腹部手術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床觀察和風(fēng)險(xiǎn)防范

王宏　魏潔　翟林敏

[摘要]目的：探討腹部手術(shù)后患者發(fā)生急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)，以此提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，提高臨床診治效果。方法：回顧2011-2015年期間普外科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者19例的一般資料、臨床特點(diǎn)、治療過程和護(hù)理體會(huì)。結(jié)果：平均發(fā)病年齡62歲，其中13例為惡性腫瘤手術(shù)后，11例出現(xiàn)氧分壓突然下降（末梢血氧飽和度在70%以下），臨床上突發(fā)血氧下降和呼吸困難是急性肺栓塞的典型癥狀，14例并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，11例D-二聚體檢查陽性（有鑒別診斷價(jià)值）。結(jié)論：普外科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓是急性肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素，積極的尿激酶溶栓治療可顯著改善預(yù)后，大手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]肺栓塞；臨床觀察；風(fēng)險(xiǎn)防范

肺栓塞是指內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，是一種涉及心血管和呼吸系統(tǒng)的危重疾病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。其病死率達(dá)20-30%，占肺部疾病的第3位。

1.臨床資料

收集整理了科室近5年手術(shù)后發(fā)生肺栓塞的病歷，最長(zhǎng)者86歲，最小者35歲，男女比例相當(dāng)，涉及診斷有胸腹探查術(shù)、腹腔巨大腫瘤根治術(shù)、胰腺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胸壁結(jié)核灶清除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中死亡2例（為高齡患者既往有心肺疾患）。

2.臨床表現(xiàn)

患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、血壓和血氧飽和度下降，心率細(xì)速，并有腦缺氧癥狀，如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。

3.臨床發(fā)生靜脈血栓性疾病的危險(xiǎn)因素分析

如表1所示。

4.護(hù)理

4.1急救護(hù)理

4.1.1休息

發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高下肢，減少活動(dòng)。

4.1.2吸氧

持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要的時(shí)候用人工呼吸機(jī)或者高頻通氣。

4.1.3抗休克

嚴(yán)重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提示預(yù)后不良。應(yīng)積極遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容治療，使收縮壓保持在12千帕左右。

4.1.4完善各項(xiàng)檢查

急查血凝、D二聚體、動(dòng)脈血?dú)饧汉脱芏嗥绽粘暀z查以明確診斷，患者條件允許可行CT檢查。

4.2溶栓護(hù)理

（1）心理護(hù)理溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動(dòng)的愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

（2）有效制動(dòng)急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。

（3）做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥。

4.3風(fēng)險(xiǎn)防范措施

4.3.1早期全面教育

提高患者及家屬對(duì)下肢靜脈血栓的認(rèn)識(shí)和警惕性，幫助患者了解靜脈血栓的發(fā)生原因，講解下肢靜脈血栓的常見癥狀，示范功能鍛煉的方法。

4.3.2早期活動(dòng)

早期活動(dòng)，包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，下肢體操：足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，足踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。

下肢按摩：腓腸肌和比目魚肌自下而上環(huán)抱擠壓，注意適度用力。

4.3.3早期應(yīng)用彈力襪預(yù)防

建議術(shù)后當(dāng)日24小時(shí)使用，每天停止使用不超過30分鐘，全天累計(jì)活動(dòng)時(shí)間超過4小時(shí)可停止腿長(zhǎng)型彈力襪，以后1-3個(gè)月可繼續(xù)使用膝長(zhǎng)型彈力襪。

5.討論

肺栓塞是靜脈血栓性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，致命性高，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視，做好高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)靜脈血栓性疾病的預(yù)防，使用分級(jí)彈力襪，行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，常規(guī)使用肢體氣壓治療儀，臥床時(shí)下肢抬高20度，幫助患者每2小時(shí)翻身，鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸下肢，對(duì)不能自主活動(dòng)者幫助患者進(jìn)行腓腸肌擠捏運(yùn)動(dòng)，大手術(shù)后及時(shí)應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性用藥。總之，醫(yī)護(hù)人員要充分重視肺栓塞的危險(xiǎn)性，提高醫(yī)護(hù)人員的識(shí)別和防范措施，及時(shí)給予相應(yīng)的診療護(hù)理，以提高其生存率。