心源性腦栓塞出血轉化的危險因素及其與預后的關系

吳章薇，趙軍，李冰潔，梅利平，郭鳴，周昊

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心源性腦栓塞出血轉化的危險因素及其與預后的關系

吳章薇，趙軍，李冰潔，梅利平，郭鳴，周昊

［摘要］目的探討心源性腦栓塞出血轉化（HT）的臨床危險因素及其對預后的影響。方法回顧性分析2012年5月～2015年12月住院的115例心房顫動并發腦栓塞患者的臨床資料。根據有無顱內出血分為HT組（n=58）與非HT組（n=57）。對兩組年齡、腦栓塞前后抗栓治療、溶栓、梗死灶大小、糖尿病、冠心病、高脂血癥、美國國立衛生研究院腦卒中評分（NIHSS）及HAS-BLED評分進行單因素和多因素Logistic回歸分析。比較兩組發病時、發病后1個月、發病后3個月NIHSS和改良Rankin量表（mRS）評分。結果單因素分析顯示，兩組間NIHSS評分（t=-2.991，P=0.003）、HAS-BLED評分（t=-2.499，P=0.014）、梗死灶大小（χ2=8.355，P= 0.004）有顯著性差異。多因素Logistic回歸顯示，NIHSS（OR=1.127，P=0.027）、梗死灶大小（OR=4.390，P=0.035）和HAS-BLED評分（OR=1.783，P=0.03）均是HT的獨立危險因素。按HAS-BLED評分分組，低危組（0～2分）HT發生率低于高危組（≥3分）（χ2=4.643，P= 0.031）。發病時、發病后1個月、發病后3個月，HT組NIHSS評分均高于非HT組（t＞2.387，P＜0.05）；HT組發病時mRS評分高于非HT組（t=-2.262，P=0.026）；發病后1個月和3個月，兩組mRS評分均無顯著性差異（t＜1.468，P＞0.05）。結論心房顫動后腦栓塞患者，神經功能缺損較重、梗死灶較大、HAS-BLED評分較高的患者更易發生HT；HT組神經功能的恢復較非HT組差。

［關鍵詞］腦栓塞；心房顫動；出血轉化；危險因素；預后

［本文著錄格式］吳章薇，趙軍，李冰潔，等.心源性腦栓塞出血轉化的危險因素及其與預后的關系［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（5）:559-562.

作者單位：1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院神經內科，北京市100068。

心源性腦栓塞是神經內科常見急癥，栓子來源最常見于心房顫動。腦栓塞后出血轉換（hemorrhagic transformation，HT）是常見并發癥，發生率3A～43.7A［1］，增加臨床診治的難度。影響腦栓塞后HT的原因及HT與患者預后之間的關系報道很多，但結論不盡相同［2-5］。

1　資料和方法

1.1一般資料

連續選取2012年5月～2015年12月中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復中心住院的心房顫動并發腦栓塞患者115例。心房顫動符合2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南建議的診斷標準［6］；心源性腦栓塞符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議通過的各類腦血管疾病診斷要點關于心源性腦栓塞診斷標準［7］。

納入標準：①患者發生腦栓塞后首次頭顱MRI或CT檢查未見顱內出血；②住院期間完成腦栓塞后CT 或MRI復查；③頭顱MRI或者CT檢查提示病變累及頸內動脈系統；④年齡≥18歲；⑤隨訪至發病后3個月。

排除標準：①其他原因所致的心源性腦栓塞，如心肌病或者先天性心臟病等；②動脈粥樣硬化性腦梗死；③其他原因或者原因不明的腦梗死。

入選患者中，男性59例，女性56例。年齡41～87歲，平均（66.64±10.61）歲。根據復查頭顱CT有無顱內出血分為HT組與非HT組。HT組58例，男性36例，女性22例；非HT組57例，男性23例，女性34例。

