重癥手足口病79例臨床特點及治療

周榮鋒+付四毛+馬力忠+劉玉玲+張泉山+歐陽知明

【摘要】 目的 總結重癥手足口病的臨床特點及診治經驗， 提高對重癥手足口病的認識及診治水平。方法 分析兒科重癥監護病房（PICU）收治的79例重癥手足口病患兒癥狀與體征、實驗室檢查、綜合治療、轉歸等臨床資料。結果 患兒治愈率為97.47%， 死亡率為1.27%。結論 重癥手足口病常合并腦炎、腦膜炎、神經源性肺水腫， 病情進展迅速， 早診斷、早治療， 及時進行呼吸、循環支持是降低重癥手足口病患兒病死率的關鍵。

【關鍵詞】 重癥手足口病；腸道病毒71型；重癥；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.112

手足口病是由腸道病毒感染引起的一種傳染病。主要臨床表現為手、足等部位皮膚水皰樣皮疹及口腔皰疹[1]。廣東省中山市2009年4月起出現手足口病疫情， 至2015年11月， 本院PICU共收治重癥手足口病162例。選取其中79例患兒的臨床特點及診療經驗總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 79例重癥患兒全部為住院病例， 男49例， 女30例。男女比例為1.63∶1；平均年齡（28.04±15.50）個月；患兒平均體重（11.89±3.13）kg。

1. 2 診斷標準 根據衛計委（原衛生部）制定的《手足口病預防控制指南（2008年版）》。

1. 3 痊愈標準[2] 發病>7 d， 體溫正常>3 d， 皮疹消退和（或）干燥、結痂， 口腔潰瘍愈合， 血常規中白細胞計數正常， 無其他系統合并癥。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 一般治療 常規隔離， 清淡飲食， 皮膚護理， 呼吸、心率、血壓、經皮血氧飽和度監測。記錄生命體征、神經系統癥狀。病情危重的患兒除上述處置措施外進行鎮靜、鎮痛， 保持患兒安靜；插胃管行鼻飼喂養；經皮中心靜脈置管檢測中心靜脈壓；橈動脈置管行有創血壓檢測。

1. 4. 2 抗病毒治療 利用利巴韋林進行抗病毒治療， 利巴韋林10～15 mg/kg， 療程7 d或至體溫正常后3 d。

1. 4. 3 神經系統受累時治療 手足口病患兒出現神經系統癥狀或體征， 但尚未確診為重癥患者時， 用甲基強的松龍2 mg/kg（q.12 h.）、靜脈注射丙種球蛋白400～500 mg/kg靜脈滴注。確診為重癥患者后改為沖擊劑量， 用甲基強的松龍5 mg/kg（q.12 h.）、靜脈注射丙種球蛋白1 mg/kg靜脈滴注。甲基強的松龍平均使用（2.82±1.05）d， 靜脈注射丙種球蛋白總量2 g/kg。

1. 4. 4 循環支持治療 根據患者的心率、血壓和末梢循環情況的變化選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、東莨菪堿等藥物維持循環穩定。

1. 4. 5 呼吸支持治療。

2 結果

2. 1 實驗室檢查

2. 1. 1 血常規 全部患兒入院后進行了血常規檢查， 結果如下：白細胞（WBC）（11.9±5.14）×109/L， 44例外周血WBC總數升高， 其中10例>17.5×109/L ， 23例正常， 11例降低；中性粒細胞比例（63.76±16.07）%， 比例升高29例， 正常32例， 降低18例。

2. 1. 2 X線胸片 55例（69.62%）X線胸片有支氣管感染征象， 其中7例合并肺葉階段性肺不張， 6例為右上葉。10例表現為典型的薄霧樣改變的肺水腫征象， X線表現進展迅速， 常在數小時內迅速加重， 經合理治療后， 第2天則明顯吸收好轉。

2. 1. 3 頭顱CT或MRI 57例患兒進行了頭顱CT檢查， 僅1例發現左側室間孔區腫塊出血、并梗阻性腦積水， 其余患者顱腦CT檢查均未見異常。35例患兒行頭顱磁共振成像（MRI）檢查， 1例患者出現腦溝增多增深， 其余患者未見明顯病變。

2. 1. 4 腦電圖50例患者進行了腦電圖檢查。其中25例為正常腦電圖；10例表現為睡眠背景欠佳， 9例出現基本節律慢化， 斷續出現高波幅的2～5 Hz δ波；6例表現為尖慢復合波散發， 多見于兩側額部、中央區；另有2例為無明顯特異性的界線小兒腦電圖。

