病案信息的挖掘與利用

冉文軍

摘要：病案信息是醫療活動的記錄，也是醫療信息的主要來源。由于病歷檔案具有法律效力，因此病案信息挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

關鍵詞：病案信息；挖掘；利用

病案是醫療活動的記錄，也是醫療信息的主要來源。隨著健康意識和法律意識的增強，病歷檔案信息的利用己不再局限于醫院的醫療、教學、科研和管理，它的利用也延伸到社會更廣闊的領域。如何挖掘病案信息資源，在促進醫院全面、可持續發展上有著深遠的社會意義。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

1 病案信息是監控醫療質量和醫師績效考核的重要指標

病案信息是醫療質量指標的直接來源，是醫療質量管理與持續改進的主要核查依據。通過對病案內容的檢查評審，發現問題、提出建議、改進方法、制定措施、完善制定，提高病案內在質量，保證醫療質量安全，防止和減少醫療糾紛的發生[1]。因此，病案是醫療質量監督、評估的主要依據，在醫療質量管理中起到了不可替代的監控作用。病案信息經過統計學處理，為醫療質量管理提供一系列有價值的參考數據，如收治患者數、手術例數、3d確診率等，以此考評醫師工作的數量、質量和診療水平，為醫院的醫師聘任、培養、晉升、分配等工作提供可靠依據。

2 病案信息為醫院科學管理提供依據

病案是醫院管理中最重要的原始信息資料，管理者的謀略，相當一部分來源于有價值的病案信息。在醫院實行信息化管理的今天，數據已成為人們比較、評估事物的標準。通過病案首頁錄入系統，可以檢索查詢許多信息，如患者疾病、患者手術、平均住院日等數據，通過這些數據院領導可以對臨床工作效率、醫療質量進行監控。結合病床利用和收治情況的分析，確定重點科室的發展方向，人員配備、技術調整、技術引進等經營策略。運用病案信息綜合分析，醫院管理者可以宏觀了解醫院病源現狀，確定醫院發展戰略，提高醫院管理的科學性。

3 病案信息在臨床科研中的應用

病案信息不僅是教學、科研的原始資料依據，又是醫學歷史經驗和總體水平的體現，在教學、科研方面有著不可代替的特殊作用[2]。臨床科研項目科目繁多，每年研討課題、學術論文的病案資料大都直接來源于病案信息資料的分析和總結。除此之外，統計疾病的發生率，死亡率等，也是借助病案資料總結出規律和特點，為疾病流行監測控制、衛生發展規劃、預防保健、地方病及職業病的防治提供有關數據資料，發揮應有的信息支持、儲備與利用功能。由此可見，病案信息為臨床醫務人員進行科研課題設計和實驗研究提供了原始客觀依據，為醫學科研事業起到了推動作用。

4 病案信息在臨床藥學管理中的應用

醫院患者用藥信息具有數據量大、專業性強等特點。利用患者用藥信息可以進行藥品需求預測，對抗生素使用檢測、特殊用藥和專科用藥分析，判斷其是否屬于合理用藥、合理治療，找出各種疾病的最佳治療方案，用于指導臨床合理用藥。對醫療項目醫療費用進行綜合分析評價、降低患者醫療費用，使醫方、患方、支付機構三方面的利益都得以維護，提高經濟效益和社會效益。

5 病案信息在醫院感染監測中的應用

病歷信息資料是醫院感染監測資料的主要來源，通過對全院住院48h以上的患者所發生的醫院感染及其相關因素進行監測，探索致病因素與感染性疾病之間的關系，明確相關致病因素，從而達到防治疾病的目的。通過全院醫院感染病例的分析，掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等，及時提供解決問題的方法，減少醫院感染率的發生。

6 病案信息在醫療付費中的運用

患者費用信息貫穿整個診治過程，是患者報銷住院費用的依據，隨著醫療制度改革的深入，患者參加的醫療保險、商業保險以及新農村合作醫療等在報銷住院費用的時候都要求復印或者核實病案信息。病案費用信息是醫療保險機構測算定額付費的首要渠道，利用患者費用信息可以進行醫院經營狀況分析、醫保費用分析、單病種費用分析、藥物經濟學研究等工作[3]，以此了解患者自付和統籌的費用及構成，有利于科室自覺控制患者費用，合理用藥，合理治療，認真履行服務協議，減輕患者經濟負擔。

7 病案信息利用的社會化挖掘

病案既是臨床、科研和教學的重要工具，同時又是國家法律承認的法律文書，具有提供醫學法律依據的法定功效[4]病案既是涉案理賠和醫療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的直接法律依據。病案信息是公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利問題的第一手原始資料證明。由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權責任法》的頒布實施，使病案利用目的更加復雜化，從過去為醫療、教學、科研、統計服務，擴展到現在為全社會各行各業服務，如保險理賠、保險參保、保險排查、傷殘鑒定、社保報銷、新農合報銷、學生險報銷、傷殘鑒定、特殊病種申請補助、病退、學科研究機構、上級行政主管部門、公檢法各類民事和刑事辦案等，只要與醫院發生過醫療關系的任何人員均可成為實際病案的利用者。

綜上所述，病案信息在社會服務多元化中的利用，正隨著醫學科學飛速發展和醫療體制改革的不斷深入，其應用價值正在逐步提高，應用范圍也呈擴大趨勢。病案信息廣泛利用的同時，也為醫院競爭提供了必要的信息來源和技術支撐，可見病案信息也是醫院管理有力的支持系統。將病案原始資料轉化為信息，再將信息轉化為決策和管理能力，最大限度地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求，促進病案信息的挖掘和利用。

參考文獻：

[1]薛榮亮，段文峰.論病案管理的重要職能[J].中國病案，2006，7（10）：10. [2]趙銀蘭.試論病案管理在醫院管理中的作用[J].中國病案，2006，7（6）：6-8.

[3]劉愛民.最新醫院病案管理實用必備手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[4]楊美玲.淺議醫院檔案服務的社會化[J].科技情報開發與經濟，2008， 21.編輯/倪冰冰