1.2方法

對HT組和非HT組的年齡、腦栓塞前后抗栓治療、溶栓、病灶范圍大小、糖尿病、冠心病、高脂血癥、住院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes Of Health Stroke Scale，NIHSS）及高血壓、異常的肝腎功能、卒中、出血、INR不穩定、年齡、藥物治療或者飲酒（Hypertension，Abnormal renal and liver function，Stroke，Bleeding，Labile INRS，Elderly，Drugs and alcohol intake，HAS-BLED）評分［8］進行單因素和多因素Logistic回歸分析。

HAS-BLED評分0～2分為低出血風險患者（低危組），≥3分提示出血風險增高（高危組）。比較兩組HT發生情況。

采用NIHSS和改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS），分別于發病入院時（NIHSS0、mRS0）、發病后1個月（NIHSS1、mRS1）、發病后3個月（NIHSS3、mRS3）進行評定。計算發病后1個月、發病后3個月NIHSS改善率和mRS改善率。

1.3統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料用頻數和百分比表示，應用完全隨機設計的χ2檢驗；計量資料符合正態分布，采用表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析調整相關混雜因子。所有檢驗均采取雙側檢驗，顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1HT相關危險因素

以有無HT為因變量，以年齡、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦栓塞前抗栓治療、腦栓塞后4周內抗栓治療、溶栓、梗死灶大小、發病時NIHSS評分、HAS-BLED評分為自變量，進行單因素分析，梗死灶大小、發病時NIHSS評分和HAS-BLED評分組間有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示，梗死灶大小、發病后NIHSS和HAS-BLED評分均是HT的獨立危險因素。見表2。調整因素包括年齡、腦栓塞前抗栓治療、腦栓塞后4周內抗栓治療、溶栓、冠心病、高脂血癥和2型糖尿病。

2.2HAS-BLED評分與HT的關系

HAS-BLED評分低危組HT發生率38.8A（19/ 49），低于高危組59.1A（39/66）（χ2=4.643，P=0.031）。

2.3HT和預后的關系

HT組NIHSS0、NIHSS1、NIHSS3評分均大于非HT組（P＜0.05）。發病后3個月NIHSS改善率非HT組優于HT組（P＜0.05）。HT組mRS0評分大于非HT組（P＜0.05），mRS1和mRS3評分無顯著性差異（P＞0.05）。發病后1個月、發病后3個月mRS改善率兩組間也無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表1　HT危險因素的單因素分析

表2　HT危險因素的Logistic回歸分析

表3　各組不同時間NIHSS、mRS評分及改善率比較

3　討論

HT是急性腦梗死常見并發癥，心房顫動導致的心源性腦栓塞可以增加HT風險［10］。據報道，HT發生率為3A～43.7A［1］。在本研究中，房顫并發腦栓塞HT發生率達50.4A，考慮與患者在我院住院周期長，病情一般較重有關。

此前的研究顯示，腦梗死后HT的發生與嚴重神經功能缺損、血壓升高、高血糖、低膽固醇和低密度脂蛋白水平、大的梗死灶、梗死部位以及CT顯示早期缺血改善等因素［11-14］有關。本研究顯示，梗死灶大小、發病時的NIHSS評分和HAS-BLED評分均是HT的獨立危險因素。說明神經功能缺損嚴重、梗死灶大的患者容易出現HT，與之前的研究報道一致。

本研究顯示，HAS-BLED每增加1分，HT風險增加78.3A。HAS-BLED評分內容包括高血壓、肝腎功能異常、腦卒中史、出血史、INR不穩定、年齡＞65、藥物（如雙聯抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥）和酗酒。HAS-BLED評分高危組HT發生率顯著高于低危組。表明HAS-BLED評分能較好地用于臨床評估房顫腦栓塞患者的出血風險，指導抗凝治療。

在本研究中，糖尿病不增加房顫腦栓塞后HT風險，這與Kunte等［13］的研究結果不一致。考慮與腦梗死的病因分型有關。糖尿病是大動脈粥樣硬化性腦梗死的危險因素，而與心源性腦栓塞不相關。

