ICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析及預防措施探討

宋麗華, 付翠艷, 劉亞爽, 楊麗娜

(河北省唐山市人民醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學科; 2. 腎內(nèi)科; 3. 院感科, 河北 唐山, 063000)

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ICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析及預防措施探討

宋麗華1, 付翠艷2, 劉亞爽1, 楊麗娜3

(河北省唐山市人民醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學科; 2. 腎內(nèi)科; 3. 院感科, 河北 唐山, 063000)

摘要:目的分析ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)病原菌分布和潛在危險因素，探討相關預防措施。方法回顧性分析2011年3月—2015年4月本院ICU行機械通氣患者310例的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組(n=87)和非VAP組(n=223)，分析病原菌構成和VAP發(fā)生相關危險因素，并探討預防對策。結果87例患者確診VAP(28.06%)，共計培養(yǎng)除病原菌103株，以革蘭陰性菌為主，占54.37%(56/103)，其次為革蘭陽性菌，占37.86%(39/103)。多因素分析顯示，年齡≥60歲(OR=2.287，P<0.05)、伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病(OR=4.325，P<0.01)、廣譜抗生素使用(OR=3.348，P<0.01)、H2受體阻滯劑應用(OR=2.014，P<0.05)和呼吸機使用≥7 d(OR=2.124，P<0.01)是VAP發(fā)生的危險因素。 結論 應從患者和醫(yī)源性因素兩個方面，采取加強營養(yǎng)、合理使用抗生素、縮短機械通氣時間等措施，積極預防、控制VAP的發(fā)生，改善患者預后。

關鍵詞:呼吸機相關性肺炎; 機械通氣; 致病菌; 危險因素

呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護病房(ICU)患者機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一。ICU患者住院時間相對較長，管道細菌定植、細菌生物被膜生成及誤吸增加均可能導致VAP發(fā)病率增加，造成脫機困難[1-2]，甚至引起敗血癥、多功能器官衰竭等，病死率高達50%[2-3]。因此，了解VAP發(fā)生危險因素并以此開展有效的預防措施對降低ICU病死率及患者醫(yī)療費用具有重要意義。本研究通過回顧性分析2011年3月—2015年4唐山市人民醫(yī)院ICU收治的310例行機械通氣患者的資料，探討VAP發(fā)生危險因素，旨在為相關預防措施的制定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本組310例ICU患者均行氣管插管或氣管切開建立機械通氣，排除標準: ① 機械通氣≤48 h，以及機械通氣72 h 內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院; ② 合并上消化道出血、上消化道手術史; ③ 入組前已確診為肺炎; ④ 合并惡性腫瘤或嚴重自身免疫系統(tǒng)疾病。310例患者中男168例，女142例；年齡18～82歲，平均(56.1±17.8)歲；機械通氣時間2～22 d，平均(5.9±1.6)d。

1.2方法

1.2.1VAP診斷標準：依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的標準[4]，機械通氣48 h后，患者胸部X線顯示新的浸潤性陰影或原有病灶陰影增大，且具備下列條件之一: ① 機械通氣≥48 h，體溫≥38.3 ℃或較基礎體溫升高≥1 ℃; ② 實驗室檢查白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L; ③ 出現(xiàn)呼吸道膿性分泌物，鏡檢涂片白細胞≥25個/低倍視野，且分離出新的病原體。

