降鈣素原在發熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥鑒別診斷中的應用價值

丁振興，張　泓

(安徽醫科大學第一附屬醫院急診內科，安徽 合肥　230022)

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降鈣素原在發熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥鑒別診斷中的應用價值

丁振興，張泓

(安徽醫科大學第一附屬醫院急診內科，安徽 合肥230022)

摘要：目的分析降鈣素原及常用炎癥指標在發熱伴血小板減少綜合征和膿毒癥中的鑒別診斷價值。方法選取發熱伴血小板減少綜合征患者21例、膿毒癥組21例，測定入院24h內血清降鈣素原濃度及常用炎癥指標并進行分析。結果發熱伴血小板減少綜合征組降鈣素原為(0.43±0.45)μg·L-1、C反應蛋白為(30.87±61.41)mg·L-1；膿毒癥組降鈣素原為(15.62±23.48)μg·L-1、C反應蛋白為(54.51±55.89)mg·L-1。降鈣素原在兩組間比較差異有統計學意義，C反應蛋白差異無統計學意義。結論降鈣素原在發熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥的早期鑒別診斷有一定的鑒別作用，臨床值得推廣。

關鍵詞：布尼亞病毒科感染；膿毒癥；降鈣素；C反應蛋白質；診斷,鑒別

發熱伴血小板減少綜合征(severefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS)是近幾年來國內新發的一種危害極大的人獸共患自然疫源性疾病，已證實其病原體為新型布尼亞病毒(severefeverwiththrombocytopeniasyndromebunyavirus,SFTSV)[1]。SFTS臨床癥狀并無明顯特異性，主要表現為發熱伴血小板減少、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、肌痛等，部分患者病情危重可因呼吸衰竭、休克、彌漫性血管內凝血、合并重癥胰腺炎[2]等導致多臟器功能衰竭而發生死亡，病死率約為12%[3]。由于臨床表現的無特異性及病情急、危，在SFTS診斷、鑒別診斷上臨床醫師往往與常見的細菌性膿毒癥、血小板減少性紫癜等疾病相混淆，從而導致延誤病情、不合理的治療、不恰當的大量廣譜抗生素的使用、二重感染發生率增加等，影響患者的預后。

降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素前肽，健康人體內含量極低，但當嚴重細菌時，由于細菌毒素及促炎因子作用，PCT迅速升高。目前已有多項研究證實PCT濃度升高對于細菌性感染的早期診斷具有重要的價值[4]。而在一些全身性炎癥綜合征和多臟器功能衰竭綜合征病例中，即使沒有明確的細菌感染，PCT亦會升高，但水平通常低于那些有細菌感染的患者；在病毒感染、自身免疫性疾病、過敏等炎癥反應時，血清PCT濃度僅維持低水平。SFTS作為一種新發的病毒感染性疾病，目前國內外鮮有研究關注PCT在此類患者中的檢測意義。為提高SFTS的早期診斷成功率，研究PCT在SFTS與常見膿毒癥中的診斷和鑒別診斷價值，本文回顧性分析21例SFTS患者的臨床資料，以同期收治的膿毒癥患者為對照組，以探討PCT在SFTS中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年10月入住安徽醫科大學第一附屬醫院SFTS患者21例，其中男性10 例，女性11 例，年齡42～76歲，平均60.5歲。另外，選取同期收治的膿毒癥患者21例為對照組，其中男性 11例，女性10 例，年齡16～99歲，平均61歲。21例患者感染部位分布情況：肺炎9例，血流感染5例，泌尿系統感染4例，腸源性感染1例,膽道感染1例，肝膿腫1例。兩組患者入院后均進行病情嚴重程度APACHEⅡ評分(SFTS組8.6±3.7分，膿毒癥組9.1±3.9分)，兩組臨床資料經統計學分析，差異無統計學意義，兩組具有可比性。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1SFTS診斷標準依據2010年衛生部制定的《發熱伴血小板減少綜合征防治指南》[5]，其中臨床疑似病例包括流行病學病史(流行季節在林區、丘陵、山地等居住、工作或旅游史，出現臨床癥狀前兩周內有蜱蟲叮咬史)，典型的發熱、胃腸道及中樞神經系統臨床癥狀，實驗室檢查白細胞及血小板減少；確診病例至少包括以下情況中的一種：(1)病例標本中SFTSV核酸檢測陽性；(2)SFTSV特異性IgG抗體陽轉或恢復期較急性期升高至少4倍以上；(3)血清標本SFTSV分離試驗陽性。

1.2.2膿毒癥診斷標準參照美國重癥醫學會(SCCM)和歐洲危重病醫學會(ESICM)發布的《2012拯救膿毒癥運動:嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[6]。膿毒癥是由感染引起的系統性炎癥反應,可發展為嚴重膿毒癥(繼發于已有或可疑感染的急性器官功能障礙)和膿毒性休克(嚴重膿毒癥雖經液體復蘇仍存在難以逆轉的低血壓)。其診斷標準為在全身炎癥反應綜合征基礎上已確診或疑似的感染。感染的相關依據可為臨床癥狀、體征、影像學資料及相關實驗室陽性檢查結果。

