù)后TMP分級評分低于對照組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者TMP分級評分均低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能比較兩組患者術(shù)前hs-CRP、NO及ET-1水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后1 w兩組患者h(yuǎn)s-CRP、NO水平均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1 w兩組患者ET-1水平均低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后1 d及術(shù)后1 w，研究組hs-CRP及ET-1水平低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者心肌灌注情況比較〔n(%)，n=60〕

TMP分級研究組對照組c值P值術(shù)前 0～1級41(68.33)39(65.00)0.1500.699 2～3級19(31.67)21(35.00)術(shù)后 0～1級11(18.33)29(48.33)10.8370.001 2～3級49(81.67)31(51.67)

表2兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(x±s，n=60)

指標(biāo)研究組對照組t值P值hs-CRP(mg/L)術(shù)前13.25±3.1913.29±3.240.0680.946術(shù)后1d20.34±6.121)25.43±6.331)4.4780.000術(shù)后1w16.78±5.791)21.98±5.641)4.9830.000NO(μmol/L)術(shù)前44.07±7.9144.24±7.460.1210.904術(shù)后1d53.88±9.611)49.10±9.871)2.6880.008術(shù)后1w77.48±12.371)68.12±11.941)4.2170.000ET-1(mg/L)術(shù)前102.49±9.76101.74±9.450.4280.670術(shù)后1d107.46±9.441)114.01±9.981)3.6930.003術(shù)后1w67.34±6.111)82.12±6.651)12.6770.000

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3討論

PCI治療可以快速有效地開通ACS患者梗死相關(guān)動脈，從而起到有效治療ACS的目的。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，有部分ACS患者行PCI術(shù)后心肌組織水平的血流未得到恢復(fù)，即雖然冠狀動脈再通，但心肌組織再灌注并未實現(xiàn)。這可能是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分及內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板發(fā)生黏附凝集導(dǎo)致微血管受損，因此即使冠狀動脈主干再通，但是微血管受損，造成心肌再灌注不完全或者無再灌注，即無復(fù)流現(xiàn)象〔6〕。因此，ACS患者冠狀動脈復(fù)通后的心肌微循環(huán)再灌注受到越來越多的重視。阿托伐他汀具有降脂、抗炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用〔7〕。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前單次高負(fù)荷量(80 mg，24 h內(nèi))阿托伐他汀可以改善ACS患者術(shù)后24 h白細(xì)胞介素(IL)-6、hs-CRP等炎癥指標(biāo)，抑制體外單核細(xì)胞和內(nèi)皮中單核細(xì)胞中趨化蛋白的表達(dá)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能〔8〕。

CTFC及TMP分級是評價心肌灌注的客觀指標(biāo)，本研究提示負(fù)荷量阿托伐他汀可以改善患者心肌灌注，這和前人的研究結(jié)果〔9〕相似。心肌灌注不足甚至出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象是心血管事件發(fā)生的主要原因〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前使用負(fù)荷量阿托伐他汀可以有效改善患者心肌灌注，使患者不良心血管事件發(fā)生減少，這和之前的研究結(jié)果〔9〕一致。hs-CRP是評價炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后，hs-CRP水平會在短期內(nèi)急劇升高。此外，hs-CRP會促進(jìn)組織因子的生產(chǎn)，導(dǎo)致凝血及血栓的形成，并激活補(bǔ)體引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致心肌灌注不良〔11〕。負(fù)荷量阿托伐他汀可以降低hs-CRP水平，從而起到改善患者心肌灌注的作用。NO及ET-1是反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，NO是一種重要的內(nèi)源性血管舒張因子，ET-1是一種強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)。PCI術(shù)前使用負(fù)荷量阿托伐他汀可抑制類異戊二烯類化合物的生成，調(diào)節(jié)內(nèi)皮型NO合酶的形成，使NO含量升高并抑制NO滅活，改善患者心肌灌注〔12〕。PCI術(shù)前使用負(fù)荷量阿托伐他汀可以降低ET-1水平，從而起到改善患者心肌灌注的作用〔13〕。

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〔2015-12-19修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R54

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1851-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.028

第一作者：黃興紅(1976-)，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究。