1.2.2調(diào)查方法: ① 調(diào)查表制作。結合文獻報道[5-7]和日常臨床經(jīng)驗，從患者自身和醫(yī)源性因素兩個方面篩選VAP發(fā)生危險因素。患者因素包括性別、年齡、進出ICU時間、是否發(fā)生昏迷、是伴發(fā)基礎疾病類型；醫(yī)源性因素包括人工氣道方式、機械通氣時間、有無腸內(nèi)營養(yǎng)、是否半臥位、藥物應用史，包括抗生素、鎮(zhèn)靜劑、H2受體阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。② 病原菌培養(yǎng)：采用無菌吸痰管吸痰或痰液收集器吸取下呼吸道分泌物標本；采用咽拭子于咽后壁采集口咽部標本。每隔24 h連續(xù)采樣直至停止機械通氣48 h后或出現(xiàn)VAP。所有標本經(jīng)細胞學篩選后，合格標本即可接種于培養(yǎng)基內(nèi)，細菌鑒定方法和步驟均依據(jù)標準嚴格操作。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。二分類變量或無序變量以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)單因素分析結果選擇有意義的變量行多因素非條件Logistic回歸分析，篩選VAP危險因素。

2結果

2.1VAP感染常見病原菌

本組患者共計發(fā)生VAP 87例，發(fā)病率為28.06%(87/310)。根據(jù)是否發(fā)生VAP將患者分為VAP組(n=87)和非VAP組(n=223)。VAP組臨床表現(xiàn)以不規(guī)則熱、氣道分泌物增多為主，胸部X線顯示新的或進行性增大的斑狀或片狀陰影；截止感染時機械通氣4～16 d。87例VAP患者呼吸道分泌物標本共計培養(yǎng)出病原菌103株，以革蘭陰性菌為主，占54.37%(56/103)，依次為銅綠假單胞菌27例、鮑氏不動桿菌24例、肺炎克雷伯菌4例和大腸埃希菌1例。以金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性菌占37.86%(39/103)，真菌及其他致病菌較少，占7.77%(8/103)。

2.2VAP發(fā)病危險因素分析

對310行機械通氣患者VAP發(fā)病危險因素進行單因素分析，結果顯示年齡、昏迷、伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病、營養(yǎng)不良等患者自身因素，以及臥床體位不當、未預先使用抗生素、H2受體阻滯劑應用、呼吸機使用≥7 d、無菌操作不嚴格等醫(yī)源性因素是VAP發(fā)生的影響因素(P<0.05或P<0.01)，見表1。以上述具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進一步行多因素分析，結果顯示，年齡>60歲、伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病、廣譜抗生素使用、H2受體阻滯劑應用和呼吸機使用≥7 d是VAP發(fā)生的危險因素，見表2 。

表1　VAP發(fā)病危險因素的單因素分析[n(%)]

與非VAP比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2　VAP發(fā)病危險因素的單因素分析

3討論

由于機械通氣是侵入性操作手段，加上ICU患者自身基礎疾病嚴重，因此ICU患者VAP發(fā)病率較其他科室高[8]。VAP會造成患者脫機困難，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重影響患者預后。大量研究[9-10]表明，年齡、營養(yǎng)狀況、并發(fā)基礎疾病、侵襲性操作、機械通氣方式以及時間、環(huán)境消毒不徹底、濫用抗生素等原因是造成VAP的主要原因。本研究中，多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病、廣譜抗生素使用、H2受體阻滯劑應用和呼吸機使用≥7 d是VAP發(fā)生的危險因素。某些高齡慢性阻塞性肺疾病患者，自身營養(yǎng)狀況和免疫系統(tǒng)功能退化的同時，機體清除氣道分泌物或微生物的能力下降，人工氣道的建立破壞了機體的防疫機能，氣道濕化功能破壞，肺部感染率增加[11]。另一方面，ICU重癥患者較多，環(huán)境消毒不徹底會造成外源性感染及交叉感染，導致VAP發(fā)生率居高不下。同時，長期使用廣譜抗生素會導致菌群失調(diào)、耐藥菌株及真菌感染增加，菌群口腔定植，加重肺部感染[12-13]。此外，本研究中單因素分析結果提示患者臥床體位不當、H2受體阻滯劑應用等也是其VAP發(fā)生的影響因素。李紅梅等研究[14]提示，體位不當會造成胃內(nèi)容物反流或誤吸，定植于口腔的致病菌因此進入下呼吸道，是造成VAP發(fā)生或吸入性肺炎最重要的原因。同時ICU患者應用H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍，但可導致胃液pH升高，使胃部定植菌增加，隨胃內(nèi)容物反流引發(fā)VAP。

