健康足月新生兒與出生相關黃斑出血的危險因素分析

張艷莉　趙岐　林郁　梁立群　羅嫦娥

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健康足月新生兒與出生相關黃斑出血的危險因素分析

張艷莉趙岐林郁梁立群羅嫦娥

528403 中山,中山大學附屬中山醫(yī)院(張艷莉系南方醫(yī)科大學在讀博士研究生)

【摘要】目的探討健康足月新生兒黃斑出血與產婦、生產和新生兒危險因素之間的潛在關系。方法共有1 311名足月新生兒納入本研究，所有新生兒在出生4 d之內進行RetCamⅢ眼底檢查。比較黃斑出血組與無視網(wǎng)膜出血組產婦、生產和新生兒參數(shù)之間的差異。結果1 311名新生兒中黃斑出血的患兒有18名(占1.37%)。多因素Logistic回歸分析顯示，剖宮產是黃斑出血的保護性因素(OR=0.078,95%CI 0.004～0.384,P=0.013),產婦貧血(OR=5.421,95% CI 1.087～27.046,P=0.039)是黃斑出血的危險因素。黃斑出血與本研究中其他因素之間無統(tǒng)計學相關性。結論經陰道分娩和產婦貧血是足月新生兒發(fā)生黃斑出血的潛在危險因素，具有這些危險因素的新生兒應進行早期檢查排除黃斑出血。

【關鍵詞】眼部檢查；黃斑出血；足月新生兒；危險因素

隨著產科、婦科和兒科疾病診療技術的迅速發(fā)展，新生兒圍產期并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降，理論上在此進展的影響下新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率也應降低。然而，新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率仍然很高，約為2.6%～50%[1-3]。通過對嬰幼兒黃斑解剖標本的病理分析發(fā)現(xiàn)其黃斑區(qū)完全形成的時間不一。曾有研究認為嬰幼兒出生450 d之后，其黃斑中心才能發(fā)育完全，而凹陷的發(fā)育約在4歲左右完成[4]。在出生后出現(xiàn)黃斑區(qū)的出血將有可能對黃斑結構和視力的發(fā)育造成一定的影響。目前新生兒視網(wǎng)膜出血和黃斑出血的危險因素和潛在機制尚不清楚。為了進一步研究新生兒黃斑出血的危險因素，包括一般情況、產婦因素、生產因素和新生兒因素，我們統(tǒng)計分析了1 311名足月新生兒中發(fā)生黃斑出血的情況，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

所有研究對象來自2013年1月至2013年12月在中山大學附屬中山醫(yī)院(中山市人民醫(yī)院)產科出生的足月新生兒，共1 311名，經家屬同意后進行眼底篩查。每個嬰兒的胎齡都在37周及以上，Apgar評分9分及以上，無嚴重的系統(tǒng)性疾病(如法氏四聯(lián)癥、苯丙酮尿癥等)，無眼部其他疾病(比如先天性白內障、原發(fā)性先天性青光眼等)，并排除母親有已知遺傳性疾病的嬰兒。本研究經中山大學附屬中山醫(yī)院(中山市人民醫(yī)院)倫理委員會批準。

二、數(shù)據(jù)收集

每個新生兒及對應的產婦、生產的病史數(shù)據(jù)均被詳細記錄收集，這些數(shù)據(jù)包括一般因素、產婦因素、生產因素和新生兒因素。一般因素包括：新生兒性別、孕周、產婦年齡、出生體質量；產婦因素包括：剖宮產史、妊娠期糖尿病、貧血、地中海貧血(地貧)、胎盤早剝、胎膜早破、子癇前期及子癇；生產因素包括：分娩方式[自然陰道分娩(SVD)/剖宮產(CS)]、宮縮乏力、急產、產道裂傷(比如宮頸裂傷、陰道壁裂傷和會陰裂傷)、產后出血、第一產程和第二產程時間、胎兒雙頂徑和羊水指數(shù)(出生前1周內B超測量數(shù)據(jù))、骨盆外測量(包括髂前上棘間徑、髂棘間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑)；新生兒因素包括：臍帶繞頸、頭顱血腫、顱內出血、新生兒高膽紅素血癥、母兒ABO血型不合。

三、眼部檢查

在新生兒出生4 d內進行眼部檢查，檢查時間為(1.81±1.30)d。所有檢查、圖片拍攝和讀片由一個包括經驗豐富的眼底專科醫(yī)生和護士組成的團隊完成。先對眼前段、瞳孔對光反射使用標準閃光燈檢查，然后經散瞳(1%復方托吡卡胺眼藥水，日本參天制藥株式會社，每隔10分鐘點1次共點3次)和表面麻醉(愛爾凱因眼藥水，愛爾康公司)，兒童開瞼器撐開眼瞼，應用RetCamⅢ(美國加州普利斯頓Clarity公司)130°廣角鏡拍攝數(shù)字照片。2位有經驗的審核者(張艷莉和林郁)分別獨立讀片。如果2人意見不一致將由第3個高年資審核者解決。將黃斑中心凹處(在數(shù)字照片中黃斑區(qū)內界膜的反光暈范圍內約1個視盤大小)有出血的新生兒作為黃斑出血組，將無視網(wǎng)膜出血的新生兒作為對照。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件，應用單因素的Logistic回歸分析比較有黃斑出血和無視網(wǎng)膜出血組新生兒的產婦、生產及新生兒因素之間的差異，對于P<0.1的因素進行多因素的Logistic回歸分析，以去除混雜因素的干擾。在多因素回歸分析中進一步統(tǒng)計，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、一般因素對足月新生兒黃斑出血的影響

