不同性別血管痙攣性心絞痛患者的臨床特征分析

楊虹波， 黃浙勇， 徐　磊， 錢菊英， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科， 上海　200032

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·論著·

不同性別血管痙攣性心絞痛患者的臨床特征分析

楊虹波， 黃浙勇， 徐磊， 錢菊英， 葛均波*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科， 上海200032

[摘要]目的： 探討不同性別血管痙攣性心絞痛患者的臨床特征。方法： 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科2003年1月至2013年12月住院的114例血管痙攣性心絞痛患者的臨床資料，根據(jù)性別分為兩組：男性組(n=99)和女性組(n=15)，比較兩組的危險因素、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖和冠脈造影等的差異。結(jié)果： 男性患者的吸煙比例高于女性(75.8% vs 6.7%, P<0.001)，尿酸水平升高[(350.6±96.2) μmol/L vs (249.1±63.1) μmol/L, P<0.001]，高密度脂蛋白膽固醇降低[(1.09±0.29) mmol/L vs (1.30±0.35) mmol/L, P=0.02]。兩組患者間其他危險因素、臨床表現(xiàn)和冠狀動脈造影表現(xiàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 與女性相比，男性冠狀動脈痙攣患者具有吸煙、高尿酸及高密度脂蛋白膽固醇水平較低的特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]血管痙攣性心絞痛；性別；危險因素；臨床表現(xiàn)；冠狀動脈造影

1959年P(guān)rinzmetal首次報道變異型心絞痛(variant angina, VA)這一概念[1]，VA是不穩(wěn)定型心絞痛的一種，占心絞痛患者的2%～10%。其病理基礎(chǔ)現(xiàn)在認(rèn)為是內(nèi)皮損傷或斑塊破裂誘發(fā)冠狀動脈(冠脈)暫時性痙攣，導(dǎo)致心肌供血突然減少；其本質(zhì)是冠狀動脈發(fā)生痙攣。因此，目前多稱其為冠狀動脈痙攣性心絞痛(coronary spasm angina，CSA)。既往研究[1-3]表明男性患者發(fā)生痙攣的比例相對較高，探討男性患者發(fā)生冠脈痙攣的臨床特點(diǎn)及冠脈病變情況，對分析其發(fā)生率更高的原因具有一定的臨床意義。因此，本研究分析了我院2003年1月至2013年12月住院的114例CSA患者，比較不同性別患者的危險因素、臨床表現(xiàn)及冠脈造影的差異，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1研究對象2003年1月至2013年12月間在我院心內(nèi)科住院的CSA患者114例，男性99例，女性15例，所有病例均符合JCS 2008制訂的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]——心絞痛發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖部分導(dǎo)聯(lián)記錄到ST段抬高，幅度≥1 mm，疼痛緩解后心電圖恢復(fù)正常。

1.2研究方法冠脈造影：按ACC/AHA冠脈造影指南，采用Judkin法取多體位造影觀察冠脈病變，使用圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行狹窄定量分析。術(shù)中常規(guī)給予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油緩解痙攣，痙攣解除后判斷固定狹窄[1]，狹窄程度≥50%判斷為顯著狹窄，比較兩組患者的危險因素、臨床發(fā)作特點(diǎn)及輔助檢查指標(biāo)的差異。

1.3心電圖判讀原則參照文獻(xiàn)[3-4]進(jìn)行心電圖判讀：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對應(yīng)下壁缺血，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對應(yīng)前壁缺血，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對應(yīng)側(cè)壁缺血。

2結(jié)果

2.1危險因素對比分析114例患者中男性99例，占86.8%；吸煙患者76例，占66.7%。兩組患者的臨床特點(diǎn)比較如表1。

2.2發(fā)作特點(diǎn)對比分析不同性別患者發(fā)作時出現(xiàn)暈厥、惡性心律失常(包括Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及室速/室顫)及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等臨床表現(xiàn)均無明顯差異，部分患者發(fā)作后行超聲心動圖提示室壁活動異常，但兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1　不同性別患者的臨床特點(diǎn)

表2　不同性別患者發(fā)作特點(diǎn)

