老年結直腸癌伴梗阻的臨床治療分析

王育和陳京華 費克平 任志剛（北京市昌平區醫院普外科，北京 102200）

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老年結直腸癌伴梗阻的臨床治療分析

王育和*陳京華 費克平 任志剛
（北京市昌平區醫院普外科，北京 102200）

【摘要】目的 分析老年結直腸癌伴梗阻的臨床治療效果。方法 回顧性分析北京市昌平區醫院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例老年結直腸癌伴梗阻患者（≥60歲）（梗阻組），隨機選取同期收治的46例無梗阻癥狀的結直腸癌患者資料作比較分析（≥60歲）（對照組），分析比較二組患者的療效。結果 二組患者病程、住院時間、術中出血量、病理類型、腫瘤發生部位比較差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡、手術時間、TNM分期、復發率、轉移率、術后并發癥發生率、1年及3年生存率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 老年結直腸癌伴梗阻患者病情較重，需根據患者病情選擇相應手術方法，進行個體化治療，以期獲得最佳治療效果。

【關鍵詞】結直腸癌；腸梗阻；治療；老年

結直腸癌是常見消化道腫瘤，近年結直腸癌發病率和病死率有上升趨勢。研究表明大約15%～25%結直腸癌伴有急性腸梗阻，臨床上常因不同程度的腸梗阻癥狀而就診。結直腸癌伴急性腸梗阻為常見的急腹癥之一，多見于中老年患者［1］。老年結直腸癌伴梗阻理想的治療目標是及時解除梗阻、根治性切除腫瘤、提高患者的生活質量。如何達到這一目標，降低并發癥或病死率是臨床外科醫師需要探索和解決的問題。北京市昌平區醫院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治了43例60歲以上結直腸癌伴急性腸梗阻的患者，現將這些患者的臨床資料分析、探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析北京市昌平區醫院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例60歲以上結直腸癌伴急性腸梗阻的患者的臨床資料（梗阻組），并收集整理同期接受治療的46例60歲以上無梗阻癥狀的結直腸癌患者的臨床資料作為對照組（非梗阻組），分析比較二組臨床資料。所有患者均經結腸鏡檢查或手術標本病理證實為結直腸癌。梗阻組患者入院時均有腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現，均經立位腹平片或腹部CT檢查證實為腸梗阻。各組患者年齡、病程、腫瘤發生部位情況見表1。所有患者入院后即完善各項血液學檢驗、心肺功能檢查；完成對患者的總體評估。

1.2 一般治療措施：43例結直腸癌伴梗阻患者術前均進行積極的全身支持治療，包括補充血容量，糾正水電解質、酸堿失調和低蛋白血癥，同時給予禁食水、持續胃腸減壓、抗感染等保守治療24 h，梗阻加重或無明顯緩解行急診手術治療。經治療后癥狀緩解的患者盡可能行結腸鏡檢查，以及時獲得明確的病理診斷，并于術前行充分的腸道準備，對照組患者術前行充分的腸道準備。

1.3 手術治療方法：所有患者根據病情及腫瘤發生部位分別行結腸癌根治性切除加一期吻合術、結腸癌根治性切除加一期吻合術加近端小腸預防性造瘺術、經結腸灌洗行左半結腸根治術一期吻合、結腸造口后二期腫瘤切除術、Hartmann術（結腸近端造口、腫瘤根治切除、遠端腸管封閉手術）、miles術、Dixon術、單純小腸或結腸造口術。

1.4 觀察指標：觀察并比較二組患者年齡、病程、手術時間、術中出血量、住院時間、病理類型、TNM分期、腫瘤發生部位、復發率、轉移率、術后并發癥發生率、1年和3年生存率等情況。

