不同干預方法在腎虛肝郁型復發性流產患者中的應用效果觀察

梁海亞，周建平，趙珊瓊

(浙江省寧波市中醫院，浙江寧波　315010)

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不同干預方法在腎虛肝郁型復發性流產患者中的應用效果觀察

梁海亞，周建平，趙珊瓊

(浙江省寧波市中醫院，浙江寧波315010)

摘要：目的觀察不同干預方法在腎虛肝郁型復發性流產患者中的應用效果。方法將105例腎虛肝郁型復發性流產患者按隨機數余數分為對照組、觀察組1、觀察組2，每組35例。對照組接受常規中西醫治療護理，觀察組1在對照組基礎上給予動機性訪談干預，觀察組2在觀察組1基礎上加用中藥穴位貼敷。3組患者分別在干預前和干預3周后采用中醫證候積分量表進行效果評價，同時評價干預3周后的臨床療效。結果3組患者在干預后中醫癥候積分均有改善(P<0.05)，觀察組2中醫癥候積分下降明顯優于觀察組1及對照組(P<0.05)，且觀察組2治愈率最高，療效顯著(P<0.05)。結論中藥穴位貼敷聯合動機性訪談干預可明顯改善腎虛肝郁型復發性流產患者的中醫臨床癥狀和體征，提高治療效果。

關鍵詞：流產；復發性；穴位貼敷；動機性訪談；腎虛；肝郁

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.022

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA) 系自然流產連續兩次或兩次以上，是婦產科常見疾病之一，近年來發病率呈上升趨勢[1-3]。反復流產對患者的心理造成嚴重影響，焦慮抑郁情緒明顯，再次妊娠后患者心理負擔重，易產生不安及恐懼心理，不利于保胎。研究表明[4]，復發性流產患者孕早期焦慮和抑郁情緒可能對血清β-HCG上升水平造成影響，不利疾病治療。中醫學認為復發性流產以“腎虛”為本，隨著社會發展，人們各種壓力加劇，加之反復流產加重孕婦精神壓力，故“肝郁”癥狀明顯，因此在現代女性的復發性流產中醫證型中腎虛肝郁型更為常見[5]。動機性訪談(motivational interviewing，MI)是一種心理干預方法，強調以患者為中心，通過幫助患者探索并解決內心矛盾而誘發其行為改變[6]。穴位貼敷法是利用穴位給藥途徑和經皮吸收原理，在特定的穴位上貼敷藥物，結合經絡及穴位本身主治特點起到對疾病的治療作用。以往中西醫結合治療復發性流產多依靠藥物治療，缺乏對患者心理的關注，本研究采用中藥穴位貼敷聯合動機性訪談對腎虛肝郁型復發性流產患者進行干預，并與單純動機性訪談、常規護理干預對照研究，比較不同干預方法對患者的影響，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：年齡25～35周歲的已婚婦女；孕5周左右，且彩超明確為宮內妊娠者；符合復發性流產診斷標準[1]，符合中醫腎虛肝郁型辨證標準[2，7]；精神和記憶能力正常，自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：因遺傳疾病、染色體異常、生殖器異常(腫瘤、畸形等)、感染等原因的流產，過敏體質或對多種藥物過敏者，合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重疾患者，無法合作者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。選取2014年10月至2015年6月在寧波市中醫院婦科住院并符合納入標準的保胎患者105例，采用隨機數余數分組法分為3組，分別為觀察組1(動機性訪談)、觀察組2(動機性訪談+穴位貼敷)和對照組，每組35例。對照組：年齡25～35歲，平均年齡(31.20±4.86)歲；孕產史2～4次，平均2.77次；文化程度，中學及以下15例，大學專科及本科19例，碩士1例；普通職員21例，公務員及專業技術人員6例，文教衛生人員1例，無業7例。觀察組1：年齡25～35歲，平均年齡(31.29±4.01)歲；孕產史2～5次，平均2.63次；文化程度，中學及以下12例，大學專科及本科21例，碩士及以上2例；普通職員14例，公務員及專業技術人員9例，文教衛生人員5例，無業7例。觀察組2：年齡25～35歲，平均年齡(31.37±3.88)歲；孕產史2～5次，平均2.83次；文化程度，中學及以下13例，大學專科及本科21例，碩士1例；普通職員18例，公務員及專業技術人員6例，文教衛生人員6例，無業5例。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組患者西醫治療均以黃體酮針20 mg肌內注射每日1次支持孕酮。中醫治療依據中醫辨證施治原則，治宜疏肝理氣、補腎安胎之劑，方以壽胎丸加減：菟絲子、川續斷、桑寄生、枸杞子、生白芍各15 g，柴胡8 g，黨參、白術、茯苓、蘇梗各10 g，炙甘草5 g，統一煎煮。每日1劑，分早晚兩次服用。各組患者治療時間均為3周。

