食管癌病人術后營養狀況的現狀分析

徐　敏，劉　霞，黃　潤，張儀芝

食管癌病人術后營養狀況的現狀分析

徐敏，劉霞，黃潤，張儀芝

摘要：[目的]了解食管癌病人術后營養狀況的現狀并分析。[方法]便利抽樣法選擇2014年11月—2015年8月在我院心胸外科行食管癌根治術病人119例為研究對象，應用營養風險篩查-2002(NRS-2002)和主觀全面營養評價法(SGA)對其進行營養狀況測評，通過質性訪談了解食管癌病人出院后30 d的飲食現況及并發癥發生情況。[結果]出院后第30天本組病人中營養正常43例(36.13%)，輕-中度營養不良64例(53.78%),重度營養不良病人12例(10.08%)，營養不良的發生率與病人出院后的飲食情況有關。[結論]食管癌術后病人的營養狀況堪憂，病人及家屬缺乏對術后營養照護及評價的相關知識；護理人員應采取有針對性的護理措施來幫助改善病人術后營養狀況，提高病人生活質量。

關鍵詞：食管癌；營養狀況；現狀；并發癥；營養評價

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在我國，食管的發病率、死亡率均居世界首位，手術是食管癌首選的治療方法[1]。但在術后隨訪中發現，食管癌病人在出院后的營養狀況卻不容樂觀。據調查，其術后營養不良發生率為40%～80%[2]。營養狀況的優劣可直接影響食管癌病人術后生存質量的高低[3]。本研究旨在調查食管癌術后病人的營養狀況并分析，為提出并制定相關護理措施，幫助改善病人術后營養狀況提供依據。現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣法選取2014年11月—2015年8月在我院心胸外科接受食管癌根治手術并成功的病人119例為研究對象。其中男104例(87.39%),女15例(12.61%)，年齡36歲～79歲(58.6歲±12.8歲)。納入標準：①年齡小于80歲；②接受食管癌根治術；③處于食管癌中期；④術后接受放化療的病人。排除標準：①有糖尿病史、甲狀腺功能亢進、慢性消化道疾病；②合并腫瘤或其他臟器重大疾病以及依從性差的病人。

1.2方法

1.2.1研究工具①營養風險篩查-2002(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)：內容包括人體學測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度4個方面。NRS-2002總評分=營養狀況評分+疾病嚴重程度評分(年齡大于70歲者加1分)，總分0分～7分?？傇u分≥3分者說明存在營養風險，需給予營養支持。該工具的優點是測量簡便、操作性強，3 min內即可完成[4]。②主觀全面營養評價法(Subjective Global Assessment，SGA)：SGA包括2個方面，共8項內容，病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測量、水腫情況的檢查。分別給予1分～3 分,得分為8分～12分為營養狀況好(SGA-A)，得分為13分～17分為輕-中度營養不良(SGA-B)，得分為18分～24分為重度營養不良(SGA-C)。

1.2.2研究方法①于病人出院當日、出院后第30天門診回訪時采用NRS-2002、SGA進行不良風險程度篩查與營養評估。②出院1個月后回訪時，通過質性訪談了解食管癌病人出院后30 d的飲食現況及并發癥發生情況。

1.2.3統計學分析采用SPSS18.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以例數和構成比描述。

2結果

2.1食管癌手術病人一般資料(見表1)

表1　食管癌手術病人一般資料(n=119)

2.2NRS-2002測評結果(見表2)

表2　NRS-2002測評結果(n=119)　例(%)

2.3出院不同時間SGA測評結果(見表3)

表3　SGA測評結果(n=119)　例(%)

2.4食管癌病人術后并發癥發生情況(見表4)

表4　食管癌病人術后并發癥發生情況(n=119)

2.5出院后病人飲食現況本研究中6例于術后1個月內發生吻合口狹窄，只能進食牛奶、米湯類流質。詢問病人飲食情況，均為長期進食流質或半流質飲食，以白粥為主，輔以少量軟食。重度營養不良病人中有7例存在認識誤區，多為聽信家中老人或親朋、鄰居、老鄉的建議，不食雞蛋、雞肉、魚、蝦等易發食物。