2.3冠脈造影結(jié)果的對比結(jié)果可見兩組患者均存在不同比例的痙攣，痙攣解除后部分患者存在顯著狹窄，但痙攣發(fā)生的比例、冠狀動脈受累的程度、分布等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3　不同性別患者的冠脈造影特點(diǎn)

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在血管痙攣性心絞痛患者中，男性患者吸煙的比例明顯高于女性，并且其尿酸水平更高，高密度脂蛋白膽固醇低于女性患者，說明吸煙、高尿酸、低高密度脂蛋白膽固醇與男性患者發(fā)生冠脈痙攣密切相關(guān)。

冠脈暫時痙攣致使心肌血供和氧供突然減少，疼痛發(fā)作時呈現(xiàn)短暫ST段抬高，反映冠脈一過性完全閉塞導(dǎo)致透壁性心肌缺血。痙攣的發(fā)生與內(nèi)皮功能障礙和平滑肌收縮性增強(qiáng)等有關(guān)[5-6]。凡可以引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的因素均與CSA發(fā)作有關(guān)，如傳統(tǒng)冠脈粥樣硬化的危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病、高尿酸、血脂紊亂等。本研究顯示CSA患者中以男性多見，占86.8%，其中吸煙患者75例，占75.8%，這與既往研究結(jié)果[7]相似。

煙草燃燒后的氧化物質(zhì)進(jìn)入血液后，通過各種反應(yīng)可增加血液中氧化物質(zhì)，如超氧化物歧化酶、丙二醛等的水平，同時可以使抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽等的水平降低，引起機(jī)體氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激狀態(tài)下，血管內(nèi)皮抗氧化能力減弱，一氧化氮合成酶的合成和活性受到抑制，從而減少一氧化氮的生成，增加一氧化氮的降解，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮收縮-舒張功能的失衡，導(dǎo)致冠脈痙攣的發(fā)生[8]。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，尿酸水平的增高在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，其機(jī)制可能是：(1)尿酸促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇氧化和脂質(zhì)過氧化，使氧自由基產(chǎn)生增加并參與炎癥反應(yīng)，從而加速動脈粥樣硬化的形成；(2)尿酸能激活血小板，促進(jìn)血小板黏附、聚集；(3)尿酸鹽結(jié)晶可以沉積在血管壁損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管壁局部纖溶功能降低，促進(jìn)血栓形成。同時動脈硬化使腎小球缺氧，乳酸生成增多，與尿酸競爭排泄，導(dǎo)致血中尿酸水平增高。尿酸再次通過尿酸結(jié)晶沉積于小動脈壁而損傷動脈內(nèi)膜，加重動脈粥樣硬化損傷內(nèi)皮功能，形成惡性循環(huán)[9]。本研究中男性患者尿酸水平明顯高于女性，可能與尿酸損傷血管內(nèi)皮功能容易引起痙攣有關(guān)。

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的基本功能是從組織細(xì)胞膜上收集多余的膽固醇，運(yùn)送至肝臟分解，抑制細(xì)胞攝入低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和抑制平滑肌細(xì)胞的增生，抑制LDL-C的氧化，刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，保護(hù)內(nèi)皮的完整性，防止內(nèi)皮表面血栓形成，因而有抗動脈粥樣硬化的作用，其與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生反向相關(guān)。提高HDL-C水平可顯著降低心臟事件的發(fā)生率，并能延緩動脈粥樣斑塊的進(jìn)展，促進(jìn)其消退。

有研究顯示HDL-C除促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)及自身抗氧化機(jī)制外，HDL還通過抑制LDL氧化，抑制轉(zhuǎn)錄因子核因子κB的激活，減少腫瘤壞死因子α、白介素1β等炎性因子的釋放，抑制血管炎癥的發(fā)生。此外，HDL 在生理狀態(tài)下可致內(nèi)皮型一氧化氮合酶激活，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮并刺激內(nèi)皮素細(xì)胞合成前列腺素I2，抑制血小板激活劑血栓素A2的合成，從而發(fā)揮抑制炎癥的作用[10]。本研究中男性患者HDL-C明顯低于女性，可能也是男性患者容易發(fā)生痙攣的一個原因。

