重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床診治分析

周昆，王國鋒福建醫科大學附屬莆田市第一醫院教學醫院神經外科，福建莆田　3500

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重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床診治分析

周昆1，王國鋒1
福建醫科大學附屬莆田市第一醫院教學醫院神經外科，福建莆田351100

［摘要］目的分析重型顱腦損傷患者肺部感染相關因素及性質，探討有效的治療方法。方法整群選取2011年1月—2015年1月該院GCS計分≤8分的298例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果重型顱腦損傷患者肺部感染發生率100％。通過采取積極的治療方法，肺部感染可以得到有效控制。結論綜合治療可有效控制肺部感染。盡量抬高患者上半身、采用“經皮擴張氣管切開術”、中醫中藥的應用可有效促進病情的控制和恢復。

［關鍵詞］重型顱腦損傷；肺部感染；危險因素

重型顱腦損傷是臨床神經外科常見的高危重癥，而肺部感染是其最常見的嚴重并發癥，不僅嚴重影響疾病的恢復速度，而且可能導致病情加重，增加其死亡率［1］。因此，了解重型顱腦損傷并發肺部感染的危險因素，對控制肺部感染，提高治愈率有重要意義。該研究對該院2011年1月—2015年1月收治的298例重型顱腦損傷并發肺部感染患者進行回顧性分析，總結肺部感染的危險因素及治療措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

經該院倫理委員會批準，2011年1月—2015年1月期間整群收集該院收治的重型顱腦損傷患者298例，入選標準：①入院前均行頭顱CT等檢查；②入院時GCS計分≤8分；③無嚴重疾病既往史；④無嚴重復合傷；⑤排除入院3 d內死亡的病例。其中男172例、女126例，年齡16～68歲，平均（49.8±9.78）歲。交通事故263例，墜落傷35例。手術治療的有174例，非手術治療124例。

1.2治療方法

①積極治療顱腦損傷；②合理選擇抗生素；③盡早行經皮擴張氣管切開術，該組入院3 d內氣管切開的162例，3～7 d內氣管切開的136例；④全身營養支持和對癥治療，入院后2～3 d即鼻飼進食，適量使用胃腸動力藥；⑤各種專項護理，及時翻身、拍背、吸痰；⑥定期纖維支氣管鏡灌洗治療，定期復查胸部影像；⑦予以提高免疫力，消炎清肺化痰的中藥應用。

2　結果

轉歸（表1）：該組298例重型顱腦損傷并發肺部感染患者通過采取積極的治療方法，肺部感染痊愈為216例（72.48％），肺部感染顯效控制者57例（19.13％），有效控制者為14例（4.70％），死于肺部感染的患者為11例（3.69％）。

表1　治療效果及所占比例

3　討論

3.1重型顱腦損傷并發肺部感染的危險因素

肺部感染的發生與腦損傷的嚴重程度有關［2］；與常規使用制酸劑、胃黏膜保護劑等有關［3］；與大劑量的糖皮質激素有關［4］；與長期使用廣譜抗生素有關［5］；與臨床護理不到位等均密切相關。

3.2控制措施

積極治療原發病；加強全身營養支持；加強護理；合理使用抗生素；避免常規使用制酸藥和保護胃黏膜藥；早期給予促胃腸動力藥；常規纖維支氣管鏡應用［6］等。

臨床護理在綜合治療上占有相當重要的地位。在臨床工作中，大家常忽略患者的體位問題。大家認為常規的體位即是患者上半身抬高30°左右。有報道稱予以患者俯臥位，有利于改善肺通氣功能，可以明顯提高感染控制率。但不利于腦水腫的消退，不適用于顱內壓增高患者，也不利于胸腔積液的吸收。筆者認為，可盡量予以抬高患者上半身，約45°～75°。經過綜合治療后，該組患者的總有效率為96.31％，死于肺部感染的僅3.69％；有文獻［7］報道重型顱腦損傷并發肺部感染的患者，控制無效的10.0％～21.5％，死亡率甚至高達47.2％。該組患者肺部感染控制率優于既往報道。盡量抬高上半身，可以：①利于減輕肺的充血水腫及炎癥消退；②利于促進肺部運動，促進排痰，減少胸腔積液的發生；③利于減少食管返流等；④利于腦水腫的消退；⑤利于減少回心血量，減輕心臟負擔。