3討論

3.1食管癌病人術后易引起營養不良的原因①不當飲食易造成食管吻合口狹窄：食管癌術后病人為營養不良的高發人群[2]。術后一般都要經歷10 d 左右的禁食階段，排除吻合口瘺等并發癥后，遵循少量飲水→半量流質→全量流質→少渣半流→半流質→普通軟食→普食的原則進食。術后兩周內可達到半流質的飲食狀態。隨即在出院后的1個月內逐步過渡到正常飲食，即普食。但在出院后，病人在進食過程中常會出現胸悶、哽噎感和咽痛、胸骨后痛等不適感，此時，由于缺乏專業醫務人員的指導，病人內心因不適而產生不同程度的害怕情緒，對進食感到恐懼，進而只吃流質以減輕不適。但恰恰因此而錯過了食管吻合口進食彈性物質而進行擴張的最佳時期，長期的流質導致吻合口得不到機械性擴張而逐漸狹窄[5]，增加了因吻合口狹窄而導致飲食困難的幾率，進而加重營養不良。本研究中6例于術后1個月內發生吻合口狹窄，只能進食牛奶、米湯類流質， NRS-2002測評結果均大于3分，存在營養風險，SGA得分為18分～24分，屬于重度營養不良。詢問病人飲食情況，均為長期進食流質或半流質飲食，以白粥為主，輔以少量軟食。予再次入院后行食管擴張術后，其進食及營養狀況均有所好轉。②認識誤區：在病人及其家屬中，一部分人頑固地認為癌癥病人需要忌嘴，認為有些食物，如雞蛋、雞肉會導致癌細胞擴散等，因此縮小了病人術后食譜的范圍，人為地造成營養缺乏[6]。在術后第30天重度營養不良病人中，有7例存在認識誤區的病人，多為聽信家中老人或親朋、鄰居、老鄉的建議，不食雞蛋、雞肉、魚、蝦等易發食物。 ③術后病人由于迷走神經切斷后，易導致饑餓感減弱或缺失，不愿意或者不想進食，而家屬也較為照顧病人的情緒，聽任其的做法，造成營養的攝入不足。此類病人中以單獨與配偶同住者居多。④由于消化道解剖結構的改變，胃的排空功能可能會較差，故病人進食后常感飽脹不適，消化不良，飽餐后常有胸悶、氣緊等肺壓迫癥狀，引起不適。⑤正常的胃食管抗反流機制在手術中被破壞，胃內容物易反流，易引起吻合口炎，甚至吻合口出血，嚴重者可能出現誤吸反流物引起肺炎甚至窒息。以上的一系列原因，在不同程度上造成病人在生理、心理對進食的恐懼及反感。然而，在2009年美國腸外腸內營養學會(ASPEN)發布腫瘤病人營養支持治療指南中指出：無證據表明營養支持會促進腫瘤生長。雖然理論上有擔心營養支持可能促進腫瘤的生長，但多年來的臨床實踐無證據顯示營養支持促進了腫瘤生長。所以，護理人員在術后應明確告知病人及家屬：針對營養不良的腫瘤病人進行營養支持，不會促進腫瘤生長。相反，通過營養支持可以增強免疫功能，使病人在對抗腫瘤治療中獲益[2]。3.2食管癌病人術后的營養狀況本研究應用NRS-2002對病人進行風險評估。NRS-2002是2002年歐洲腸外營養學會(ESPEN)通過分析128個臨床隨機試驗，基于住院病人推出的營養風險篩查工具，是中國腸外腸內營養協會推薦用表。其內容效度是由ESPEN教育和臨床實踐委員會下屬的一個工作小組在文獻研究的基礎上對其進行充分闡述，從而保證了較好的內容效度。另外，Kondrup等[4]在營養師和護士、醫生之間按其臨床意見一致性符合程度進行了NRS-2002的信度分析,其Kappa值κ=0.67，實踐檢測觀察偏差性很低，且操作簡單。本研究在病人出院當天及出院第30天門診回訪時應用NRS-2002對119例病人的營養狀況進行了風險篩查，結果顯示，在出院當天存在營養風險，需給予營養支持(NRS-2002≥3分)的病人103例，占總人數的86.55%；出院后第30天，存在營養風險，需給予營養支持(NRS-2002≥3分)的病人85例，占總人數的71.43%。表明在食管癌術后，病人出院時，其中有86.55%的人群為存在營養不良風險的高危人群，通過1個月的營養支持及術后恢復，仍有85例(71.43%)的病人存在營養風險。雖然較出院時的人數與比例有所下降。但仍是十分嚴峻的狀況。其中，營養狀況有所改善的18例病人，均嚴格按照出院指導中飲食要求及注意事項進食，無隨意增減或改變飲食量及飲食種類。從中了解到，食管癌術后的營養支持在恢復過程中尤為重要，但是由于現今的醫療資源緊張的因素，這一過程的護理卻是在家庭中完成的。病人及照護者缺乏在這種情況下動態的飲食指導，自行憑經驗或道聽途說等非專業的信息來護理病人，導致病人不同程度的營養不良。如果在這一階段，護理人員能夠尋找到恰當的干預指導方式，教會病人及家屬正確地使用營養評估工具，動態地對自身營養狀況進行評價，了解自身營養狀況并積極查找原因，對促進食管癌病人術后的營養狀況的恢復有十分重要的意義，可改善現今食管癌病人術后的生活質量及生存率。

