絕經后2型糖尿病婦女骨質疏松與頸動脈粥樣斑塊關系的初探

黃祺 朱圣煒 程海燕 卜瑞芳

南京醫科大學附屬無錫人民醫院內分泌科，無錫 214023

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是常見的中老年病，隨著人口老齡化的發展，其發病率逐年增加，已經成為世界性的公共問題。絕經后婦女由于卵巢功能的減退，雌激素水平的銳減，影響骨代謝、脂代謝等，不僅更容易發生OP，而且與動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)密切相關。近年來大量的研究表明OP和AS之間有相同的發病機制和危險因素，例如氧化應激、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、糖尿病等[1]。OP及AS也是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的常見并發癥。本研究旨在通過回顧性分析相關數據資料探討絕經后的T2DM婦女OP與AS的關系，為預防兩種疾病提供依據。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

收集2013年1月至2014年12月在我科住院的絕經后T2DM婦女100例，年齡43～72歲，平均年齡(58.51±7.66)歲。入選患者分別符合1999年WHO T2DM的診斷標準及2011年《原發性骨質疏松癥診治指南》中骨質疏松癥的診斷標準。所有患者均排除高血壓病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、肝腎功能不全、慢性胃腸道疾病，既往未曾使用激素，也未發生過骨折。

1.2 檢查方法

1.2.1體格檢查

測量患者入院時的身高、體重、血壓，計算體重指數(body mass index，BMI)；詳細詢問病史了解患者年齡、糖尿病病程、相關藥物使用情況(激素、鈣劑)等一般資料。

1.2.2生化指標

清晨空腹抽取肘正中靜脈血，使用BECKMAN DXC-800全自動生化儀測血鈣、血磷、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)等；高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)。

1.2.3頸動脈檢查

采用PHILIPS HDI 5000彩色多普勒超聲儀(10 Hz)測量頸動脈內膜中層厚度(carotid intima media thickness，CIMT)，由超聲科專人操作。選取頸動脈膨大下1 cm或以頸動脈壁IMT最厚處及近心1 cm、遠心1 cm三點的厚度，左右兩側六點的均值為IMT。同時觀察血管腔內有無斑塊，將IMT≥1.2 mm或局限性回聲結構突出管腔，其高度超過周圍IMT的50%定義為斑塊。

1.2.4骨密度檢測

使用雙能X線骨密度檢測儀檢測所有患者腰椎1～4、左側股骨頸、股骨干及左髖部的骨密度(bone mineral density，BMD)，獲得BMD的T值，以T值結果代表各部位的BMD。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 根據有無斑塊分組比較

按照頸動脈彩超結果將100例患者分成有斑塊組32例和無斑塊組68例，通過比較顯示年齡、糖尿病病程、BMI、血壓、血脂、血鈣、磷、尿酸、FPG、HbA1C及股骨各部位BMD在兩組間的差異無統計學意義(P均>0.05)；與無斑塊組相比，有斑塊組中CIMT明顯增厚(P<0.05)，且有斑塊組中第1～4腰椎BMD的均值明顯低于無斑塊組，差異有統計學意義(P均<0.05)，但是左側髖部、股骨干及股骨頸的BMD在兩組間差異卻不明顯，尚無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、血液生化指標及骨密度結果的比較Table 1 Comparison of general information, blood biochemical parameters, and bone mineral density between patients in two groups

注：BMD：骨密度；Ca：鈣；P：磷；UA：血尿酸；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；HbA1C：糖化血紅蛋白；CIMT：頸動脈內膜中層厚度；兩組間比較*P<0.01，*P<0.05
Note：BMD：bone mineral density；Ca：calcium；P：phosphorus；UA：blood uric acid；FPG：fasting blood glucose；TC：total cholesterol；TG：triglyceride；LDL-C：low density lipoprotein；HDL-C：high density lipoprotein；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness；compared with the non-plaque group，*P<0.01，*P<0.05