目前，大家都認為重型顱腦損傷合并肺部感染患者應早期行氣管切開，其有利于打斷肺一腦惡性循環，有助于度過水腫高峰期，為肺部感染的控制及腦功能的恢復創造良好的條件。相關文獻指出，重型顱腦損傷患者早期行氣管切開，能減少肺部感染的發生率，改善預后。目前，多數學者主張對顱腦外傷后GCS計分≤8分、預計短時間內不能清醒的患者早期氣管切開。該組患者均在1周內行氣管切開術。但是常規的氣管切開術常在患者床邊進行，可能出現：①消毒不嚴謹，術后出現局部感染；②手術時間過長，致患者出現缺氧等；③術中患者因氣管刺激等出現劇烈咳嗽，血壓升高等，可能導致患者顱內病情加重，甚至出現呼吸心跳驟停。近年來該院采用“經皮擴張氣管切開術（PDT）”，手術創傷小，操作迅速，時間短（常規氣切方法需約30 min，現僅約10 min），無需逐層解剖進入，出血少，明顯減少了上述可能出現的風險和并發癥。

近年來，中醫蓬勃發展，隨著中醫在急危重癥方面的研究，中醫中藥在急危重患者身上的應用也越來越廣。近段時間，筆者也大膽嘗試，與中醫科緊密聯系，采用中西醫聯合治療的思想，請中醫科會診重癥患者，將中醫中藥應用于重癥患者身上。早期即予患者配合使用提高免疫力、消炎殺菌、清肺化痰的中藥，以“破格救心湯［8］+三生飲+丹皮，紫草，蚤休”為基本方加減，取得了滿意療效，“破格救心湯”是中國著名老中醫，火神派代表李可老中醫的獨創方之一，其在幾十年的臨床應用中，已經挽救了無數人的生命。“三生飲”為“半夏，南星，菖蒲”，是降嘔化痰要藥。“丹皮，紫草，蚤休”號稱植物抗生素，能夠有效消炎殺菌。上述湯劑再輔以“麝香”沖服。現代醫藥已研究表明，小劑量麝香對中樞神經系統，呼吸，循環均有興奮作用，對呼吸衰竭，循環衰竭等均有顯著療效。腦外傷急性期過后予以加用活血化瘀的中藥，如桃仁，紅花，丹參等。筆者在中醫中藥的臨床應用過程中，取得了滿意的效果。不僅改善了患者的身體狀況，穩定了內環境，最重要的是促進了肺部感染的消散吸收，縮短了抗生素的應用時間，提高了肺部感染的控制率。

總之，醫護人員應積極采取各種有效積極的措施，全力控制肺部感染，盡量抬高患者上半身、采用“經皮擴張氣管切開術”、中醫中藥的應用可有效促進病情的控制和恢復。

［參考文獻］

［1］張繼禹.中樞重癥并發肺部感染防治策略［J］.臨床醫學工程，2013，20（11）：1415-1416.

［2］蔣超超，龍連圣，辛志成，等.顱腦損傷術后肺部感染的多因素分析［J］.創傷外科雜志，2014，16（3）：208-211.

［3］張忠梅，姚嫦娥，駱倩怡，等.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及預防措施［J］.臨床肺科雜志，2013，18（1）：143-144.

［4］王秀麗.ICU顱腦損傷患者肺部感染的危險因素及預防對策［J］.中外醫療，2013（5）：48-50

［5］鄧清軍.重型顱腦損傷并發肺部感染79例臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18（4）：623-624.

［6］韋向亮，李皿，龐繼彥，等，經纖維支氣管鏡灌洗治療重型顱腦損傷合并肺部感染療效觀察［J］.廣西醫科大學學報，2013，30（6）：955-956.

［7］朱進，楊平來，周立田.重型顱腦外傷合并院內肺部感染80例分析［J］.臨床神經外科雜志，2013，10（1）：51-52.

［8］李可.李可醫論專輯［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：1-9.

Clinical Diagnosis and Treatment Experience of Severe Craniocerebral Injury and Pulmonary Infection

ZHOU Kun，WANG Guo-feng
Department of Neurosurgery，Teaching Hospital of Putian First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Putian，Fujian Province，351100 China

［Abstract］Objective To analyze the relevant risks and nature of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury and study the effective treatment method. Methods The clinical data of 298 cases of patients with severe craniocerebral injury whose GCS score≤8 in our hospital from January 2011 to January 2015 were retrospectively surveyed and analyzed. Results The incidence rate of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury was 100％，and the pulmonary infection can be effectively controlled by the active treatment method. Conclusion The comprehensive treatment can effectively control pulmonary infection，trying to raise the upper body of patients，adopting percutaneous dilational tracheostomy and the application of traditional Chinese medicine can effectively promote the control and recovery of disease condition.

［Key words］Severe craniocerebral injury；Pulmonary infection；Risk factor

［中圖分類號］R651

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（b）-0141-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.141

［作者簡介］周昆（1978.11-），男，福建莆田人，碩士，主治醫師，研究方向：神經外科。

收稿日期：（2016-02-19）