醫改后公立中醫醫院的融資模式探索

高麗娟+唐杭琴+王鐘炎

摘要：醫院在持續醫療活動過程中需要大量的資金，因此合法、有效、合理地融資是醫院財務工作的重要任務，融資決策直接關系到醫院的運行和發展。隨著醫改的推進，醫療競爭的加劇，部分公立中醫醫院已出現收不抵支、資金短缺的現象，現金流凈流出將成為常態。本文從公立中醫醫院面臨的挑戰和資金需求狀況入手，分析其傳統融資方式，結合改革時期國家新推廣的融資模式和合作框架，探索醫改背景下適合公立中醫醫院的新型融資模式，以期拓展融資合作渠道，從而緩解發展過程中遇到的資金瓶頸，維護公立中醫醫院良好、穩健的運營，更好地傳承和發展中醫藥事業。

關鍵詞：醫改 公立中醫醫院 融資模式

一、公立中醫醫院在醫改中面臨的挑戰

公立中醫醫院已被納入公立醫院綜合改革的總體部署，并逐步實施了“一平四高”（藥品零差率，診察費、護理費、治療費、手術費價格提高）、資源下沉、資金下沉、分級診療、事業單位養老保險與年金制度改革等措施。“一平四高”、藥品實施零差率，中醫醫院的收入補償率普遍在70%以內，大大低于綜合性醫院的補償率，離醫改方案設計的90%也相差甚遠；事業單位養老制度改革，醫院將新增繳納職工養老金、年金（分別為職工工資的20%、8%）。大多數中醫醫院業務滯漲而運營成本卻大大增加，出現收不抵支的現象，資金的短缺將成為醫院發展的瓶頸。本文旨在探索醫院在保持公益性的前提下，如何拓展新型的融資手段，滿足中醫藥事業可持續發展的資金需求，進一步提升公立中醫醫院的競爭能力。

二、公立中醫醫院傳統的融資模式

公立中醫醫院的融資渠道在政策與法規的框架下，目前主要有以下幾種。

（一）政府投入

醫院總收入結構中，政府投入的比例占3%-5%。包括財政經常性補助：根據醫院的床位規模與離退休人員編制給予補貼；其他財政性補助，如學科專項、萬名醫生下鄉、規培生委培、資源下沉等補貼。醫院財政性資金的取得，受制于國家和地方財政能力、醫院財務狀況及各界政府的政策取向。近年來，國家對醫療服務的補償政策是：財政資金主要補助需方，即病人和醫保基金；而對供方的補助，重點投向基層醫療機構，即社區和城鄉基層衛生院。所以大型公立中醫醫院想要獲取更多的財政投入已經得不到政策的支持。

（二）銀行貸款

目前，銀行貸款主要采用擔保貸款、抵押貸款、信用貸款三種形式。公立醫院屬于公益性事業單位，其所有資產均屬于國有資產。根據現有政策，國有資產不能進行對外擔保和抵押。鑒于公立醫院國有公益性質和行業壟斷地位及特點，目前醫院的銀行貸款基本采用信用貸款。然而，2014年6月，國家衛生計生委發布《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，為進一步控制公立醫院規模過快擴張，禁止公立醫院舉債新建醫院或舉債購置大型醫用設備。禁令之下，這種貸款方式能否持續下去存在疑問。

（三）商業信用

商業信用主要有延期付款和應付票據兩種方式。公立醫院利用自身的信用和需方地位，更多采用的是延期付款方式，即醫院與供應商達成協議，延期支付貨款所形成的一種內部融資渠道。延期付款使醫院的資金周轉得到了一定的緩解，又無須承擔利息，但這種方式使醫院與供應商的關系更為復雜，形成了一定程度的利益捆綁。目前，筆者所在省大部分省級公立醫院支持貨到入庫90天之內付款，而衛計委近日出臺的《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》中規定，2016年5月起實施“三流合一”的新平臺進行采購，規定醫院從藥品交貨驗收到付款的時間不得超過30天，以加快醫院付款時間，降低企業融資成本。這種對醫院而言最經濟也最容易操控的純信用模式的融資渠道也將大打折扣。

（四）融資租賃

融資租賃是出租方將資產租賃給醫院，由醫院分期支付租賃費，到期資產歸醫院所有的一種租賃方式。這種租賃合作的雙方，一方需要設備，另一方追求利潤。醫院在不投入或少投入資金的情況下就可以得到自身發展所必需的先進設備，可以此加快提升醫院的檔次，促進學科建設，增強醫療市場競爭能力。風險是必須定期支付高額的租賃費，因為租賃成本通常包括設備購置成本、資金占用成本、運作管理費、合理的利潤等，因此醫院可能會面臨租賃費高于實際收益，甚至到期不能按時償付設備租賃費的風險。

三、醫改后公立中醫醫院新型融資模式探索

公立中醫醫院在醫改中面臨兩難處境，既要受到新政策的制約，又要直面市場競爭；既要體現醫院的公益性，又要解決自身的生存與發展。新醫改提出醫療市場要打造政府主導、多元化投入體系，為社會資本投入公立非營利性醫院提供了政策支持。面對巨大的醫療服務市場，社會資本很是心動。但是相關規定尚在探索，對注冊、股權、稅收、營利、回報、退出機制等細則尚未明確。如果可以引進社會資本，則能夠給公立中醫醫院的發展注入資金動力及市場化的活力，但社會資本逐利性與公立醫院公益性的矛盾，會讓合作雙方在戰略目標、管理理念、日常經營及利益分配等方面存在差異，或將淡化公立醫院的產權歸屬、國有資產的保值增值，對公立中醫醫院的公益性和醫院承擔科研、教學等工作產生沖擊。所以，本文旨在探索如何在保持醫院公益性的基礎上尋求合法有效的新型融資渠道，以供探討。