1.5 統計學處理：用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，數據采用（±s）表示；計量資料應用單因素方差分析；計數資料應用χ2檢驗；生存率采用Kaplan-Meier法估計，用Log-Rank法比較二組生存率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術及術后治療結果：二組患者均行手術治療，其中結腸癌根治性切除加一期吻合術47例（梗阻組20例，其中經結腸灌洗行結腸根治術一期吻合10例；對照組27例），結腸癌根治性切除加一期吻合術加近端小腸預防性造瘺術4例（梗阻組1例，對照組3例），結腸造口后二期腫瘤切除術1例（梗阻組），Hartmann術（結腸近端造口、腫瘤根治切除、遠端腸管封閉手術）1例（梗阻組），Miles術11例（梗阻組6例，對照組5例），Dixon術20例（梗阻組9例，對照組11例），單純小腸造口術4例（腹盆腔廣泛轉移，粘連嚴重，腫瘤無法切除，梗阻以上結腸減壓后縫合減壓切口）（梗阻組），單純近端結腸造口術1例（腫瘤難以切除，腹盆腔廣泛轉移）（梗阻組）。所有患者經治療均好轉或治愈出院。二組患者腫瘤發生部位（P=0.071）和病理類型（P=0.447）比較差異無統計學意義。二組患者之間各觀察指標比較見表1。

2.2 隨訪結果：截止2016年1月1日，通過電話隨訪及患者來院復診，二組患者之間1年及3年生存率比較見表1、圖1和圖2。

圖1 兩組患者術后1年生存曲線的比較

圖2 兩組患者術后3年生存曲線的比較

3 討 論

結直腸癌伴梗阻是老年常見急腹癥之一，我院資料分析顯示：老年結直腸癌伴梗阻患者，平均年齡較非梗阻結直腸癌患者（對照組）年長4歲左右，且病程較長，TNM臨床分期較晚，一般都已達到3～4期，預后相對較差。

如何提高老年結直腸癌伴梗阻患者的治療效果，筆者認為：首先，患者發病時病情較急，病程較長，常以急腹癥前來醫院就診，應詳細詢問病史，全面仔細查體?？紤]有無腸梗阻，及時行立位腹平片或全腹CT檢查，以協助診斷。長期便秘的老年患者，如果沒有腹部手術或外傷史，無腹部炎癥病史，出現腸梗阻癥狀體征，全腹CT檢查提示腸管增寬，腸壁增厚。則需向患者及家屬交代病情，建議住院進一步作結直腸腫瘤篩查和治療。其次，對老年結直腸癌伴梗阻患者，需進一步判斷梗阻程度，即是完全性還是不全性梗阻。對于結直腸癌伴梗阻患者，積極給予胃腸減壓、高滲鹽水灌腸、抗感染、糾正水電解質平衡紊亂及營養支持治療，部分完全梗阻的患者病情可能得到緩解，肛門排氣，由完全梗阻變為不全梗阻。不全梗阻的患者，后續治療可以按非梗阻結直腸癌患者（對照組）的治療原則進行處理，可以采用全結腸系膜切除術（complete mesoeolic excision，CME）或直腸系膜全切除術（total mesorectum excision，TME），不僅能顯著提高患者的根治效果及總體生存率，還能改善結直腸患者的預后。我們的臨床資料分析提示老年結直腸癌伴完全梗阻的患者與非梗阻（對照組）的患者比較，前者手術時間較長，術后并發癥發生率、復發轉移率較高；術后1年及3年生存率較低。

由于老年結直腸癌伴梗阻的患者就診時病情較重，伴有體內水電解質、酸堿平衡失調、營養不良及其他心肺疾病，糖尿病等并存疾病，圍手術期處理顯得尤為重要?；颊呷朐汉蠹皶r進行必要的實驗室檢查。及時糾正水電解質、酸堿失衡；糾正低蛋白血癥；積極治療心肺并存疾病，有效控制血糖，為爭取手術時機創造有利條件，同時對減少術后并發癥的發生率也具有積極作用。

研究表明手術仍是老年結直腸癌伴梗阻患者的最佳治療手段［2］。但手術方法的選擇與應用，根據患者具體病情而定，采取個體化治療方案。對于不全性梗阻患者積極治療并存疾病，同時按非梗阻患者（對照組）做充分手術前準備，完成結直腸癌根治性切除加一期吻合術。對于結直腸癌伴完全性梗阻的患者，積極進行胃腸減壓、高滲鹽水灌腸、抗感染、糾正水電解質紊亂及全身營養狀況。密切觀察24 h，病情不緩解，即予急診手術治療。

