醫(yī)改后公立中醫(yī)醫(yī)院的融資模式探索

高麗娟+唐杭琴+王鐘炎

摘要：醫(yī)院在持續(xù)醫(yī)療活動過程中需要大量的資金，因此合法、有效、合理地融資是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重要任務(wù)，融資決策直接關(guān)系到醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療競爭的加劇，部分公立中醫(yī)醫(yī)院已出現(xiàn)收不抵支、資金短缺的現(xiàn)象，現(xiàn)金流凈流出將成為常態(tài)。本文從公立中醫(yī)醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和資金需求狀況入手，分析其傳統(tǒng)融資方式，結(jié)合改革時期國家新推廣的融資模式和合作框架，探索醫(yī)改背景下適合公立中醫(yī)醫(yī)院的新型融資模式，以期拓展融資合作渠道，從而緩解發(fā)展過程中遇到的資金瓶頸，維護(hù)公立中醫(yī)醫(yī)院良好、穩(wěn)健的運(yùn)營，更好地傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 公立中醫(yī)醫(yī)院 融資模式

一、公立中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)改中面臨的挑戰(zhàn)

公立中醫(yī)醫(yī)院已被納入公立醫(yī)院綜合改革的總體部署，并逐步實(shí)施了“一平四高”（藥品零差率，診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)價格提高）、資源下沉、資金下沉、分級診療、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)與年金制度改革等措施。“一平四高”、藥品實(shí)施零差率，中醫(yī)醫(yī)院的收入補(bǔ)償率普遍在70%以內(nèi)，大大低于綜合性醫(yī)院的補(bǔ)償率，離醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的90%也相差甚遠(yuǎn)；事業(yè)單位養(yǎng)老制度改革，醫(yī)院將新增繳納職工養(yǎng)老金、年金（分別為職工工資的20%、8%）。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)滯漲而運(yùn)營成本卻大大增加，出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，資金的短缺將成為醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。本文旨在探索醫(yī)院在保持公益性的前提下，如何拓展新型的融資手段，滿足中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的資金需求，進(jìn)一步提升公立中醫(yī)醫(yī)院的競爭能力。

二、公立中醫(yī)醫(yī)院傳統(tǒng)的融資模式

公立中醫(yī)醫(yī)院的融資渠道在政策與法規(guī)的框架下，目前主要有以下幾種。

（一）政府投入

醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)中，政府投入的比例占3%-5%。包括財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助：根據(jù)醫(yī)院的床位規(guī)模與離退休人員編制給予補(bǔ)貼；其他財(cái)政性補(bǔ)助，如學(xué)科專項(xiàng)、萬名醫(yī)生下鄉(xiāng)、規(guī)培生委培、資源下沉等補(bǔ)貼。醫(yī)院財(cái)政性資金的取得，受制于國家和地方財(cái)政能力、醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況及各界政府的政策取向。近年來，國家對醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償政策是：財(cái)政資金主要補(bǔ)助需方，即病人和醫(yī)保基金；而對供方的補(bǔ)助，重點(diǎn)投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即社區(qū)和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生院。所以大型公立中醫(yī)醫(yī)院想要獲取更多的財(cái)政投入已經(jīng)得不到政策的支持。

（二）銀行貸款

目前，銀行貸款主要采用擔(dān)保貸款、抵押貸款、信用貸款三種形式。公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，其所有資產(chǎn)均屬于國有資產(chǎn)。根據(jù)現(xiàn)有政策，國有資產(chǎn)不能進(jìn)行對外擔(dān)保和抵押。鑒于公立醫(yī)院國有公益性質(zhì)和行業(yè)壟斷地位及特點(diǎn)，目前醫(yī)院的銀行貸款基本采用信用貸款。然而，2014年6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，為進(jìn)一步控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，禁止公立醫(yī)院舉債新建醫(yī)院或舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。禁令之下，這種貸款方式能否持續(xù)下去存在疑問。

（三）商業(yè)信用

商業(yè)信用主要有延期付款和應(yīng)付票據(jù)兩種方式。公立醫(yī)院利用自身的信用和需方地位，更多采用的是延期付款方式，即醫(yī)院與供應(yīng)商達(dá)成協(xié)議，延期支付貨款所形成的一種內(nèi)部融資渠道。延期付款使醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)得到了一定的緩解，又無須承擔(dān)利息，但這種方式使醫(yī)院與供應(yīng)商的關(guān)系更為復(fù)雜，形成了一定程度的利益捆綁。目前，筆者所在省大部分省級公立醫(yī)院支持貨到入庫90天之內(nèi)付款，而衛(wèi)計(jì)委近日出臺的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》中規(guī)定，2016年5月起實(shí)施“三流合一”的新平臺進(jìn)行采購，規(guī)定醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收到付款的時間不得超過30天，以加快醫(yī)院付款時間，降低企業(yè)融資成本。這種對醫(yī)院而言最經(jīng)濟(jì)也最容易操控的純信用模式的融資渠道也將大打折扣。