2.3 絕經后T2DM婦女中左右CIMT均值與相關因素的Pearson分析

CIMT均值與腰椎1～4BMD均值呈負相關(r=-0.219，P均<0.05)，與HbA1C及FBG呈正相關r=0.295～0.300，P均<0.05)。見表2。

表2 用pearson相關分析CIMT均值與各變量的相關性Table 2 Relationship between the average thickness of carotid intima media and each variable by Pearson correlation analysis

注：BMD：骨密度；FBG：空腹血糖；HbA1C：糖化血紅蛋白；CIMT：頸動脈內膜中層厚度
Note：BMD：bone mineral density；FBG：fasting blood glucose；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness

3 討論

流行病學研究顯示[2]隨著社會老齡化的進一步發展，OP的患病率逐步升高，目前我國50歲以上人群中以椎體和股骨頸的BMD為基礎的OP中女性患病率達到了20.7%，而60歲以上女性OP的患病率更高。絕經后婦女由于卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，骨質流失，骨形成的增加無法平衡破骨細胞引起的骨吸收作用，骨強度的下降導致骨折的風險增加。研究表明女性發生OP性骨折的危險性高于患乳腺癌、子宮內膜癌及卵巢癌的總和。IMT的增厚是動脈粥樣硬化的預兆，頸動脈為連接心腦血管的重要通道，是心血管事件“預言者”，且其位置表淺便于超聲檢測，可作為全身動脈粥樣硬化的早期標志[3]。OP與AS不僅是老年病也是T2DM的常見并發癥。近年來，隨著研究的不斷深入發現OP與AS之間具有一定的相關性，有研究表明[4]老年女性CIMT和腰椎、股骨頸及全髖部的BMD呈負相關。我們的研究證明絕經后T2DM婦女的CIMT和腰椎BMD呈負相關。

本研究顯示腰椎1～4骨密度均值、空腹血糖及糖化血紅蛋白是絕經后T2DM婦女發生CIMT增厚形成斑塊的危險因素，它們可以促進AS的發生發展。糖尿病患者長期處在高血糖狀態下，糖基化終末產物增加，會誘導各類黏附分子、細胞因子，擴大炎癥反應，損傷內皮細胞，長期的炎癥損傷導致血管內皮細胞增生，管壁增厚，脂質沉積，進而促進AS的發生[5]。在高糖狀態下骨骼蛋白發生非酶促糖基化，損害骨量，同時因為高糖引起的滲透性利尿導致鈣磷丟失，血鈣下降時甲狀旁腺素分泌增多，促進破骨作用加重骨質損害[6]，同時也會使血鈣濃度增加，長期細胞內鈣水平增高會破壞線粒體，釋放細胞色素酶，加速氧化，損傷血管內皮，從而導致內皮增生、血管鈣化[7]。

血脂異常會促進AS的發生已經是眾所周知的，但它還有促進破骨、抑制成骨的作用。在高糖毒性作用下，脂質發生過氧化及糖基化，進一步促進破骨細胞分化，抑制成骨細胞活性，造成骨含量下降，骨質破壞，導致OP[8-9]。然而在本研究中血脂與AS之間的相關性卻并不明顯，這可能與目前臨床上重視血脂及頸動脈斑塊的診療，很多患者發現血脂異常即采取降脂措施，這有利于預防頸動脈斑塊的發生，阻止病變的發展。另外有研究顯示他汀類藥物不僅具有降脂穩定斑塊的作用，同時也有一定的抗OP效果[10]，因此早期干預糾正血脂紊亂不僅能防止頸動脈斑塊，也可以起到預防OP的作用。

有研究者發現血鈣、血磷及血尿酸等也參與OP及AS的形成過程[11]，但在我們的研究中并未觀察到他們之間的相關性。另外在本研究中頸動脈有斑塊者腰椎的BMD明顯偏低，而左髖部BMD的差異卻不明顯，對于種種相關問題仍需要更大樣本量、更深入的研究來解釋證明，為OP及AS的預防工作提供更多科學依據。