結直腸癌伴梗阻患者急診手術時，腫瘤在右半結腸，腹腔內如無廣泛轉移灶，可行根治性切除加一期吻合術，這一觀點已為廣大臨床醫師認可。腫瘤在左半結腸及直腸的患者，術式選擇則視患者病情而定，由于左半結腸內細菌含量高，且發生梗阻多為閉襻型梗阻，可導致梗阻腸管急劇擴張，腸壁血供障礙，腸腔內細菌大量繁殖，產生毒素，腸壁黏膜屏障破壞后發生細菌移位，進而引起腹盆腔感染，甚至全身性感染。再者，患者自身的水電解質紊亂及營養不良沒有得到有效糾治。一期切除吻合后，吻合口瘺的發生率較高。Yee等研究表明結直腸癌伴梗阻的患者，經術中結腸灌洗，嚴格無菌操作，避免腹盆腔污染，急診行一期切除吻合術后，左右半結腸梗阻患者的并發癥及病死率無明顯差異，說明左半結腸癌伴梗阻行急診一期切除吻合術具有一定可行性［3］。Sasaki等報道病例選擇合適，應用術中結腸灌洗聯合術中結腸鏡檢查、腫瘤根治切除一期吻合術來治療未經腸道準備的左半結腸癌合并梗阻具較好的臨床療效［4］。本組資料中有10例完全梗阻的結直腸癌患者采用經結腸灌洗、腫瘤根治一期切除吻合術，術后恢復較好。

如果患者存在腸管擴張嚴重、血運不良，或全身情況較差，伴有貧血、低蛋白血癥、合并較重的心肺等臟器疾病，不能耐受較長時間，或患者為直腸癌引起的急性梗阻以及梗阻遠近端口徑相差過大存在吻合技術困難等情況，選擇Hartmann手術是最安全的?；颊呖梢栽邕M食，術后恢復快。對于腸管無蠕動，腸壁菲薄、失去光澤、水腫嚴重，吻合口吻合不滿意，以及急診低位直腸癌保肛的患者，應行預防性吻合口近端造口［5］。對于病情較重的患者可行梗阻近端腸造口術，待病情穩定再行根治性腫瘤切除術。如果腫瘤已廣泛轉移，無法切除的患者，可以行梗阻近端腸造口術，以提高患者的生存質量，減輕痛苦，延長生存時間。

綜上所述，對于既往無明確腹部外傷史或手術史或反復腹、盆腔感染史的老年腸梗阻患者，需要鑒別其梗阻程度，并采取積極的支持治療，包括胃腸減壓、灌腸、抗感染、全身營養支持治療，及時糾正水電解質紊亂及酸堿失衡。高度懷疑結直腸腫瘤的患者，應進行結直腸癌的篩查，為患者后續治療提供可靠參考。外科治療中，手術方式的選擇應根據患者病情選擇合適的治療方案，術中嚴格無瘤及無菌原則，考慮非醫療因素在診療中的影響，在正確診斷、規范治療的前提下進行個體化外科治療。

參考文獻

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［5］張春禮，王紅山，李影，等.老年人左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診手術治療探討［J］.中國臨床新醫學，2013，6（11）:1056-1058.

Clinical Analysis of Elderly Patients with Colorectal Cancer Complicated with Obstruction

WANG Yu-he*， CHEN Jing-hua， FEI Ke-ping， REN Zhi-gang
（Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing， Beijing 102200， China）

［Abstract］Objective To analyze the clinical therapeutic effect of elderly patients with colorectal cancer complicated with obstruction. Methods 43 elderly patients with colorectal carcinoma with obstruction （≥60 years-old）（obstruction group） were retrospectively analyzed and summarized from the Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing from January 1 2008 to January 1 2013， and randomly selected admitted in the same period of 46 cases of patients with colorectal cancer without obstructive symptoms for comparative analysis（≥ 60 years-old）（control group）， the analysis of therapeutic effect of two groups were compared. Results There was no signifcant difference between the two groups in the course of disease， length of stay， blood loss，pathological type and tumor location in the groups（P＞0.05）. Age， operation time， TNM stage， recurrence rate， metastasis rate， postoperative complication rate， 1-year and 3-year survival rates were statistically signifcant（P＜0.01）. Conclusion Elderly patients with colorectal cancer with obstructive disease is more serious， need to select the appropriate surgical methods according to the patient's condition， in order to obtain the best effect of treatment.

［Key words］Colorectal cancer； Intestinal obstruction； Treatment； Elderly

中圖分類號：R735.3；R574.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0015-03

*通訊作者：E-mail:wyh1237@126.com