（四）融資租賃

融資租賃是出租方將資產(chǎn)租賃給醫(yī)院，由醫(yī)院分期支付租賃費(fèi)，到期資產(chǎn)歸醫(yī)院所有的一種租賃方式。這種租賃合作的雙方，一方需要設(shè)備，另一方追求利潤。醫(yī)院在不投入或少投入資金的情況下就可以得到自身發(fā)展所必需的先進(jìn)設(shè)備，可以此加快提升醫(yī)院的檔次，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)療市場競爭能力。風(fēng)險(xiǎn)是必須定期支付高額的租賃費(fèi)，因?yàn)樽赓U成本通常包括設(shè)備購置成本、資金占用成本、運(yùn)作管理費(fèi)、合理的利潤等，因此醫(yī)院可能會面臨租賃費(fèi)高于實(shí)際收益，甚至到期不能按時償付設(shè)備租賃費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)改后公立中醫(yī)醫(yī)院新型融資模式探索

公立中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)改中面臨兩難處境，既要受到新政策的制約，又要直面市場競爭；既要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，又要解決自身的生存與發(fā)展。新醫(yī)改提出醫(yī)療市場要打造政府主導(dǎo)、多元化投入體系，為社會資本投入公立非營利性醫(yī)院提供了政策支持。面對巨大的醫(yī)療服務(wù)市場，社會資本很是心動。但是相關(guān)規(guī)定尚在探索，對注冊、股權(quán)、稅收、營利、回報(bào)、退出機(jī)制等細(xì)則尚未明確。如果可以引進(jìn)社會資本，則能夠給公立中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展注入資金動力及市場化的活力，但社會資本逐利性與公立醫(yī)院公益性的矛盾，會讓合作雙方在戰(zhàn)略目標(biāo)、管理理念、日常經(jīng)營及利益分配等方面存在差異，或?qū)⒌⑨t(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬、國有資產(chǎn)的保值增值，對公立中醫(yī)醫(yī)院的公益性和醫(yī)院承擔(dān)科研、教學(xué)等工作產(chǎn)生沖擊。所以，本文旨在探索如何在保持醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上尋求合法有效的新型融資渠道，以供探討。

（一）PPP模式融資

PPP（Public Private Partnership），本文是指公共部門與私人部門聯(lián)合投入資金或資產(chǎn)，通過共同操控權(quán)力、共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同分享利益的方式，為公眾提供更好的服務(wù)。這是一種新型的融資方式，根據(jù)預(yù)期收益、資產(chǎn)的投入及政府扶持措施的力度融資。具體可以借鑒以下兩種方式。

（1）PPP-ROT（重構(gòu)Restructure、運(yùn)營Operate、轉(zhuǎn)移Transfer）模式，即重構(gòu)醫(yī)院的法人治理機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)院理事會，負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營管理決策與重大事項(xiàng)審批，并由第三方進(jìn)行監(jiān)管。社會資本投入醫(yī)院，主要用于日常經(jīng)營，其投入不能成為醫(yī)院資產(chǎn)股權(quán)。作為回報(bào)，投資方獲得醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，供應(yīng)鏈的采購權(quán)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)營管理費(fèi)。PPP-ROT模式不改變公立醫(yī)院的性質(zhì)，醫(yī)院仍是國有事業(yè)單位。合作期滿后，社會投資方退出公立醫(yī)院，把醫(yī)院移交給政府管理。PPP-ROT模式有效地利用社會資金參與中醫(yī)醫(yī)療事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，且其監(jiān)管機(jī)制與退出機(jī)制基本能保證醫(yī)院的性質(zhì)不會被改變。

（2）PPP-TBT（Transfer-Build-Transfer）是一種BOT（Build-Operate-Transfer）和TOT（Transfer-Operate-Transfer）相結(jié)合而以BOT為主的融資模式。這種模式，適合醫(yī)院新建項(xiàng)目時缺乏資金，或者并不打算自己投入。首先可以依據(jù)TOT模式將已有項(xiàng)目的經(jīng)營權(quán)進(jìn)行轉(zhuǎn)讓，一次性獲得資金。同時運(yùn)用BOT模式，醫(yī)院與社會資本合作建設(shè)新項(xiàng)目。該種融資模式對醫(yī)院主要有以下兩方面的作用：首先，可以盤活現(xiàn)有效率低下的資源，實(shí)現(xiàn)資源價值最大化；其次，醫(yī)院從中獲得的資金可投入新的項(xiàng)目，無須動用原有資金，同時取得BOT模式中新項(xiàng)目的部分經(jīng)營權(quán)，并保障了后續(xù)資金的持續(xù)投入。

