基本藥物制度下江西鄉村醫生激勵機制構建研究

李坦英?俞雙燕?王素珍

【摘 要】 本文在調查分析、得出結論的基礎上，提出了構建鄉村醫生激勵機制的相關建議。要切實保障鄉村醫生合理收入，積極推動鄉村醫生身份轉變，提高鄉村醫生業務素質，全面推行醫療責任險統保。以調動鄉村醫生積極性，保障基本藥物制度在村衛生室順利實施。

【關鍵詞】 基本藥物制度；鄉村醫生；激勵機制；構建

2011年，為了進一步擴大基本藥物制度實施范圍，國務院辦公廳下發了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，規定在村衛生室實施基本藥物制度、將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍、積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理。村衛生室實施基本藥物制度勢必會影響鄉村醫生的切身利益。據江西省衛計委統計，截止到2014年底，全省有村衛生室31329個，鄉村醫生51791人，每個村衛生室年平均診療量達3102人次。鄉村醫生是保障農民群眾身體健康的第一道防線，新形勢下必須建立科學合理的鄉村醫生激勵機制，調動鄉村醫生服務的主動性和積極性，確保村衛生室順利實施基本藥物制度，滿足廣大農村居民對基本藥物的可及性。

一、資料來源與研究方法

研究采用分層隨機抽樣法，按照江西省地理位置和經濟發展水平，將江西省11座城市，按照北部、中部、南部劃分為三個區域，在三個區域中分別抽取一座城市，再于每座城市中隨機抽取兩個縣的鄉村醫生發放調查問卷。三座城市共發放300份調查問卷。調查員為課題組成員或當地居民，發放紙質問卷給鄉村醫生，回收問卷295份，回收率98.3%。將問卷結果進行統計分析，找出影響鄉村醫生激勵的因素。

二、結果與分析

1、被調查鄉村醫生的基本情況

所調查的295名鄉村醫生的基本情況如下。年齡方面：35歲以下有22人（7.5%），35～45歲有152人（51.5%），45～55歲有57人（19.3%），55歲以上有64人（21.7%）。學歷方面：高中學歷的有59人（20%），中專學歷的有116人（39.3%），大專學歷的有98人（33.2%），大學本科及以上學歷的有22人（7.5%）。執業資質方面：執業醫師資格的有23人（7.8%），執業助理醫師資格的有33人（11.2%），鄉村醫生資格的有239人（81%）。

2、鄉村醫生工作滿意度情況

所調查的295名鄉村醫生中，表示對目前工作很不滿意的50人（16.9%），較不滿意的58人（19.7%），有80人（27.1%）認為“一般”，有107人（36.3%）認為“比較滿意”，沒有人選擇“很滿意”。根據取值（很不滿意=1，較不滿意=2，一般=3，較滿意=4，很滿意=5），鄉村醫生工作滿意度指標的均值為2.83，表明鄉村醫生在其崗位上對自己工作情況滿意度不高。

3、鄉村醫生工作滿意度影響因素

研究采用計量分析，將鄉村醫生的工作滿意度設為因變量，選取個人背景（包括年齡、學歷程度、職稱、工作年限）、報酬（包括工資滿意度、工資兌現率）、社會聲望、村衛生室經濟情況、養老保險的滿意度、基本藥物制度運行效果設為自變量。

結果表明，工作滿意度與個人變量中的年齡、工作年限、職稱呈顯著正相關關系，與學歷程度呈顯著負相關關系，說明隨著年齡增加，工作時間的累積，鄉村醫生對工作滿意度提升，而受教育程度的增加，鄉村醫生的工作滿意度有所降低。工作滿意度與報酬變量中的工資滿意度、工資兌現率呈現顯著正相關關系，說明當鄉村醫生的工資滿意度提升、工資兌現率提高，鄉村醫生的工作滿意度隨之提高。

工作滿意度與社會聲望變量、村衛生室經濟變量與養老保險滿意度呈顯著正相關關系，社會聲望增加、村衛生室經濟情況變好、養老保險滿意度提高時，鄉村醫生的工作滿意度隨之提高。

但工作滿意度與基本藥物制度運行效果變量呈現顯著的負相關關系，這說明當基本藥物制度不斷推廣、覆蓋，鄉村醫生的工作難度隨之增加，收入減少，從而降低鄉村醫生的工作滿意度。