此外，研究發(fā)現(xiàn)在早期粥樣硬化的患者中，男性患者較女性內(nèi)皮功能差，可能因女性患者具有雌激素保護(hù)作用，既往研究證實(shí)雌激素具有抗粥樣硬化、抗氧化應(yīng)激以及抗炎癥等作用[11]。因此，性別可能也是冠脈發(fā)生痙攣的一個危險因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)吸煙、尿酸及HDL-C均可能是男性患者冠脈痙攣發(fā)生率高的原因，盡管無法判斷尿酸和HDL-C是否由于吸煙引起的改變，但毫無疑問的是吸煙參與了痙攣的發(fā)生發(fā)展。戒煙對于存在冠脈痙攣的患者極為重要。由于本研究時間跨度較大，且樣本量偏小，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚。但該研究結(jié)果提示吸煙是男性患者發(fā)生痙攣的重要原因之一，應(yīng)該告知CSA患者戒煙是其治療的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al. Angina pectoris. Ⅰ. A variant form of angina pectoris; preliminary report[J].Am J Med,1959,27:375-388.

[2]Ogawa H, Akasaka T, Hattori R, et al. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008): digest version[J]. Circ J,2010,74(8):1745-1762.

[3]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].4版.上海:上?？茖W(xué)出版社,2007:871-888.

[4]Bogaty P, Boyer L, Rousseau L,et al. Is anteroseptal myocardial infarction an appropriate term?[J]. Am J Med,2002,113(1):37-41.

[5]Yusue H,Nakagawa H,Itoh T,et al.Coronary artery spasm-clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatmen[J].J Cardiol, 2008,51(1):2-17.

[6]Shimokawa H.Cellular and molecular mechanisms of coronary artery spasm: lessons from animal models[J].Jpn Circ J,2000,64(1):1-12.

[7]Sugiishi M, Takatsu F.Cigarrete smoking is a major risk factor for coronary spasm[J]. Circulation, 1993,87(1):76-79.

[8]Binak E, Gunduz H, Sahin M, et al. The relation between impaired glucose tolerance and slow coronary flow[J]. Int J Cardiol,2006,111(1):142-146.

[9]Baker JF, Krishnan E, Chen L, et al. Serum uric acid and cardiovascular disease: Recent developments, and where do they leave us?[J].Am J Med,2005, 118(8):816-826.

[10]Gunes Y, Gumrukcuoglu HA, Akdag S, et al. Vascular endothelial function in patients with coronary slow flow and the effects of nebivolol[J].Arq Bras Cardiol,2011,97(4):275-280.

[11]Han SH, Bae JH, Holmes DR Jr,et al. Sex differences in atheroma burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis[J]. Eur Heart J,2008,29(11):1359-1369.

[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-02-26[接受日期]2016-05-20

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金(81570223, 81370003). Supported by National Natural Science Foundation of China (81570223, 81370003).

[作者簡介]楊虹波，博士，住院醫(yī)師. E-mail: yang.hongbo@zs-hospital.sh.cn *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Gender specific differences of coronary spasm angina

YANG Hong-bo, HUANG Zhe-yong, XU Lei, QIAN Ju-ying, GE Jun-bo*

Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To investigate the gender specific differences clinical characteristics of coronary spasm angina patients by comparing differences of the risk factors, clinical manifestations and coronary angiography with different gender. Methods： The clinical data of 114 patients with coronary spasm angina admitted to Zhongshan Hospital, Fudan University from January 2003 to December 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to gender: male group (n=99) and female group (n=15). The differences of the risk factors, clinical manifestations and coronary angiography between these two groups were compared. Results： The percentage of smoking patients in the male group (75.8%) was higher than that in the female group (6.7%, P<0.001). Similarly, higher uric acid levels ([350.6±96.2] μmol/L vs [249.1±63.1] μmol/L, P<0.001) and lower high density lipoprotein-cholesterol ([1.09±0.29] mmol/L vs [1.30±0.35] mmol/L, P=0.02) were also found in the male group. No statistically significant differences were found between the two groups in other risk factors, clinical manifestations or coronary angiography. Conclusions： Male coronary spasm angina patients seemed to more smoke, have higher uric acid levels, and lower high density lipoprotein-cholesterol levels than female patients.

[Key Words]coronary spasm angina；gender；risk factors；clinical manifestations；coronary angiography