1.3護理干預方法

1.3.1對照組給予婦科常規護理，即用藥、飲食、心理等護理及孕早期疾病觀察、健康指導。

1.3.2觀察組1在對照組常規護理基礎上采用動機性訪談干預。以一對一訪談的形式，由具有豐富心理護理經驗，并進行專門心理培訓的主管護師以上者進行，隔天1次，每周3次，共9次，每次60 min。第1次動機性訪談側重于建立信任關系，就復發性流產患者目前所存在的心理應激反應以及導致流產的原因進行分析和探討，糾正患者不良認知。第2、3、4次側重于如何降低患者心理應激反應水平，使患者了解負性情緒對自身健康及引起流產的機制，與患者共同探討改善負性情緒的方法，讓患者認識到降低應激反應直接和潛在的益處。第5、6、7次側重于告知患者在降低應激反應過程中可能遇到的障礙和挫折，并共同探討如何處理。第8、9次側重于改善負性情緒給患者生活帶來的改變和益處，提高患者保持正常心身狀態的決心，鞏固患者改善負性情緒的技能。

1.3.3觀察組2在對照組常規護理基礎上采用中藥穴位貼敷聯合動機性訪談。動機性訪談干預同觀察組1。穴位貼敷：將菟絲子5 g、杜仲5 g、桑寄生5 g、女貞子 5 g粉碎成末，用適量蜂蜜和涼開水調成花生米大小敷貼涌泉(雙側)、太沖(雙側)穴位，每日2次，每次保留4～6 h，連用3周。

1.4評價指標

1.4.1中醫證候積分干預前后對各組患者中醫證候進行評分[7]。評分標準：陰道流血、腰酸、腹痛各記2分，下腹墜脹、頭暈耳鳴、情志抑郁、噯氣吐酸、煩躁易怒、脅痛、口干、小便頻數、色黃各記1分，舌暗紅或淡紅記0.5分，脈沉細弦滑或沉弦滑記0.5分，總分16分，得分越高，表示患者腎虛肝郁臨床癥狀越明顯。入院和出院各評分1次。

1.4.2療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，采用尼莫地平法：療效指數(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。治愈：中醫臨床癥狀和體征完全消失，療效指數減少≥90%；顯效：中醫臨床癥狀和體征未完全消失，療效指數減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀和體征減輕，療效指數減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀和體征無改善，療效指數減少<30%。

2結果

2.13組患者干預前后中醫證候積分比較見表1。3組患者干預前中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者干預后中醫證候積分組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩兩比較，觀察組2與觀察組1及對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組1與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示干預后3組患者的中醫證候積分均有改善，觀察組1中醫證侯積分下降優于對照組，觀察組2下降幅度明顯優于觀察組1及對照組。

表1　3組患者干預前后中醫證積分比較±s)　分

注：1)與觀察組1比較，P=0.047；2)與觀察組2比較，P<0.01；3)與觀察組2比較，P=0.002

2.23組患者干預后療效比較見表2。3組患者干預后總有效率比較,經過秩和檢驗(Z=86.780，P<0.05),差異有統計學意義，3組總有效率再經過兩兩比較，對照組與觀察組1比較，差異有統計學意義(Z=-6.944,P<0.05)，對照組與觀察組2比較，差異有統計學意義(Z=-7.436,P<0.05)，觀察組1與觀察組2比較，差異有統計學意義(Z=-7.677,P<0.05)。提示觀察組1療效優于對照組，觀察組2優于觀察組1。

