腦卒中病人再入院率及相關因素研究進展

苗曉慧，趙俐紅，涂雙燕，耿　丹，楊　蓉

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腦卒中病人再入院率及相關因素研究進展

苗曉慧，趙俐紅，涂雙燕，耿丹，楊蓉

Research progress on readmission rate of stroke patients and its related factors

Miao Xiaohui,Zhao Lihong,Tu Shuangyan,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：介紹了再入院的相關概念、國內外腦卒中病人再入院現狀，從病人因素、醫院因素、照顧者因素及社會因素4個方面綜述了腦卒中病人再入院的危險因素。

關鍵詞：腦卒中；再入院率；危險因素

腦卒中(stroke)是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能綜合征或稱急性腦血管事件[1]。自20世紀后期，腦卒中已成為中國第二位致死性疾病，其流行是造成中國疾病負擔和醫療費用持續上升的主要原因[2]。腦卒中病人易患肺部感染、心力衰竭、心血管事件、骨折等疾病，導致病人再入院率增高。卒中后再入院不僅降低了病人生活質量，增加了照顧者負擔，也消耗了醫療衛生資源。國內外已有相關研究顯示，腦卒中再入院率在各疾病中居于前位，且為醫療衛生資源和照顧者造成了沉重負擔[3-5]。本研究從再入院的相關概念、腦卒中再入院國內外現狀和相關危險因素研究現狀等方面進行了綜述，以期為今后研究提供借鑒。現報道如下。

1再入院的相關概念

現代醫學字典中再入院的概念為“病人在出院后短期內被再次收入住院”，但這一概念并未對再入院時間做出明確規定，在實際研究中缺乏測量意義。在實際研究中，再入院定義尚不統一，包括3 d、7 d、1個月、2個月、100 d或12個月等。2002年一項歐洲和美國的比較研究[6]，曾把再入院定義為：①初次住院后7 d內或8 d～30 d內的再住院；②因急診、急救、擇期原因的再住院；③在國內/州內任何醫院的再住院；④再住院的診斷或手術與初次住院有關。2008年澳大利亞一項研究中表示通常采用28 d再入院的定義[7]，并強調排除特定的“計劃再入院”，例如血液透析病人，另外對精神病病人、婦產科、兒科病人的再入院應進行單獨分析。國內學者胡德奎等[8]在2002年一項再入院研究中將再入院定義為“出入院間隔≤3 d”。2013年國內一項腦卒中再入院的研究中則將再入院時間規定為從卒中出院后隨訪至再入院，而不考慮因何種原因再入院[9]。為進一步分析再入院性質，研究者將入院分為“非計劃再入院”和“計劃再入院”。其中，前者包括“經急診入院”，指確診24 h內入院情況。后者包括“非急診入院”“其他非緊急情況入院”“產科和新生兒情況”和“常規當日計劃手術入院”4類。由于各類疾病再入院的特殊性和影響因素的復雜性，雖然概念在不斷完善中，但再入院的時間目前尚未做出統一規定，這也造成了醫院之間或國家、地區之間數據比較分析的困難[10]。不過將其作為醫院內死亡率和疾病負擔增加最準確的預測指標已得到普遍認同[11]。

2國內外腦卒中病人再入院現狀

20世紀前后，美國、澳大利亞和中國臺灣等[12-17]學者對腦卒中病人再入院率進行相關研究(見表1)，由表1可見不同國家和地區對再入院時間規定不同，再入院率差別也較大。近年來，隨著各國對醫院質量管理的重視，腦卒中病人再入院相關研究也逐漸增多。

表1　20世紀前后各國或地區對腦卒中再入院率的研究

2.1國內研究現狀2011年一項大樣本研究調查了臺灣地區缺血性腦卒中病人30 d、180 d、1年的再入院率，同時重點分析了病人出院后抗凝和抗血小板用藥情況對再入院的影響[18]。同年，Neurology雜志發表了臺灣地區另一項再入院研究[3]，研究結果為30 d、90 d、180 d和360 d的再入院風險分別為10%、17%、24%和36%。同時，有臺灣學者分析得出每年由于卒中再入院所產生的醫療費用高達18.8億元。2013年中國大陸唐愛豐等[9]對529例腦卒中病人進行隨訪，通過Kaplan-Meier生存曲線分析表明，再入院風險在30 d、90 d、180 d、360 d、720 d分別為6.8%、12.7%、18.9%、27.8%和39.9%。

