顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血28例臨床分析

周康勝　江永嘉　羅麗容

【摘要】 目的 探討顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效。方法 對28例高血壓腦出血患者應用顯微鏡進行小骨窗開顱手術， 經皮層造瘺顯微鏡下清除腦內血腫， 觀察治療效果。結果 28例患者術后立即復查頭顱CT， 顯示手術清除血腫量>75%。所有患者隨訪3個月～1年， 按日常生活能力（ADL）分級進行統計與評價， 恢復良好率為75%。結論 顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血是治療高血壓腦出血有效的方法之一， 療效好， 創傷少， 可提高治愈率， 降低死亡率及并發癥發生率。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗開顱手術；顯微鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.012

高血壓腦出血是一種在臨床常見的疾病， 其發病率、死亡率、致殘率均不斷升高[1]。本科2013年3月～2015年8月采用顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者28例， 現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年3月～2015年8月收治的高血壓腦出血患者28例， 其中男17例， 女11例；年齡38～73歲， 平均年齡63.1歲；發病到入院時間0.5～23.0 h。經統計：25例為基底節區腦出血， 其中4例為破入腦室；3例為大腦半球皮質下出血。入院時平均血壓（170±12）/（102±7）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。入選手術標準：出血部位：淺部出血要優先考慮手術， 如皮層下、殼核及小腦出血；出血量：腦葉出血≥30 ml；基底節出血≥30 ml；小腦出血≥10 ml。格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤13分， 患者呈淺昏迷、不完全或完全性偏癱， 術前無明確腦疝， 術前均行頭顱CT檢查及定位。

1. 2 方法 28例患者均給予顯微鏡下小骨窗開顱手術治療， 氣管插管全身麻醉， 頭偏向出血部位的對側， 以血腫最大層面為中心（已在CT下定位）， 選直切口或馬蹄型手術切口， 長約6 cm， 切開頭皮， 銑刀銑開骨瓣， 形成直徑長約3～4 cm小骨窗， “十”字切開硬腦膜， 懸吊于周圍骨膜上， 用探針穿刺， 證實血腫部位， 顯微鏡下電灼皮層， 沿穿刺針通道用吸引器吸取腦實質， 向血腫方向分離， 雙極電凝止血， 形成一竇道（直徑約1.5 cm）， 顯露血腫， 在顯微鏡下輕輕吸除固體和液體狀的血腫， 由淺入深慢慢吸除血腫， 由血腫中心向周圍吸取血腫， 動作需輕柔， 要耐心， 以減少創傷， 注意避免吸引力過大， 以免損傷周圍組織及血管， 并用雙極電凝鑷凝固出血點。注意尋找前內側方向的出血點， 因為高血壓腦出血大多數是由于外側豆紋動脈破裂出血所致。由于皮層切口較小， 術中需要隨時調整顯微鏡角度， 以便暴露血腫腔。清除血腫后， 用生理鹽水沖洗， 顯微鏡下查找各方位， 確保血腫已清除及未發現活動性出血， 用明膠海綿填充血腫腔， 縫合硬腦膜， 硬膜外放置膠管， 另置切口引出， 骨瓣回置。

2 結果

28例患者術后立即復查頭顱CT， 顯示手術清除血腫量>75%。23例患者（82%）術后1～3 d患側肢體肌力改善；有19例患者意識好轉， 1例患者植物生存， 3例患者術后死亡。12例患者術后合并肺部感染， 2例患者合并消化道出血， 1例為腎功能不全， 3例患者因再出血而二次手術。所有患者隨訪3個月～1年， 按ADL分級進行統計與評價：其中Ⅰ級5例， Ⅱ級9例， Ⅲ級7例， Ⅳ級3例， Ⅴ級1例， 死亡3例， 恢復良好率（Ⅰ～Ⅲ級）為75%。

