CT定向軟通道穿刺治療老年高血壓腦出血療效分析

邢守光，李晉虎，范益民

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CT定向軟通道穿刺治療老年高血壓腦出血療效分析

邢守光1，李晉虎2，范益民2

1.山西省中陽縣人民醫院(山西中陽 033400)；2.山西醫科大學第一醫院

摘要：目的探討CT定向軟通道穿刺術與開顱血腫清除術治療老年高血壓腦出血的療效。方法收集2010年1月—2015年5月老年高血壓腦出血手術病人50例，分為穿刺組(行CT定向軟通道穿刺術)18例和手術組(行開顱血腫清除術)32例，對兩組病人手術耗時、住院時間、顱內感染、肺部感染、術后腦積水發生率、術后3月日常生活活動能力(ADL)等進行統計學比較。結果穿刺組手術耗時(42.2±6.9) min明顯短于手術組(169.7±11.2)min；住院時間穿刺組(13.6±5.1) d明顯短于手術組(22.3±6.5)d；顱內感染發生率穿刺組無，手術組9例；肺部感染發生率穿刺組(27.8%，5/18)，低于手術組(59.4%，19/32)，兩組比較均有統計學意義(P<0.05)；術后腦積水發生率比較兩組間差異無統計學意義。術后3月ADL比較，穿刺組Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例，Ⅳ級例1例，Ⅴ級1例；手術組Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級例10例，Ⅴ級3例。結論CT定向軟通道穿刺術治療老年高血壓腦出血創傷小，并發癥少，操作簡便，安全可靠，具有較高的臨床實用價值。

關鍵詞：高血壓腦出血；CT定向軟通道穿刺術；老年；住院時間；顱內感染

高血壓腦出血(hyertension intracerebral hemorrhage，HICH)是中樞神經系統常見而嚴重的急癥之一，約占急性腦血管病的20%～30%[1]，致死致殘率高，嚴重威脅著人類的健康[2-3]，尤其是老年病人，由于年齡因素和全身狀況，內科治療效果較差，又難以耐受創傷大的手術[4]，所以尋求簡單快捷、創傷小且療效確切的治療方式非常重要。為此，對比2010年1月—2015年5月CT定向軟通道穿刺術及開顱血腫清除術治療老年病人高血壓腦出血的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1觀察對象收集2010年1月—2015年5月老年高血壓腦出血手術病人50例，所有病人行頭顱CT檢查，根據多田公式計算顱內血腫體積。分為穿刺組18例，給予CT引導軟通道穿刺穿刺引流術，其中男10例，女8例，年齡60歲～78歲(68.4歲±8.1歲)；格拉斯哥評分(GCS)5分～12分，其中5分～8分9例，9分～12分9例；基底節出血14例，腦葉出血4例，血腫量20mL～50 mL，平均38.1 mL。手術組32例，同期行開顱血腫清除術，男18例，女14例，年齡60歲～79歲(67.8歲±7.9歲)；GCS評分5分～12分，其中5分～8分17例，9分～12分15例；基底節出血25例，腦葉出血7例，血腫量20 mL～60 mL，平均40.2 mL。

1.2治療方法

1.2.1穿刺組術前根據頭顱CT檢查定位，選擇血腫最大層面中心距皮質最近處為穿刺點定位，同時避開大血管或重要功能區處，局麻下切開頭皮各層，5 mm顱骨錐錐開顱骨，穿破硬膜后用12F硅膠管，按術前的標記點、測量的深度、角度等穿刺到血腫靶點中心位置，拔出導針，20 mL注射器緩慢抽吸出陳舊性血腫60%～70%，顯著降低高顱壓，緩解占位效應。復查頭顱CT，根據血腫殘留情況每天1～2次應用尿激酶2～4萬U引流管內注入，促進血腫溶解引流，保持引流狀態，隔日復查頭顱CT，根據血腫和腦水腫緩解情況，確定引流結束時間，拔除引流管。

1.2.2手術組常規開顱血腫清除術采取小骨窗或骨瓣開顱腦內血腫清除，視顱高壓情況行去骨瓣減壓。手術操作及術后治療嚴格按照臨床診療原則進行。

1.3治療效果評價對比兩組手術耗時、住院時間、顱內感染、肺部感染及術后腦積水等不良事件的發生率。病人隨訪3個月，采用日常生活活動能力(ADL)評價治療效果。Ⅰ級：病人進行正常生活；Ⅱ級：正常生活能力基本恢復，或生活能夠自理；Ⅲ級：家庭生活不能自理，需要人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：意識恢復，但不能行走，臥床；Ⅴ級：植物生存狀態。