2.2國外研究現狀2003年聯合委員會開始認證原發性腦卒中中心(Primary Stroke Centers，PSCs)，2011年有學者對PSCs與非PSCs兩類醫院腦卒中病人再入院率進行了對比，發現二者之間差異無統計學意義[19]。美國學者White等[20]采用描述性質性研究的方法，以再入院腦卒中病人和照顧者為對象，病人和照顧者自我感受為研究內容，歸納出5個再入院相關因素主題。另外，還有學者研究病人有無住院醫師[21]、醫院照護層次[22]、出院后居住環境等對卒中病人再入院風險的影響，更多的學者則對病人人口學資料進行研究，如既往病史、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、殘疾[改良Ranking量表(Bathel指數)]和殘障改良Ranking量表(mRS評分)等臨床評定量表，比較病人再入院率[18-19，23-28]。關于卒中再入院的研究，研究方法由最初的醫院管理數據、藥物記錄提取等，還出現了質性研究、電話隨訪等；研究內容從再入院率進一步涉及再入院的影響因素、預測因子和自我感受等方面；研究對象也不局限于病人本身，照顧者、醫護人員和醫院自身也被納入研究對象。雖然國內外再入院標準不統一，各國報道的再入院率差別也較大，但部分再入院通過干預是可以預防的[10]。美國學者Nahab等[28]認為，50%的腦卒中病人30 d內再入院是可以避免的，可見積極探討病人再入院高危因素尤為重要，目前大多數研究將研究對象限定為出血性或缺血性卒中病人。

3腦卒中再入院相關危險因素研究現狀

3.1病人相關因素

3.1.1不可干預因素包括高年齡、種族和家族史遺傳因素等。2011年臺灣學者通過醫院管理數據對1 194例缺血性腦卒中病人資料進行分析，指出高年齡是高再入院率的一項危險因素[18]；美國有文獻報道，65歲～74歲的病人中非裔美國人再入院率也較高。

3.1.2可干預因素包括卒中再發、感染、糖尿病、出院后用藥、吸煙、血脂等。Bravata等[23]通過回顧性隊列研究對2 603例≥65歲的急性缺血性腦卒中病人的再入院率和死亡率相關情況進行分析，結果顯示：心血管事件中的卒中再發和急性心肌梗死，卒中相關的非心血管事件中的肺炎和呼吸系統疾病是引起病人再入院的主要原因。指出臨床上通過治療可降低卒中再發風險，但如果要降低卒中對于公共衛生負擔，則不能僅局限于預防卒中再發。有作者提出，對于肺炎和呼吸系統疾病的發生是可以通過接種疫苗、改善口腔衛生等干預措施進行預防的。Bhattacharya等[24]一項納入了265例病人的研究結果顯示，感染是再入院最主要的原因。臺灣一項納入了2 657例急性腦卒中病人的研究結果也顯示，早期感染是再入院最主要的原因，其中包括肺部和尿路感染。2011年臺灣學者研究指出，其他伴隨疾病中的糖尿病也是再入院率較高的一項危險因素，通過對病人出院后服用抗血小板和抗凝藥情況的對比，認為缺血性腦卒中病人如果出院后遵醫囑長時間服用抗血小板藥物可降低再入院率[18]。對于隨著時間延長病人服藥率下降，作者認為可能是因為卒中病人不習慣一直從同一名內科醫生接受所有的診療，也有可能認為服用藥物的必要性不大。國內唐愛豐等[9]對210例急性腦卒中病人進行隨訪，認為卒中復發和各種并發癥是再入院最重要的原因，易忽視和不易戒除的因素如高血脂、吸煙等對再入院有一定的啟示作用。

3.1.3疾病嚴重程度目前，多數研究表明病人疾病的嚴重程度是卒中病人再入院的危險因素之一。在臨床上，通常采用美國NIHSS評分、mRS評分等來表示。Strowd等[29]通過運用回歸分析得出與缺血性和出血性病人30 d內再入院相關性最高的因素為入院時NIHSS評分和之前1年內的入院次數。Moskowitz等[30]指出，腦梗死病人疾病嚴重程度的指標與病人出院后再次入院有直接的聯系。