（一）PPP模式融資

PPP（Public Private Partnership），本文是指公共部門與私人部門聯合投入資金或資產，通過共同操控權力、共同承擔風險、共同分享利益的方式，為公眾提供更好的服務。這是一種新型的融資方式，根據預期收益、資產的投入及政府扶持措施的力度融資。具體可以借鑒以下兩種方式。

（1）PPP-ROT（重構Restructure、運營Operate、轉移Transfer）模式，即重構醫院的法人治理機構，組建醫院理事會，負責醫院的經營管理決策與重大事項審批，并由第三方進行監管。社會資本投入醫院，主要用于日常經營，其投入不能成為醫院資產股權。作為回報，投資方獲得醫院的經營權，供應鏈的采購權和適當的運營管理費。PPP-ROT模式不改變公立醫院的性質，醫院仍是國有事業單位。合作期滿后，社會投資方退出公立醫院，把醫院移交給政府管理。PPP-ROT模式有效地利用社會資金參與中醫醫療事業的建設與發展，且其監管機制與退出機制基本能保證醫院的性質不會被改變。

（2）PPP-TBT（Transfer-Build-Transfer）是一種BOT（Build-Operate-Transfer）和TOT（Transfer-Operate-Transfer）相結合而以BOT為主的融資模式。這種模式，適合醫院新建項目時缺乏資金，或者并不打算自己投入。首先可以依據TOT模式將已有項目的經營權進行轉讓，一次性獲得資金。同時運用BOT模式，醫院與社會資本合作建設新項目。該種融資模式對醫院主要有以下兩方面的作用：首先，可以盤活現有效率低下的資源，實現資源價值最大化；其次，醫院從中獲得的資金可投入新的項目，無須動用原有資金，同時取得BOT模式中新項目的部分經營權，并保障了后續資金的持續投入。

（二）對外投資組建子公司（相對控股）

公立中醫醫院以本院的特色醫療技術和品牌價值對外投資，與社會資本組建子公司，持有相對高的股份，掌握控股權，從而實現國有資產的企業化管理與連鎖經營的模式，盤活醫院的人力與資源資產等，提高醫院的醫療設備使用率，帶動人才培養和醫院整體的發展。

（三）托管經營模式

醫院托管經營模式是通過契約方式，有條件地受托與管理委托方的資產與運營。在明確雙方的義務、職責、權限的框架下，確保委托方順利地運行、穩健地發展和戰略目標的實現，受托方從中獲取經營管理費。此類托管經營模式在醫院性質、職能、隸屬關系、優惠政策等不變的條件下，按所有權與經營權適當分離的原則實施托管。此種融資模式能夠帶動醫療資源的充分利用，同時也擴大醫院的影響力，最關鍵的是基層醫院可以迅速提升醫療水平和服務能力，造福當地居民。如浙江省中醫院與松陽縣人民醫院、松陽縣中醫院創建了緊密型的“一托二”托管經營模式。

（四）與地方政府合作建院

公立醫院與地方政府部門達成合作意向，根據區域性醫療服務的需求，共建醫院。雙方按協議各自出資，一般政府部門劃撥土地，負責醫療用房的基本設施建設，大型公立醫院負責購買設備儀器和日常運營開支。這種融資合作模式，一方面大大縮短醫院建設發展的成熟期，包括醫院的建科立制、診療水平、學科發展、人才培養、管理水平等，快速解決當地的醫療需求。另一方面，醫院運用自己的品牌，出資少量的資金即完成了醫療擴張。既可緩解醫院本部一床難求的局面，又可院院聯動相得益彰，使醫院快速發展。如浙大邵逸夫醫院與杭州市下沙醫院、浙大二院與杭州市濱江醫院的合作充分體現了合作建院的優越性。

（五）業務外包

業務外包是被企業廣泛運用的經營策略，即指剝離組織內部非關鍵性業務，將其外包給具有獨立資質的專業公司，使有限的資源集中在價值鏈中最核心部分，進而提升企業核心競爭力。從目前的狀況來講，公立醫院的藥品、耗材和服務的購買成本，非核心業務上的用人成本均高于營利性的社會專業公司。因此非核心業務外包，從成本績效的角度講，則間接達到了融資和提升核心競爭力的效果。目前，醫院的后勤服務、物流支持外包已屬常態，更有醫院已經將檢驗科、病理科、信息科等進行外包，并且嘗到了甜頭。

醫院融資應堅持方式合法、風險最小、成本最低、規模適當、確保償還的原則，不同的融資方式對醫院的經營和發展會產生不同的影響。公立中醫醫院選擇何種融資方式，應當在符合醫院的公益性和國家政策的前提下，綜合考慮融資成本與風險，探索符合醫院學科特色、財務狀況、發展戰略的融資渠道，解決公立中醫醫院發展過程中遇到的資金瓶頸，以維護公立中醫醫院良好、穩健的運營，更好地傳承和發展中醫藥事業。

參考文獻：

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（作者單位：浙江省中醫院）