1.3研究方法及評價指標采用回顧性對照研究，所有患者于入院24h內行血常規、血PCT、C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等檢測。臨床懷疑膿毒癥患者依據可能的感染部位進行相關病原學培養；21例發熱伴血小板減少綜合征患者血清送至安徽省疾病預防控制中心進行SFTSV特異性抗體監測。PCT檢測由安徽醫科大學第一附屬醫院檢驗科完成，正常值范圍為0～0.5μg·L-1。

2結果

2.1兩組間常用炎癥指標CRP、白細胞總數(WBC)、及血小板計數(PLT) 比較兩組CRP濃度均明顯升高，差異無統計學意義(P >0.05)。SFTS組WBC、PLT數值絕大多數降低，符合疾病發病特點；而膿毒癥組兩者數值有高有低，或在正常參考值范圍，兩組間WBC、PLT數值差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組間血清PCT比較膿毒癥組血清PCT明顯升高，而SFTS組血清PCT值絕大部分在正常參考值范圍(<0.5μg·L-1)，僅個別輕度升高，但均未超過2μg·L-1，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　SFTS組與膿毒癥組相關指標對比±s

3討論

近幾年來，我國中東部地區河南、安徽、江蘇等地相繼出現一種以發熱伴血小板減少為主要表現的新發傳染病，部分患者發病前有蜱蟲叮咬史。2011年Xu等[7]利用RT-PCR方法發現絕大多數患者的血清內分離出SFTSV，故命名為SFTS。SFTS臨床表現多樣，重癥患者可出現昏迷、彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭而死亡。SFTS典型臨床表現分為4個階段：潛伏期(1～7d)、發熱期(8～10d)、多臟器功能損傷期(11～13d)、恢復期(14d后)[8],其中多臟器功能損傷期是疾病進展的關鍵時期，此期臟器損傷越多預后越差。目前SFTS發病機制尚不明確，加上臨床表現亦無特異性，因此，SFTS的臨床診斷、鑒別診斷、及時有效的治療對臨床醫師特別是急診科醫師來說往往是不易的。

臨床上SFTS需與眾多發熱伴血小板減少的疾病相鑒別。發病早期，最容易被誤診為流感、胃腸炎、膿毒癥等常見感染性疾病；當患者出現明顯血小板減少，需與血小板減少性紫癜等血液系統疾病相鑒別；當患者出現頭痛、意識障礙，則容易被誤診為中樞神經感染；危重患者，出現器官功能衰竭時，往往在臨床上被認為是某臟器的功能衰竭，或者直接考慮診斷為多臟器功能衰竭、膿毒性休克。另一方面，SFTS在確診方面亦存在問題。臨床疑似病例患者血清標本均需送至省疾病預防與控制中心檢測， 24h內無法提供檢測結果。以上諸多因素造成SFTS早期診斷困難，患者初始治療方案往往不合理，甚至導致抗生素大量不恰當的應用、患者病情延誤、二重感染增加，病死率上升。

PCT自發現以來，即作為感染標志物廣泛應用于感染性疾病的早期診斷。1993年,Assicot等[9]就提出了PCT在區分細菌感染和非細菌感染方面的應用。正常情況下PCT由甲狀腺C細胞產生，在健康人的血漿中PCT的含量非常小，一般是低于0.1μg·L-1，故一般不會被檢驗出來，但嚴重感染(如細菌或真菌感染)并有全身感染時，PCT水平顯著升高并超過10μg·L-1，當感染控制后血中PCT值會下降，而在病毒感染或局部細菌感染和非感染性疾病中不會引起PCT值升高或輕度增加[10]，只有當細菌內毒素的釋放引起感染后的PCT濃度才會增加[11]，而且PCT濃度的變化率與膿毒癥患者的預后有相關性；與細菌感染不同的是，在病毒感染時，由于干擾素-γ的作用，PCT的產生被阻滯從而導致呈現低水平[12]。SFTS作為一種病毒感染的新型傳染病，PCT在該類患者中診斷與鑒別診斷價值如何，是很多臨床急診科醫師急切關注的問題。本文研究發現，雖然SFTS組患者大部分均出現白細胞總數和血小板計數下降，但膿毒癥組中部分患者也會出現兩者的下降，故臨床工作中根據血常規檢驗結果做為兩種疾病診斷和鑒別診斷的應用價值不高。CRP作為最常用的炎癥指標在兩組間均有明顯升高，但兩組間差異無統計學意義。而PCT作為一種鑒別細菌感染與病毒感染早期的一個診斷指標，在膿毒癥組中明顯升高，而SFTS組中多數患者數值在正常參考值范圍內，僅個別輕度升高，且均未超過2μg·L-1，兩組間差異有統計學意義。因此，筆者認為，在臨床疑似SFTS患者中，早期進行PCT的檢測，若PCT提示在正常范圍內或輕度升高，則更傾向于SFTS的診斷，有利于早期評估病情、制定合理的治療方案、改善患者預后。當然本研究仍有不足之處，病例數偏少，且未對患者病情嚴重程度進行分組和亞組分析，有待下一步大樣本分層分析研究,期待后期很多的研究報道。

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通信作者：張泓，女，主任醫師，碩士生導師，研究方向：急危重癥，E-mail：zhanghong20070703@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.029

(收稿日期：2016-03-03，修回日期：2016-03-24)