3.3食管癌病人術后的營養不良程度在病人術后不同時間，應用SGA對病人的營養不良程度進行鑒別。SGA是1984年由Detsky等[7]基于外科住院病人建立的營養評估表，被美國腸外腸內營養學會、ESPEN推薦使用[8]。SGA具有無創性、易操作性，在住院病人中敏感性(82%)和特異性(72%)均較高[7]。表3顯示，病人術后營養狀況的改善程度不容樂觀。由于食管癌病人在術后常規經歷7 d～10 d的禁食期，期間由醫務人員經鼻腸管、空腸造瘺管給予腸內營養，適當應用脂肪乳劑進行腸外營養支持，但是由于術后的高消耗，導致此類病人面臨著消耗大于攝入的負平衡狀態。病人出院時體重與術前相比均有不同程度的下降，為5 kg～10 kg。但隨后，如何將這部分的營養在出院后的飲食中進行補充，一直是困擾著病人、照護者以及護理人員的問題。表4中羅列了食管癌病人術后常見的并發癥，從中可發現，食管癌病人術后的恢復之路其實并沒有其他外科疾病那么簡單，它在需要術后大量飲食補充營養的同時，又伴隨著這樣或者那樣的進食后不適狀況，從而對病人的進食造成不同程度的影響。通過訪談發現，在術后第30天存在營養不良的病人76例，有45例(59.21%)病人由配偶進行單獨照護，其中輕-中度營養不良38例，重度營養不良7例，多為老年男性，主要原因有不遵循飲食進程，忌嘴，不愿進食等，配偶勸阻無效，任由病人自行決定飲食情況所致。而在營養狀況正常的43例病人中，有38例(88.37%)病人在配偶和/或子女的督促中堅持遵循飲食規律及出院時的飲食指導進食。在食管癌病人出院后的飲食恢復過程中，家庭支持力度與病人的配合程度尤為重要。針對這一現象，可進一步使用電話回訪式的飲食指導方式，對病人及照護者展開延續護理，提高病人飲食的依從性；教會病人正確處理飲食恢復過程中的各類不適癥狀，幫助病人改善營養不良的狀況。

3.4食管癌術后病人的并發癥發生情況食管癌病人術后由于有效攝入減少，腫瘤負荷、圍術期禁食以及手術創傷應激及高分解狀態導致代謝增強，使原有的營養不良及免疫功能低下進一步加重，易出現感染及吻合口瘺等嚴重并發癥，甚至危及生命[9]。本研究顯示， 食管癌病人術后的并發癥發生率仍處于一個較高的水平。其中：吻合口狹窄6例(5.04%)、反流性食管炎12例(10.08%)、功能性胃排空障礙19例(15.97%)、呼吸道感染3例(2.52%)、嚴重腹瀉2例(1.68%)、吻合口瘺2例(1.68%)。有些病人同時承載著多項的并發癥及不適狀況，在這種情況下，護理人員如何對病人進行正確的護理指導，減輕或緩解病人的不適主訴，在并發癥發生后采取正確的措施，將病人的不適主訴降到最低；或教會病人如何從一開始就盡量避免此類并發癥的發生，提高病人的舒適程度，使之能夠將更多的關注點放在飲食營養方面，這需要護理人員提供一份合理的飲食計劃及不適反應的處理流程，幫助病人及家屬在家期間，不脫離醫院正規護理的軌道。

4小結

通過對食管癌病人營養狀況的現況調查及分析，正確認識到現今食管癌病人術后營養方面存在的問題。作為護理人員需要進一步思考，如何對食管癌病人及家屬進行正確營養理念的灌輸，提供可靠的飲食指導方式，幫助病人及時了解自身的營養狀況，進而使病人能夠參與到自身營養狀況的管理中，幫助食管癌病人在術后能夠得到真正的重生。

參考文獻：

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of status quo of postoperative nutritional status of patients with esophageal cancer

Xu Min,Liu Xia,Huang Run,et al

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

基金項目上海交通大學醫學院附屬新華醫院科技基金項目，編號：14YJ28。

作者簡介徐敏，主管護師，本科，單位：200092，上海交通大學醫學院附屬新華醫院；劉霞(通訊作者)、黃潤、張儀芝單位：200092，上海交通大學醫學院附屬新華醫院。

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.020

文章編號：1009-6493(2016)06A-1988-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-05)