表2　3組患者干預后療效比較

3討論

3.1腎虛肝郁型復發性流產的疾病特點復發性流產屬祖國醫學“數墮胎”“滑胎”等范疇，其病機根本在于腎脾、氣血、沖任二脈耗損，不能系胎養胎，其中尤以腎氣虧損為主要病因。女子以肝為天，肝主疏泄，須疏泄條達，以柔和為順。朱震亨在《格致余論·胎自墮論》中認為 “或勞怒傷情，內火便動，亦能墮胎。”復發性流產患者，屢孕屢墜，易加重肝郁。乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，肝主疏泄，腎主閉藏，若肝郁化火，下劫腎陰，腎陰愈虛，肝郁愈不解，日久腎虛肝郁而致系胎無力，胎失所養，故見墮胎。復發性流產患者存在多次不良妊娠史，對再次妊娠更加緊張，故肝郁相關癥狀更加明顯。

3.2中藥穴位貼敷聯合動機性訪談干預腎虛肝郁型復發性流產患者效果好對于腎虛肝郁型復發性流產患者，依據其中醫病因，治療上重視補腎與疏肝。故在穴位貼敷中選用涌泉、太沖兩穴。涌泉穴為足少陰腎經之井穴，為補腎之要穴，太沖為足厥陰肝經之腧穴和原穴，為疏肝理氣第一要穴，且聯合中藥菟絲子、杜仲、桑寄生、女貞子諸藥合用，內外合治，腎氣固、肝氣疏則胎自安。研究顯示反復流產患者的心理健康水平顯著低于正常婦女，過激的情感活動(緊張、焦慮、恐懼等)可以導致氣機紊亂、胎失涵養，從而導致滑胎的發生或者加重[8]。若患者長期處于焦躁、恐慌等情緒狀態中，會使大腦皮質過度興奮，對血管舒縮功能造成影響，導致子宮收縮，出現流產[9]，并且負面情緒會使患者無法積極配合治療，降低治療效果。因此針對患者的不同社會角色、不同性格以及不同文化素質等引入動機性訪談來對其進行心理護理干預，調適其認知和感受，有助于改善患者焦慮情緒，使患者能積極配合治療，進而提高治療效果。本研究3組患者均以中醫壽胎丸加減口服，在中西醫結合治療基礎上加入穴位貼敷或/和心理護理干預。經3周干預后發現，3組患者在中醫證候積分上均有下降，觀察組1中醫證侯積分下降優于對照組，而觀察組2下降幅度明顯優于觀察組1及對照組，且觀察組2治愈率最高，療效顯著。綜上所述，本研究重視復發性流產“腎虛”“肝郁”病機，治療上以中藥穴位貼敷聯合動機性訪談干預，兩者相輔相成，增強補腎填精，疏肝理氣之功效，使氣血充足，情志條暢，臟腑功能趨于調和，對復發性流產患者中醫臨床癥狀和體征有明顯改善作用，能有效提高保胎成功率。本研究為臨床實施中醫護理提供實踐借鑒，也為臨床保胎提供新方法。

參考文獻：

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:85.

[2] 張玉珍.中醫婦科學[M].2版.北京:中國中醫藥出版社,2007:219.

[3] 李諾旋,吳遠萍.復發性流產患者早孕安胎的護理體會[J].內蒙古中醫藥,2010,24(6):146.

[4] 龔桂芳,鄭先琳,秦爽.復發性流產病人孕早期焦慮、抑郁情緒與血清β-HCG、孕酮的相關性[J].護理研究,2015,9(29):3162-3164.

[5] 張利敏.滋腎柔肝法對腎虛肝郁型早期先兆流產血清CA125影響的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學,2008.

[6] 宋丹,徐土珍,劉玉慧,等.動機性訪談對2型糖尿病患者自我管理影響的meta分析[J].中華護理雜志,2014,49(9):1040-1045.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:253-258.

[8] 魏曉.腎虛型胎漏、胎動不安的中醫護理[J].北方藥學,2012,10(9):117-118.

[9] 孫津津.早期先兆流產患者心理狀況分析及護理[J].中國中醫急癥,2009,18(1):153-154.

作者簡介：梁海亞(1979-)，女，本科，主管護師，護士長.

收稿日期：2015-11-30

中圖分類號：R248.3

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0463-03

寧波市醫學科技計劃項目，編號：2014A13