難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及危險因素分析

王 婷 嚴永東（蘇州兒童醫院呼吸科，江蘇 蘇州 215000）

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難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及危險因素分析

王 婷 嚴永東
（蘇州兒童醫院呼吸科，江蘇 蘇州 215000）

【摘要】目的 探討難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及危險因素。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月收治的97例難治性肺炎支原體肺炎及97例普通型肺炎支原體肺炎患兒臨床資料的差異，并進行多因素Logistic回歸分析其危險因素。結果 與普通支原體肺炎相比，難治性支原體肺炎患兒年齡更大、熱程更長，肺部大片實變影合并胸腔積液的比例更高，白細胞、中性粒細胞比例和C反應蛋白水平也更高（P 均<0.05）。Logistic回歸分析顯示，影像學表現為合并胸腔積液、是否早期運用激素、CRP升高為兒童難治性支原體肺炎的臨床危險因素（P均<0.05）。結論 肺部影像學表現為大片實變影合并胸腔積液、C反應蛋白升高明顯對早期難治性支原體肺炎的診斷具有一定的臨床指導價值，對難治性支原體肺炎需早期運用激素治療。

【關鍵詞】難治性肺炎支原體肺炎；臨床特征；危險因素

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎最常見的病原體[1]。文獻報道MP全球感染率為9.6%～66.7%，且呈逐年增加趨勢[2-3]。既往認為MP感染具有一定的自限性，即使不治療，多數患兒會逐漸自行緩解。然而，近年來關于MP感染引起的難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPP）、急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎等報道愈來愈多，引起了臨床工作者的重視[4-6]。本研究將RMPP與普通MPP臨床特征進行比較研究，并尋求引起RMPP的危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象：本研究為回顧性病例對照研究，該研究得到蘇州大學附屬兒童醫院倫理委員會批準同意，經患兒家長同意并簽署知情同意書。研究對象為2011年1月至2013年12月期間在蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科住院治療的RMPP的97例患兒（RMPP組）進行回顧性分析。同時選取同期住院治療的97例普通MPP患兒（MPP組）作為對照組。入選標準：RMPP組所有入選病例均符合以下3個條件[7]：①有咳嗽伴或不伴發熱，X線提示肺部有大葉性浸潤改變；②MP感染標準：痰MP DNA＞1.0×103copies/mL或雙份血清MP-IgM陽性或第二份血清MP-IgG（間隔1～2周）2倍升高為MP感染標準；③經大環內酯類抗生素治療7 d或以上，臨床癥狀以及胸部影像學仍持續進展；普通MPP組入選病例符合以上①、②兩個條件。排除標準：①免疫缺陷患兒；②有肺部基礎疾病的患兒（支氣管哮喘、肺結核等）；③合并其他病原感染的患兒。

1.2 標本采集

1.2.1 鼻咽部分泌物采集：患兒入院24 h內用一次性吸痰管送人患兒鼻腔7～8 cm，誘導吸取1～2 mL NPA，移入無菌生理鹽水管中，振蕩混勻后0.5 h內送檢。

1.2.2 血清學采集：每位患兒入院后采集靜脈血1～2 mL，立即送檢；入院1周左右再次采集靜脈血1～2 mL送檢復查支原體抗體。

1.3 病原學檢測

1.3.1 支原體檢測：采用熒光定量PCR法檢測鼻咽部分泌物MP DNA，MP DNA＞1.0×103copies/mL為陽性。試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司提供。采用半定量法檢測支原體抗體，MP-IgM＞1.1為急性感染。試劑盒購自德國歐蒙醫學實驗診斷股份有限公司。

1.3.2 病毒檢測：采用直接免疫熒光法檢測呼吸道7種常見病毒，即呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒l、2、3型，檢測試劑盒為D3 Ultra TM Respiratory Virus Screening &ID Kit （DIAGNOSTIC HYBRIDS USA），熒光顯微鏡購自德國萊卡公司，應用RT-PCR檢測HRV、hMPV，熒光定量PCR檢測HBoV。

1.3.3 細菌培養。包括血培養或胸水培養：在無菌條件下采血1～2 mL注入BD公司生產的兒童血培養瓶，搖晃均勻，放入型號為BACTECFX血培養儀內檢測，若有細菌生長，則儀器報警并提供細菌生長曲線，將培養瓶內液體轉入血平板（必要時也放入巧克力平板）培養，根據平板上細菌生長及革蘭染色特點，選擇相應板條，用VITEK-compact進行鑒定及藥敏試驗。若觀察5 d無細菌生長則報告陰性。

1.4 臨床資料收集：調閱入組患者的臨床電子數據庫檔案，收集和整理基本情況、臨床癥狀及體征、實驗室檢查、住院天數等資料，并進行統計。

1.5 統計學分析：統計學數據分析采用SPSS 22.0軟件包。正態分布計量資料以均數±標準差表示；非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，計數資料以百分比或率表示，首先對有關變量進行單因素非條件Logistic回歸，連續型變量采用獨立樣本t檢驗，二分類變量和無序變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。可信區間取95%，顯著性差異P<0.05。根據單因素分析結果，選擇有意義的變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出RMPP的高危因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料的比較：兩組患兒的臨床資料見表1。RMPP組97例患兒中男56例（58.8%）、女41例（42.3%），MPP組97例患兒中男53例（54.6%）、女44例（45.4%），兩組患兒性別無統計學差異（P=0.66）。RMPP組患兒平均年齡（6.7±2.8）歲，MPP組平均年齡（4.1±2.9）歲，RMPP組患兒年齡明顯大于MPP組患兒（P<0.01）。兩組患兒均有咳嗽，RMPP組所有患兒均有發熱，MPP組中有9例患兒沒有發熱；兩組患兒住院前發熱天數無明顯差異；兩組患兒住院前均使用抗生素。RMPP組患兒平均發熱天數為（15.6±5.0）d，明顯高于MPP組患兒的（6.5±1.9）d（P<0.001），RMPP組患兒低氧血癥發生率高于MPP組患兒（15.4% vs 2.1%，P<0.01）。兩組患兒氣促、胸痛等表現發生率無明顯差異。