在本研究中共有1 311名健康足月新生兒接受了眼部檢查的，其中有20個雙生子和1 291個單生子，男女比例是1.12∶1，孕周為(39.29±1.07)周，出生體質量為2 245～4 640 g。在1 311個新生兒中，共有299名新生兒有視網(wǎng)膜出血(占22.81%)，其中有217名(占72.58%)為雙側。黃斑出血組有18名(占1.37%)，其中雙側黃斑出血有5名(占黃斑出血的27.78%)，無視網(wǎng)膜出血組897名(占68.42%)。經單因素Logistic回歸分析，性別、胎齡和產婦年齡在這2組間差異無統(tǒng)計學意義。黃斑出血組出生體質量高于無視網(wǎng)膜出血組(OR=0.999,95%CI0.997～1.000,P=0.036)，見表1。

表1　足月新生兒黃斑出血一般因素的單因素Logistic回歸分析

注：與黃斑出血組比較，aP﹤0.05

二、產婦因素、生產因素、新生兒因素對足月新生兒黃斑出血的影響

經單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)(表2)，母親有胎盤早剝(OR=17.529,95%CI1.734～177.213,P=0.015)和胎膜早破(OR=2.844,95%CI1.033～7.333,P=0.033)病史的新生兒視網(wǎng)膜黃斑出血發(fā)生率高；剖宮產的新生兒黃斑出血發(fā)生率低于經陰道分娩者(OR=0.078，95%CI0.004～0.384,P=0.013)，骨盆外測量中的髂前上棘間徑越大(OR=0.493，95%CI0.272～0.939,P=0.026)黃斑出血的發(fā)生率越低；臍帶繞頸、新生兒高膽紅素血癥及母兒ABO血型不合與新生兒黃斑出血的發(fā)生無關(P>0.05)，而頭顱出血和顱內出血患兒沒有同時出現(xiàn)黃斑出血。

表2　足月新生兒黃斑出血的產婦、生產及新生兒因素的單因素Logistic回歸分析

注：與黃斑出血組比較，aP﹤0.05

三、多因素的Logistic回歸分析黃斑出血的相關因素

將單因素Logistic回歸分析認為有意義的因素進行多因素的Logistic回歸分析(表3)，結果顯示：新生兒黃斑出血與分娩方式(OR=0.081,95%CI0.004～0.403,P=0.015)和貧血(OR=5.421,95%CI1.087～27.046,P=0.039)之間的相關性具有統(tǒng)計學意義。因此，經陰道分娩和貧血是足月新生兒黃斑出血的危險因素，而剖宮產是保護性因素。

表3　足月新生兒黃斑出血危險因素的多因素Logistic回歸分析

討論

近幾十年新生兒視網(wǎng)膜的檢查技術有了很大提高，新生兒視網(wǎng)膜出血成為新生兒異常的一個主要問題，受到兒科和眼科醫(yī)生的關注。視網(wǎng)膜出血是新生兒較常見的一種眼部異常，我們之前的研究中新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率為24.5%[5]。而黃斑出血有可能對視力的發(fā)育造成嚴重影響。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜出血中合并黃斑區(qū)出血的患兒占1.37%，經陰道分娩和貧血是足月新生兒黃斑出血的危險因素。

美國的一項研究發(fā)現(xiàn)通過Retcam篩查的新生兒中有34%發(fā)生視網(wǎng)膜出血[6]。我們曾報道新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率為22.8%，這和我國其他研究結果(20.2%到21.5%之間)基本一致，但是遠遠低于西方國家的發(fā)生率[2，6-8]。這可能與生產方式有關，美國2007年大約有30.5%孕婦通過剖宮產分娩，歐洲2008年剖宮產率為22%，然而在中國南方剖宮產率從1994年的22%增加到2006年的56%[9-11]。我們同一研究中剖宮產率為39.6%，視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率為22.8%。因此，高剖宮產率可能是中國新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率較低的可能因素之一。

目前，有研究關注了新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素，但是很少見到關于黃斑出血危險因素的研究。1個月以內的嬰兒視網(wǎng)膜黃斑區(qū)反復出血是先天性弱視的一個病原因素，因此，了解新生兒黃斑出血的危險因素，有利于我們進一步明確新生兒視力發(fā)育的影響因素。