3.2照顧者相關因素目前關于照顧者對于卒中病人再入院的研究較少。White等[20]通過對29例卒中再入院病人和照顧者進行質性研究，歸納出5個再入院因素主題，分別為卒中出院后回家準備情況、出院回家后需求、藥物管理的復雜性、社會因素的影響和社區對于自護的支持。目前“卒中后照護”的關注度較低，卒中病人出院后自護能力較差，家庭其他成員相應承擔了主要的照顧責任。在該研究中，出院時準備度低、照顧者相關知識缺乏、對病人病情了解不充分等都是病人再入院的原因。文中提到一位照顧者因對母親發病前糖尿病藥物使用不清楚而發生用藥不當，導致病人低血糖再次入院；多數照顧者表示藥物數量過多，難以辨別和管理。

3.3醫院相關因素有報道認為，病床數越多、醫院級別越高，病人出院后1個月內再入院幾率越大。Fonarow等[31]從醫院角度對急性缺血性腦卒中病人的死亡率和再入院率進行了比較，分析結果顯示，被認證為原發性腦卒中中心的醫院和規模較大的卒中單元對卒中病人再入院率下降并沒有起到明顯作用。Lichtman等[19]對6 197例出血病人和31 272例缺血性腦卒中病人進行分析，對比了被聯合委員會認證為原發性腦卒中中心的醫院和未被認證的醫院二者之間病人的30 d再入院率無區別。但有文獻顯示，醫院級別越高，卒中病人死亡率下降較明顯。澳大利亞學者早在2000年指出初次住院日數過短是唯一明確影響再入院率的指標，說明醫院在費用壓力下對住院服務進行了“縮水”[32]。美國有報道，腦卒中病人急性期住院時間僅僅為4 d。但近年來，有文獻報道，入院后長時間住院也是再入院的一項危險因素[18，28]。有學者指出，最好的措施是完善病人出院計劃，實施出院病人風險篩查，并做到醫院與社區初級保健的無縫連接[10]。White等[20]質性研究歸納的5大主題中，回家準備情況、回家后需求以及藥物管理的復雜性凸顯出了住院期間及出院時醫護人員宣教內容遺漏及宣教效果不佳。在我國，出院計劃也尚未納入醫療護理常規，目前開展的主要形式是出院指導。出院時準備不足、出院后無專業醫護人員的康復指導易導致出院后病人出現感染、骨折等其他并發癥入院。制定腦卒中病人出院計劃、改善病人預后、開展延續護理、降低再入院率是目前臨床護理亟須解決的問題。

3.4社會相關因素White等[20]指出,社區支持和社會因素也是卒中病人再入院的相關因素。傅榮等[33]對比居家與常規兩種護理模式，納入341例腦卒中病人，統計結果顯示居家護理模式可降低出院后30 d內吸入性肺炎的發生率，降低再入院率。這與Boling[34]的研究結果相似。出院后為居家康復的腦卒中病人提供綜合的連續性護理服務是一種必然趨勢，醫院與社區如何做好技術對接是居家護理成功開展的關鍵，社區衛生機構與公立醫院的合理分工顯得尤為重要。White等[20]指出，交通不便、預約困難等都是再入院相關因素。臺灣學者指出僅有1.3%的卒中病人在起病3 h內得到溶栓治療，除了禁忌證等原因外，交通不便導致的入院不及時也是原因之一。有研究指出，按時復診可降低再入院率，若預約困難，病人不能按時復診，會增加其再入院風險[35]。近年來各地醫院建立的缺血性腦卒中溶栓治療綠色通道初見成效，微信、手機、網絡等多種掛號方法在一定程度上解決了掛號難的問題，值得學習和推廣。

4小結

腦卒中作為第二位致死性疾病，其再入院不僅降低了病人的生活質量，更為家庭和社會帶來了沉重負擔。目前有關我國腦卒中病人再入院危險因素的研究缺乏大樣本研究；國外研究相對數量多、內容廣、程度深。目前國內外研究表明，病人自身疾病嚴重程度、不當的住院時間、出院后延續護理的缺乏均可導致病人再入院。因此，病人何時出院、如何準備出院和出院后隨訪是卒中病人再入院的重點研究方向。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-04；修回日期：2016-03-28)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.007

文章編號：1009-6493(2016)05B-1684-04

作者簡介苗曉慧，護士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫院；趙俐紅、涂雙燕、耿丹、楊蓉單位：610041，四川大學華西醫院。