2.2 胸部影像學：RMPP組31例（32.1%）患兒肺部炎癥改變累及兩葉或兩葉以上，MPP組27（27.8%）患兒肺部炎癥改變累及兩葉或兩葉以上，兩組無明顯差異（P=0.53）。RMPP組29例（29.9%）患兒存在胸腔積液，MPP組12例（12.4%）存在胸腔積液，兩組存在統計學差異（P<0.01）。

2.3 實驗室檢查：兩組患兒實驗室檢查比較見表2。RMPP組患兒外周血WBC計數平均數為9.3×109/L高于MPP組的6.3×109/L（P<0.01），RMPP組中性粒細胞百分數平均數為78.3%高于MPP組的56.4% （P<0.001）。RMPP組CRP平均數為65.3 mg/L高于MPP組25.2 mg/L （P<0.01）。血ALT異常升高（>40 U/L）者RMPP組占20.63%，MPP組占3.13%（P=0.030）。

表1 RMPP與MPP患兒臨床特點比較

表2 RMPP和MPP患兒實驗室檢查比較

2.4 難治性支原體肺炎的危險因素：對與難治性支原體肺炎的相關變量（年齡、性別、呼吸急促、胸痛、低氧血癥、是否累及多葉肺炎、是否胸腔積液、血小板、CRP、ALT、細胞免疫功能、運用激素的時間（＜5 d與≥5 d）等）進行單因素分析，在所分析的指標中年齡、低氧血癥、胸腔積液、白細胞、中性粒細胞百分比、CRP，運用激素的時間等7個指標與難治性支原體肺炎相關。對這7個變量進行Logistic多因素回歸分析，胸腔積液、CRP、運用激素的時間是難治性支原體肺炎的獨立危險因素。見表3。

表3 難治性支原體肺炎多因素Logistic逐步回歸分析結果

2.5 治療與預后：兩組患兒均給予阿奇霉素聯合三代頭孢治療，并給予激素治療，RMPP組住院時間中位數為10 d，MPP組住院時間中位數為7 d，RMPP組患兒住院時間明顯長于MPP組（P<0.01）；83例（85.6%）RMPP組患兒需支氣管鏡灌洗治療，而21例（21.6%）MPP組患兒需行支氣管鏡治療，兩組存在統計學差異（P<0.01）。兩組患兒均無轉重癥監護室治療，也無死亡病例。

3 討 論

MP是是引起人類下呼吸道感染的一種常見的微小生物，兒童社區獲得性肺炎中高達40%或以上是由MP感染引起[8]。MPP多數病情輕，且可自愈，然而部分MPP患兒經大環內酯類抗生素治療，臨床癥狀和影像學表現仍加重，是為RMPP。研究發現，RMPP發熱時間長、病情進展快，常在短時間內出現肺部大面積受累，易合并胸腔積液和肺不張等，病程遷延，治療上有一定難度，其中部分病例可發展成急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎或閉塞性細支氣管炎。

難治性MPP 的發病機制至今不明，目前文獻報道中提到最重要的機制為強烈的免疫應答反應[9]。強烈的免疫應答反應在影像學上常表現為雙側或單側大片狀高密度肺實變影，肺不張，合并中到大量胸腔積液，甚至發生壞死性肺炎、肺膿腫等。本研究發現RMPP組患兒胸腔積液發生率明顯高于MPP組，這與既往研究一致[10]，提示在臨床上觀察到大葉性肺炎合并胸腔積液時，應引起足夠的重視。

強烈的免疫應答反應在實驗室檢查方面表現為CRP明顯升高，CRP是一種非特異的炎癥標志物，在正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥時可以在數小時內急劇上升，增高數倍或數百倍，在MPP病程中與病情程度有正相關性，對病情程度的判斷有提示作用[11]。本次研究中RMPP組CRP平均數為65.3 mg/L高于MPP組25.2 mg/L（P<0.01），經過激素的治療后CRP很快下降，提示CRP與RMPP過強的免疫反應有關。因此，CRP作為急性期反應蛋白在RMPP早期診斷中有指導價值。

糖皮質激素可抑制免疫性炎性反應，在治療RMPP的療效上得到認可。既往有研究認為，早期運用激素能抑制支原體肺炎強烈的變態反應，縮短住院時間，改善預后[12]。本次研究同樣發現是否早期運用激素與RMPP發生密切相關，在臨床上遇到大葉性肺炎時，一旦懷疑支原體引起，即應早期運用激素，防止RMPP的發生。

綜上所述，結合MPP臨床特點，針對咳嗽癥狀嚴重，發熱時間>1周的患兒，若其影像學表現為大片實變影合并胸腔積液，CRP升高明顯，則對早期診斷RMPP具有一定的臨床指導價值，建議早期使用激素治療。

參考文獻

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中圖分類號：R563.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0191-03