2. 2 治療后轉歸 經過積極治療， 77例患兒臨床治愈出院， 1例自動出院， 病死1例， 治愈率為97.47% ， 死亡率為1.27%。重癥患兒平均住院時間（14.8±5.9）d， 平均住PICU時間（4.8±2.9）d。1例在入院后數小時內死亡， 死亡原因為中樞神經系統損傷引發的呼吸循環衰竭。

3 討論

本組79例重癥患兒以<3歲患兒為主， 占73.6%， 大多為散居兒童， 無明顯接觸史。所有患兒均有發熱， 76.4%的患兒體溫>39℃。多數患兒有手、足及口腔典型皮疹， 個別患兒入院時僅有發熱而無皮疹。重癥患兒病情進展迅速， 從發病到病重的平均時間（2.76±1.33）d， 但是多數患兒病情在數小時內迅速加重， 特別是合并肺水腫的患兒。這與國內外報道基本一致[3]。

多數患兒入院時血糖正常， 病情加重后血糖升高， 是病情變化的敏感指標， 具有較大的臨床意義， 重癥手足口病患兒胸部X線平片變化迅速， 特別是合并肺水腫的患兒， 對臨床診治有一定的指導意義， 當患兒臨床癥狀出現變化時， 應及時復查肺部平片。重癥手足口病患兒常常合并中樞神經系統癥狀， 頭顱CT或MRI檢查可以直接發現炎性病灶或并發出血、水腫等情況， 對疾病的診斷及鑒別診斷具有一定意義， 特別是頭顱MRI檢查， 可以更準確的顯示重癥手足口病患兒腦部炎性病變的性質、部位及形態， 對指導治療、判斷預后具有重要的指導意義[4-7]。腦電圖檢查是病毒性腦炎等腦部炎癥的常規檢查方法， 有報道稱病毒性腦炎時腦電圖異常占78%～100%[5]。腦電圖檢查缺乏特異性， 但敏感性高， 可以在臨床體征不明顯時顯示異常， 在手足口病診斷的基礎上結合腦電圖異常， 可以早期診斷、早期治療。本研究對50例重癥手足口病患兒進行了腦電圖檢查， 50%患兒存在不同程度的異常。但是腦電圖對腦干腦炎不敏感， 該型病變患兒腦電圖檢查常常為正常腦電圖表現， 而手足口病， 特別是腸道病毒71型（EV71）感染常常侵犯腦干， 引起腦干腦炎。腦干誘發電位是最近10年逐漸開展的新的檢查項目， 其優勢在于對腦干腦炎病變的定位性診斷， 本組18例患兒異常， 提示腦干功能異常或腦干聽神經傳導障礙。

手足口病重癥患兒主要是合并中樞神經系統炎癥損傷。治療方法參照病毒性腦炎， 應用適當的甘露醇降顱壓治療及激素和靜脈注射丙種球蛋白進行沖擊治療， 可減輕中樞神經系統的炎癥反應與損傷。本組患兒均常規行甲基強的松龍及靜脈注射丙種球蛋白沖擊治療， 配合甘露醇降顱內壓治療， 取得了較好的療效。

根據本組重癥手足口病患兒的臨床特征和診治經驗， 認為重癥手足口病患兒的防治原則是早發現、早診斷、早治療。目前重癥手足口病的診斷和治療均有明確的標準和成熟的治療方案， 如果能及時發現重癥患兒， 一般均可取得理想的治療效果。

參考文獻

[1] 湯文杰， 袁念芳.手足口病685例臨床特點分析.實用臨床醫藥雜志， 2012， 16（21）：160-162.

[2] 張亞琴， 周清平， 申孟平， 等.重癥、危重癥手足口病臨床診療分析.中國醫藥科學， 2012， 2（6）：161-162.

[3] 李君.喜炎平聯合丙種球蛋白在重癥手足口病治療中的應用. 當代醫學， 2013（20）：126.

[4] 楊麗萍， 侯鋼， 馮榮學， 等. 240例重癥手足口病臨床特點及治療分析.云南醫藥， 2011（1）：77-79.

[5] 劉軍.重癥小兒手足口病的臨床特點及治療.安徽醫學， 2009， 30（3）：536-537.

[6] 董秀玲， 鄭倩， 董秀蓮. 重癥手足口病患兒162例臨床護理. 齊魯護理雜志， 2010， 16（3）：28.

[7] 施曉飛. 小兒重癥手足口病危險因素及臨床特點分析. 當代醫學， 2012（30）：162.

[收稿日期：2016-01-12]