1.4統計學處理采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，均數比較采用t檢驗，率的比較采用檢驗，分布趨勢的檢驗采用秩和檢驗。P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料對比兩組病人在年齡、性別分布、術前出血量和術前GCS評分方面差異無統計學意義。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料對比

2.2手術、住院時間及短期并發癥比較兩組病人手術耗時、住院時間、術后顱內感染、肺部感染、腦積水發生率及術后3月ADL分級比較。詳見表2。

表2　兩組病人手術、住院時間及短期并發癥對比

2.3術后3月ADL分級對比用秩和檢驗對兩組病人術后3月ADL分級的分布趨勢進行檢驗，穿刺組病人術后3月ADL明顯優于手術組。詳見表3。

表3　兩組病人術后3月ADL分級對比 　例(%)

3討論

近些年，高血壓病發病率逐年增加，且隨著年齡的不斷升高，腦出血是其嚴重的并發癥之一[5]，輕者致殘，重者危及生命，給病人家庭及社會帶來沉重負擔。長期血壓增高導致腦內小動脈硬化，從而引發一系列病理性變化最終導致血管破裂出血。隨之出現的腦內血腫占位效應可引起顱內壓驟然增高，壓迫腦組織導致其死亡，同時血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的大量有害代謝產物引起繼發性腦損害[6-7]，最終導致病人神經功能缺損甚至死亡。因此，高血壓腦出血治療的關鍵是盡快去除血腫，解除壓迫，緩解顱內高壓，以期提高搶救成功率及改善預后[8]。

老年高血壓腦出血病人由于自身體質及年齡因素導致生理功能下降，且常同時合并有其他多臟器功能損害，對全身麻醉開顱手術的耐受能力較差[9-11]，而內科保守治療又常常效果有限，因此臨床上需要更加快捷簡便、安全有效的術式來使老年高血壓腦出血病人受益。本研究結果顯示穿刺組無論在手術耗時、平均住院時間還是在顱內感染、肺部感染發生率以及遠期ADL分級等多個指標都明顯優于手術組。CT 定向軟通道穿刺術可以及時清除血腫，減少出血后的繼發性腦損傷，早期有效改善病人意識情況；手術創傷較小，手術耗時短，對于手術耐受性要求較高的老年病人尤其適用；手術操作簡便，對于手術器械和技術要求相對不高，易于在基層醫院開展；住院時間短，花費少，病人的經濟負擔較輕。同時該項技術也具有一定的局限性：對于腦內深部大量出血，特別是破入腦室的病人，效果仍不甚理想；穿刺操作可能導致新的出血，嚴重時需轉手術開顱清除血腫；使用纖溶藥物液化血腫可能導致局部感染或再次出血。

此外，在治療時應當注意以下幾點：①盡早開展手術，由于老年高血壓腦出血病人身體功能較差，血腫壓迫很容易造成腦缺氧，形成水腫的惡性循環；②穿刺點的選擇要合理，選取血腫最大平面且離腦皮層最近處，同時盡量避免大血管及重要功能區；③規范手術操作，避免穿刺過程造成二次損傷；④引流管放置時間不宜過長，術后引流也要注意無菌操作，血腫清除率達80%～90%即可拔出引流管，以免造成顱內感染；⑤若術后有新鮮血液流出，量少可給予凝血酶治療，量大者應及時改開顱血腫清除術。

CT定向軟通道穿刺術治療老年高血壓腦出血，顯著縮短了術中耗時、減少了組織創傷和出血量，為危重病人的搶救贏得了寶貴時間，尤其對于年老體弱，心肺功能差的病人，該項技術更具優越性，提高了病人的生存質量，拓寬了老年高血壓腦出血病人的手術適應證。

參考文獻：

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：山西省教育廳高?！?31”領軍人才工程項目

通訊作者：范益民， E-mail：fanyimin5678@126.com

中圖分類號：R651.1R255.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.035

文章編號：1672-1349(2016)13-1541-03

(收稿日期：2015-12-23)