3 討論

隨著CT的廣泛應用， 腦出血患者準確診斷并能準確定位， 根據血腫量的多少及患者的GCS評分作出是否手術或保守治療的決定。開顱手術的目的：挽救患者的生命；最大限度減輕患者的病殘程度， 提高患者的生存生活質量。顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血， 在手術中引入顯微鏡下操作技術， 選擇較小的皮層切口， 精確顯露和控制出血點， 保護腦組織及保護血腫周邊的穿支血管， 改善腦的微循環。本研究中28例高血壓腦出血患者均進行開顱血腫清除術， 并有較好的臨床效果。

3. 1 手術要點 設計好皮瓣、骨窗。參考CT影像， 運用頭皮劃線法對血腫定位， 多選擇直切口。縮短開顱時間， 減少出血量。該組手術病例多采用距血腫最近的腦皮質皮層切開。在手術過程中， 應用吸引器及雙極電凝造瘺， 形成通往血腫腔的瘺道， 可以有效的減少人工拉鉤對腦組織可能造成的損傷。顯微鏡下操作需要輕柔， 吸引器吸引力不能過大， 經皮層由淺至深進入血腫腔， 注意避免損傷腦血管。在血腫腔內主要依靠吸引器吸除液態的出血及血塊。盡量尋找責任動脈， 特別注意前內側方向的出血點， 因為外側豆紋動脈破裂所致的出血占高血壓腦出血的55%；硬腦膜的處理本組病例術后保留骨瓣， 對硬腦膜進行嚴密縫合， 硬膜外放置膠管， 另置切口引出。術后血壓的控制：術后盡量將患者收縮壓控制在<140 mm Hg為宜， 術后給予鎮靜。

3. 2 手術適應證 顯微鏡下小骨窗開顱手術適應證應從以下方面綜合考慮：①意識狀況：患者清醒或輕度嗜睡， 出血量不大， 幕上血腫<30 ml， 一般不需要手術[2]；腦疝形成前或腦疝初期， 病情進展迅速者不宜行小骨窗手術， 應考慮行大骨瓣開顱血腫清除術。②出血量及出血類型：基底節區、皮質下出血如>30 ml， 小腦出血>10 ml有手術指征。③病情速度：高血壓腦出血后保留一定程度的意識及神經功能， 可能后期出現惡化， 應考慮有再出血可能， 應考慮手術。

3. 3 術后再出血 本研究中， 有3例患者因再出血而二次手術。再次手術， 1例為皮層與血腫腔之間的小血管壁破裂出血， 術后2 h出現瞳孔散大；另2例為血腫腔底部的創面滲血， 術結束前在血腫腔底部、血腫壁貼紗布， 術后未再出血。對以上再出血術后分析：1例皮層下血管出血為新鮮出血， 與發病出血血管無關， 可能為手術中損傷；另2例于基底部止血不徹底， 造成再出血。

3. 4 術后其他并發癥 28例患者術后并發癥主要表現為發熱、肺部感染、消化道出血， 經統計：12例患者肺部感染， 2例患者消化道出血， 1例為腎功能不全。

3. 5 手術評價 與穿刺引流術對比， 顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術能快速降低顱內壓[3]。臨床上一般認為開顱血腫清除術操作復雜、創傷大、時間長， 且術后并發癥較多。本組對28例患者進行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術治療， 取得較好的臨床療效。作者認為開顱血腫清除術技術較成熟， 隨著新的神經外科器械的引入， 使得手術時間縮短， 出血量減少。此外， 小骨窗開顱血腫清除術的優點：血腫清除徹底、止血確切， 可經去骨瓣降低顱內壓， 降低患者的死亡率、再出血率、致殘率。

參考文獻

[1] 張偉， 姜曉東， 蔡體平， 等.高血壓腦出血的外科治療進展.醫學綜述， 2013， 19（22）：4135-4138.

[2] 孫道法， 張帆， 謝均燦， 等.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血臨床分析.中國實用神經疾病雜志， 2012， 15（8）：75-76.

[3] 徐衛旭.小骨窗開顱顯微手術治療高血壓基底節區腦出血臨床分析.中國實用神經疾病雜志， 2012， 15（16）：8-10.

[收稿日期：2016-03-21]