（二）對外投資組建子公司（相對控股）

公立中醫(yī)醫(yī)院以本院的特色醫(yī)療技術(shù)和品牌價值對外投資，與社會資本組建子公司，持有相對高的股份，掌握控股權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的企業(yè)化管理與連鎖經(jīng)營的模式，盤活醫(yī)院的人力與資源資產(chǎn)等，提高醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備使用率，帶動人才培養(yǎng)和醫(yī)院整體的發(fā)展。

（三）托管經(jīng)營模式

醫(yī)院托管經(jīng)營模式是通過契約方式，有條件地受托與管理委托方的資產(chǎn)與運(yùn)營。在明確雙方的義務(wù)、職責(zé)、權(quán)限的框架下，確保委托方順利地運(yùn)行、穩(wěn)健地發(fā)展和戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，受托方從中獲取經(jīng)營管理費(fèi)。此類托管經(jīng)營模式在醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系、優(yōu)惠政策等不變的條件下，按所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適當(dāng)分離的原則實(shí)施托管。此種融資模式能夠帶動醫(yī)療資源的充分利用，同時也擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，最關(guān)鍵的是基層醫(yī)院可以迅速提升醫(yī)療水平和服務(wù)能力，造福當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｈ缯憬≈嗅t(yī)院與松陽縣人民醫(yī)院、松陽縣中醫(yī)院創(chuàng)建了緊密型的“一托二”托管經(jīng)營模式。

（四）與地方政府合作建院

公立醫(yī)院與地方政府部門達(dá)成合作意向，根據(jù)區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)的需求，共建醫(yī)院。雙方按協(xié)議各自出資，一般政府部門劃撥土地，負(fù)責(zé)醫(yī)療用房的基本設(shè)施建設(shè)，大型公立醫(yī)院負(fù)責(zé)購買設(shè)備儀器和日常運(yùn)營開支。這種融資合作模式，一方面大大縮短醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的成熟期，包括醫(yī)院的建科立制、診療水平、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、管理水平等，快速解決當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求。另一方面，醫(yī)院運(yùn)用自己的品牌，出資少量的資金即完成了醫(yī)療擴(kuò)張。既可緩解醫(yī)院本部一床難求的局面，又可院院聯(lián)動相得益彰，使醫(yī)院快速發(fā)展。如浙大邵逸夫醫(yī)院與杭州市下沙醫(yī)院、浙大二院與杭州市濱江醫(yī)院的合作充分體現(xiàn)了合作建院的優(yōu)越性。

（五）業(yè)務(wù)外包

業(yè)務(wù)外包是被企業(yè)廣泛運(yùn)用的經(jīng)營策略，即指剝離組織內(nèi)部非關(guān)鍵性業(yè)務(wù)，將其外包給具有獨(dú)立資質(zhì)的專業(yè)公司，使有限的資源集中在價值鏈中最核心部分，進(jìn)而提升企業(yè)核心競爭力。從目前的狀況來講，公立醫(yī)院的藥品、耗材和服務(wù)的購買成本，非核心業(yè)務(wù)上的用人成本均高于營利性的社會專業(yè)公司。因此非核心業(yè)務(wù)外包，從成本績效的角度講，則間接達(dá)到了融資和提升核心競爭力的效果。目前，醫(yī)院的后勤服務(wù)、物流支持外包已屬常態(tài)，更有醫(yī)院已經(jīng)將檢驗(yàn)科、病理科、信息科等進(jìn)行外包，并且嘗到了甜頭。

醫(yī)院融資應(yīng)堅(jiān)持方式合法、風(fēng)險(xiǎn)最小、成本最低、規(guī)模適當(dāng)、確保償還的原則，不同的融資方式對醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展會產(chǎn)生不同的影響。公立中醫(yī)醫(yī)院選擇何種融資方式，應(yīng)當(dāng)在符合醫(yī)院的公益性和國家政策的前提下，綜合考慮融資成本與風(fēng)險(xiǎn)，探索符合醫(yī)院學(xué)科特色、財(cái)務(wù)狀況、發(fā)展戰(zhàn)略的融資渠道，解決公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展過程中遇到的資金瓶頸，以維護(hù)公立中醫(yī)醫(yī)院良好、穩(wěn)健的運(yùn)營，更好地傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

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（作者單位：浙江省中醫(yī)院）