本研究表明，經陰道分娩是新生兒黃斑出血的危險因素，這與我們之前的研究結果——經陰道分娩是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素是一致的[5]。這可能和胎兒在經過陰道分娩時胎頭受擠壓有關，陰道分娩時胎兒顱內壓急驟升高，睫狀靜脈系統(tǒng)側枝循環(huán)尚未建立，視網(wǎng)膜中央靜脈壓也隨顱內壓升高而升高，同時頭皮靜脈與顱內靜脈產生靜脈回流受阻血管擴張，加之新生兒血管壁較薄，易破裂出血，從而導致新生兒視網(wǎng)膜出血和黃斑出血的機會增加[12]。

孕婦貧血是新生兒黃斑出血的另一個危險因素。我們觀察到伴有黃斑出血的視網(wǎng)膜出血程度一般都很嚴重，表現(xiàn)為連接成片狀的大量出血，可能由于孕婦貧血加重血紅蛋白含量減少，影響血液中氧的輸送，導致胎兒缺氧，進一步導致新生兒凝血功能異常、血管壁發(fā)育不全，從而導致新生兒視網(wǎng)膜出血和黃斑出血[13]。

通過單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎膜早破和胎盤早剝與新生兒黃斑出血之間有相關性。據(jù)文獻報道胎盤早剝和胎膜早破有一定的相關性，胎膜早破后羊膜腔感染使大量白細胞積聚浸潤，最終導致底蛻膜分離子宮壁，一旦破水，羊水流出使臍帶受壓或剝離的胎盤小葉血流中斷，出現(xiàn)宮內窘迫，增加剖宮產、酸中毒、貧血、電解質紊亂、缺氧缺血性損害且凝血功能異常等并發(fā)癥，從而有可能增加新生兒黃斑出血的風險[14-16]。而多因素Logistic回歸分析則得出它們與黃斑出血之間無相關性。這些矛盾的結果或許受分娩方式的影響，出現(xiàn)胎盤早剝或胎膜早破的產婦多會選擇剖宮產，之前我們得出結論認為剖宮產是新生兒黃斑出血的保護性因素。

在我們的研究當中，由于統(tǒng)計的黃斑出血的患兒數(shù)量有限，一些因素(如地貧、妊高癥、妊娠期糖尿病、子癇、產后出血、新生兒頭顱血腫和顱內出血)沒有在黃斑出血組出現(xiàn)，因此還無法得知這些因素對新生兒黃斑出血的影響。

綜上所述，視網(wǎng)膜出血是新生兒較常見的一種眼部異常，而黃斑出血有可能對視力的發(fā)育造成嚴重影響。經陰道分娩和貧血是足月新生兒黃斑出血發(fā)生的危險因素。因此需要多注意有這些危險因素的新生兒，將會有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療視功能異常，提高患兒生活質量。

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DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.006

基金項目：廣東省省級科技計劃項目(2014A020212052);中山市科技計劃項目(20132A093)

通訊作者，張艷莉，E-mail：289051025@qq.com

作者單位因是中國華南較大的綜合性醫(yī)院之一，擁有先進的產科、婦科、兒科疾病診療技術水平，與國內平均醫(yī)療水平相比，圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。我們研究樣本中的足月新生兒不代表全部人口特征，今后開展多中心、大樣本量的流行病學數(shù)據(jù)將有助于全方位了解新生兒黃斑出血的影響因素，以利于其進一步的臨床預防和治療。

(收稿日期：2015-11-06)(本文編輯：楊江瑜)

Analysis of risk factors for birth-related macular hemorrhage in healthy full-term newborns

ZhangYanli,ZhaoQi,LinYu,LiangLiqun,LuoChang’e.

DepartmentofOphthalmology,ZhongshanCityPeople’sHospital,ZhongshanHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,Zhongshan528403,China.Correspondingauthor,ZhangYanli,E-mail:289051025@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the potential relationship between macular hemorrhage and the maternal, obstetric, and neonatal risk factors in healthy full-term newborns. MethodsA total of 1 311 full-term infants were recruited and received Retcam Ⅲ fundus examination within 4 days postpartum. Maternal, obstetric, and neonatal parameters were statistically compared between the newborns with macular hemorrhage and those without retinal hemorrhage. ResultsMacular hemorrhage was detected in 18 of 1 311 infants(1.37%). Multi-variative logistic regression analysis revealed that spontaneous vaginal delivery [odds ratio(OR)=0.078(95%CI 0.004-0.384),P=0.013] and maternal anemia [OR=5.421 (95 % CI 1.087-27.046), P=0.039] were correlated with the incidence of macular hemorrhage. Cesarean delivery was a protecting factor of the incidence of macular hemorrhage. The incidence of macular hemorrhage was not significantly associated with other factors. ConclusionsSpontaneous vaginal delivery and maternal anemia are the potential risk factors for the incidence of macular hemorrhage in full-term newborns. Infants with these risk factors should receive early examination to exclude the possibility of macular hemorrhage.

【Key words】Eye examination; Macular hemorrhage; Full-term newborn; Risk factor

·臨床研究論著·