由于VAP發(fā)病因素較為復雜，采取系統(tǒng)化干預措施預防VAP具有重要意義，具體包括: ① 嚴格無菌操作。ICU監(jiān)護室日常消毒徹底，工作人員洗手消毒；ICU室定時通風換氣，定期進行細菌培養(yǎng)檢測[15-17]。對特殊感染患者單獨安置，標準隔離措施，控制交叉感染；ICU室溫保持在18～20 ℃, 濕度保持50%～60%；醫(yī)療廢物妥善處理。② 預防誤吸，加強呼吸道管理。呼吸機管道、濕化器應定時更換、消毒，濕化液通常選擇無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液，每日更換，并根據(jù)病情加入相應化痰藥物；加強氣道濕化，定期給患者翻身、拍背等，避免固定體位壓迫胃部；吸痰操作避免氣道黏膜損傷致肺部感染，減少患者痛苦；鼻飼患者床頭抬高30°～45°以預防誤吸，應根據(jù)患者狀態(tài)盡早拔除胃管[18-19]。③ 加強口腔護理。常規(guī)檢查口腔情況，在氣囊充氣的情況下，使用蘸有生理鹽水的棉球輕柔擦拭, 2次/d; 氣管插管12 h以上的患者，每日3次口腔護理。④ 增加患者免疫力。加強VAP患者的營養(yǎng)支持，提高VAP患者的免疫力，早期撤機，可預防和控制VAP的發(fā)生。⑤ 合理使用抗生素。根據(jù)細菌培養(yǎng)結果和藥敏動態(tài)變化，及時調(diào)整抗菌藥物的應用，有效控制感染[20]。⑥ 積極治療原發(fā)疾病，盡量避免使用H2受體阻滯劑藥物等。

總之，應從患者因素和醫(yī)源性因素兩個方面采取系統(tǒng)化干預措施，包括加強營養(yǎng)、合理使用抗生素、加強院內(nèi)消毒、避免使用H2受體阻滯劑等藥物、縮短機械通氣時間等，積極預防控制VAP的發(fā)生。

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Risk factors and preventive nursing measures of ventilator-associated pneumonia in ICU

SONG Lihua1, FU Cuiyan2, LIU Yashuang1, YANG Lina3

(1.ICU；2.DepartmentofNephrology；3.DepartmentofHospitalInfectionControl,TangshanPeople'sHospital,Tangshan,Hebei, 063000, )

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the potential risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) and discuss the preventive nursing measures. MethodsThe clinical materials of 310 patients with mechanical ventilation were retrospectively analyzed. According to the diagnosis of VAP, patients were divided into VAP group (n=87) and non-VAP group (n=223). The characteristics of pathogen were investigated, and preventive nursing measures were discussed based on the risk factors analysis of VAP. ResultsThe incidence rate of VAP was 28.06% (87/310). Out of 103 pathogen isolated, gram negative bacteria and gram positive bacteria accounted for 54.37% (56/103) and 37.86 (39/103) respectively. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that aged over 60 (OR=2.287, P<0.05), with chronic obstruct pulmonary disease (OR=4.325, P<0.01), use of broad-spectrum antibiotics (OR=3.348, P<0.01) and H2 receptor antagonist (OR=2.014, P<0.05), mechanical ventilated more than 7 days (OR=2.124, P<0.01) were the independent risk factors of VAP. ConclusionPreventive nursing measures such as nutrition supporting, rational use of antibiotics, shortening time of mechanical ventilation should be carried out to reduce the risk of VAP in ICU patients.

KEYWORDS:ventilator-associated pneumonia; mechanical ventilation; pathogenic bacterium; risk factors

中圖分類號:R 563.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-050-04

DOI:10.7619/jcmp.201609014

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11525453)

收稿日期:2015-07-16