4、進一步論證：情景實驗

針對同樣的295名調查對象，在調查問卷中設計了10個情景假設問答，假設10種情況，詢問受訪者，這樣的措施能否提高鄉村醫生的工作積極性，選項分為三種：不能、可能、肯定能，描述性統計結果如下。

（1）假如增加現行工資的20%，有216人（73.2%）認為肯定能提高工作積極性；

（2）假如給予事業單位編制，有267人（90.5%）認為肯定能提高工作積極性；

（3）假如完善養老保障機制，有251人（85.1%）認為肯定能提高工作積極性；

（4）假如提供更多鄉村醫生去二級及以上醫院進修的機會，有216人（73.2%）認為肯定能提高工作積極性；

（5）假如設立專門的村民監督機構，只有22人（7.4%）認為肯定能提高工作積極性；181人（61.4%）認為不能提高工作積極性；

（6）假如鄉鎮行政部門委派駐村衛生室監督，只有49人（16.6%）認為肯定能提高工作積極性，132人（44.7%）認為不能提高工作積極性；

（7）假如規范鄉村醫生考核制度，有209人（70.8%）認為肯定能提高工作積極性；55人（18.7%）認為可能提高工作積極性；

（8）假如全面推行簽約服務制度，有202人（68.5%）認為肯定能提高工作積極性；61人（20.7%）認為可能提高工作積極性；

（9）假如政府出資改善村衛生室設備條件，有246人（83.4%）認為肯定能提高工作積極性；只有10人（3.4%）認為不能提高工作積極性；

（10）假如提供醫療責任保險，有258人（87.5%）認為肯定能提高工作積極性，只有8人（2.7%）認為不能提高工作積極性。

三、結論與建議

以上研究結果表明，基本藥物制度實施后，鄉村醫生的收入結構發生變化，調查中大部分鄉村醫生認為目前工資水平低了，工作滿意度偏低，工作積極性和主動性不高。由于鄉村醫生隊伍的建設關系到農村衛生服務的可及性，其隊伍的穩定性將影響到村衛生室基本藥物制度的實施成效，因此，應構建一套科學合理可行的激勵機制，以調動鄉村醫生積極性，穩定鄉村醫生隊伍，確保基本藥物制度在村衛生室順利實施。

綜合計量分析和情景實驗結果，借鑒馬斯洛的需求層次理論對鄉村醫生激勵機制的構建提出以下幾點建議。

1、切實保障鄉村醫生合理收入

目前，江西省財政給予鄉村醫生每人每年1800元、縣（市、區）財政每人每年300-500元的鄉村醫生公共衛生服務專項補助；基本藥物零差率銷售（按1.2‰農業人口配備）專項補助（年均3000元）；村衛生室新農合門診統籌一般診療費標準為9元、年滿60周歲且從醫滿20年的老年鄉村醫生生活補助（年人均780元）。但是，調查發現不少的鄉村醫生表示現行的補助水平偏低，與實際勞動工作量不相匹配，有的還存在補助無法按時全額落實等問題。基本藥物制度實施后，77.1%的鄉村醫生收入降低，財政補助不足以彌補藥品差價，79.7%的鄉村醫生收入滿意度處于較低或很低水平。收入報酬屬于馬斯洛需要層次的底層。在農村當前形勢下，對鄉村醫生具有較強的激勵作用。通過研究也發現，報酬滿意度是影響鄉村醫生工作積極性的重要因素，假如增加現行工資的20%，73.2%的村醫認為肯定能提高工作積極性。所以，建議各級政府：首先應根據當地經濟發展水平，準確測定基本藥物專項補助金額，提高補助水平；其次，加強鄉村醫生補助資金落實情況督查工作，確保補助資金及時、足額、有效的發放，專款專用。再次，規范開展鄉村醫生考核，在縣級衛生計生行政部門的統一組織下，由鄉鎮衛生院定期對鄉村醫生開展考核?？己藘热莅ㄠl村醫生提供的基本醫療和基本公共衛生服務的數量、質量和群眾滿意度以及醫德醫風等情況，考核結果作為財政補助的主要依據。