關于治療方案對腦栓塞后HT的影響，有研究認為，腦栓塞后抗凝治療可以增加HT風險［15］，因此不建議在卒中急性期使用抗凝治療。溶栓治療也會增加HT風險［16］，這與溶栓的劑量、給藥途徑和治療時間窗有關。而本研究中，房顫患者接受抗凝治療、溶栓治療均未顯著增加HT風險，與之前報道不一致。可能由于本研究為回顧性研究，在臨床中已經根據具體病情選擇性進行抗凝或溶栓治療，從而使結果出現偏差。

既往研究認為，腦梗死后HT不一定會對臨床預后造成嚴重的影響；少量和中等HT通常提示良好的治療效果和血管再通［17］；但腦血腫形成（parenchymal hematoma，PH）占梗死灶大小＞30A并有明顯占位效應的出血，或遠離梗死灶的出血，則會加重早期神經功能惡化，增加3個月的死亡率［5］。本研究中，房顫腦栓塞HT組在發病早期、發病后1個月和3個月NIHSS評分均高于非HT組，說明HT組患者病情普遍重于非HT組；發病后3個月NIHSS改善率也低于非HT組，提示HT對患者神經功能恢復有不良影響。但不影響3個月后總體殘障程度及改善情況。本研究未就HT各亞組進行分析。

未來應擴大樣本量，進行前瞻性隨機對照研究，就腦梗死HT的病因分型、臨床分型和影像學分型、治療方案等相關問題進行進一步的探討。

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Risk Factors and Outcome of Hemorrhagic Transformation of Cardiogenic Cerebral Embolism

WU Zhang-wei，ZHAO Jun，LI Bing-jie，MEI Li-ping，GUO Ming，ZHOU Hao
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to WU Zhang-wei.E-mail:wuzhangwei@gmail.com

Abstract：Objective To analyze the clinical risk factors of hemorrhagic transformation（HT）of cardiogenic cerebral embolism and the influence of HT on outcome.Methods The clinical data of 115 inpatients were reviewed from May，2012 to December，2015.They were divided into HT group（n=58）and non-HT group（n=57）.The age，anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，infarction diameter，diabetes，coronary heart disease，hyperlipidemia，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score and HAS-BLED score were compared. The risk factors for HT was screened with the multivariate Logistic regression.NIHSS score and Modified Rankin Scale（mRS）score as hospitalization，and one month and three months after stroke were compared.Results There were significant difference in NIHSS score （t=-2.991，P=0.003）and HAS-BLED score（t=-2.499，P=0.014），as well as infarction diameter（χ2=8.355，P=0.004）between HT group and non-HT group.NIHSS score（OR=1.127，P=0.027），HAS-BLED score（OR=1.783，P=0.03）and infarction diameter（OR=4.390，P=0.035）were the risk factors for HT.The incidence of HT was less in low-risk group（HAS-BLED score=0-2）than in high-risk group（HAS-BLED score≥3）（χ2=4.643，P=0.031）.The NIHSS score as hospitalization，and one month and three months after stroke were all more in HT group than in non-HT group（t＞2.387，P＜0.05）.The mRS score was more in HT group as hospitalization（t=-2.262，P=0.026），but not significant one and three months later（t＜1.468，P＞0.05）.Conclusion HT tends to happen in the patients of cerebral embolism patients after atrial fibrillation with severe neural function defect，large infarction diameter and high HAS-BLED score.The neural function is poor in those with HT.

Key words:cerebral embolism；atrial fibrillation；hemorrhagic transformation；risk factor；outcome

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.015

［中圖分類號］R743.33

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0559-04

作者簡介：吳章薇（1979-），女，漢族，浙江溫州市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：腦血管病及早期康復治療、神經感染及免疫。E-mail:wuzhangwei@gmail. com。

收稿日期：（2016-01-18修回日期：2016-02-06）