2、積極推動鄉村醫生身份轉變

鄉村醫生作為農村醫療衛生服務的主要提供者，其身份是農民，其工作性質、勞動強度和技術水平卻與農民差別很大。鄉村醫生身份的轉變，是一項十分重要而復雜的政策難點，它涉及到這一群體的切身利益。身份的轉變解決了鄉村醫生的養老后顧之憂，增強了鄉村醫生的工作責任心和自我認同度，激勵他們投入更多精力為農民健康服務。目前，全國已有多個省份和地區推行這一改革。江蘇省為了讓鄉村醫生有編可進，鼓勵鄉鎮衛生院領辦村衛生室，同時縣級衛生行政部門要預留一定數量的鄉鎮衛生院編制，用于公開招聘取得執業（助理）醫師及以上資格的鄉村醫生，以及村衛生室新補充符合執業資格條件的人員。廣東省按照《中華人民共和國執業醫師法》和《廣東省鄉鎮衛生院機構編制標準》等相關規定，在現有編制控制數內，嚴格準入條件，落實在村衛生室工作具有執業醫師、執業助理醫師資格鄉村醫生的編制。重慶市將鄉村醫生納入常規人才招聘中，并建立起了關于鄉村醫生招聘長效工作機制，通過事業單位編制和人事代理制度兩個途徑解決鄉村醫生聘用問題。這幾個地方的做法值得在全國推廣。

3、提高鄉村醫生業務素質

基本藥物制度實施后，“以藥養醫”的格局漸漸轉變為“以技養醫”，村衛生室之間的競爭力是鄉村醫生的執醫水平。根據調查發現，假如提供更多鄉村醫生去二級及以上醫院進修的機會，73.2%的鄉村醫生認為能提高工作積極性，這個數據說明鄉村醫生這個群體具有自我發展、學習新知識需求和工作成就需求，所以完善鄉村醫生發展機制，提高其業務素質能達到良好的激勵效果。

一方面可借鑒廣東省的做法，鼓勵學歷教育。鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中高等醫學院校接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次，對于按規定參加學歷教育并取得醫學相應學歷的在崗鄉村醫生，各地財政可對其學費予以適當補助。另一方面規范崗位培訓。鄉村醫生每年免費培訓應不少于2次，累計培訓時間應不少于2周；鄉村醫生每3-5年免費到縣級醫療衛生機構或鄉鎮衛生院脫產進修，原則上進修時間累計不少于1個月。培訓內容除了專業知識、專業技能以外，還需加強對鄉村醫生道德培訓、溝通技巧培訓，以增強患者的滿意度，幫助他們建立更和諧的醫患關系。管理部門應對每位鄉村醫生的學習培訓情況做好電子記錄，并和財政補助相掛鉤，使培訓更加有效果。

4、全面推行醫療責任險統保

隨著《侵權責任法》的實施和每年人身損害賠償標準的增長，村衛生室所承擔的風險越來越大，一旦因醫療糾紛發生較大的經濟賠償時，不僅鄉村醫生個人難以承擔，且患者不能得到及時的賠償。根據調查發現，假如提供醫療責任保險，87.5%的鄉村醫生認為能提高其工作積極性。為了及時、公正地解決醫療糾紛，使村衛生室的醫務人員能從醫療糾紛中解脫出來，專心于醫療服務，提高醫療服務質量，同時保障廣大患者的合法權益，有效化解醫患矛盾和糾紛，構建和諧醫患關系，可統一推行村衛生室醫療責任保險制度。例如山西太原市為近千個村衛生室投保醫療責任險，村衛生室醫療責任保險保費由機構保費和個人保費組成。機構保費為每個村衛生室每年1000元，由市、縣兩級財政按5：5的比例全部承擔；醫務人員保費為每人每年100元，由鄉村醫生本人承擔。一旦發生醫療事故，保險公司一年內最高可為每個衛生室賠付25萬元，其律師費、訴訟費等均由保險公司在約定限額內支付。同時，保險公司還承擔因醫療糾紛致鄉村醫生人身傷害的經濟賠償責任，最高10萬元。

除此以外，通過加強村衛生室建設，推行簽約服務制度、定期開展 “最美鄉村醫生”評選活動等等，也能充分調動鄉村醫生的工作熱情和積極性?？傊?，在基本藥物制度實施背景下，只有不斷優化和完善鄉村醫生激勵機制，才能穩定和優化鄉村醫生隊伍，全面提升村級醫療衛生服務水平，保障基本藥物制度順利實施。

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