心衰患者利尿劑抵抗的應(yīng)對(duì)策略

普國(guó)全　李華萍

【摘要】心力衰竭為一種較為復(fù)雜的臨床癥狀，在眾多的治療藥物中，利尿劑是唯一能夠有效控制水鈉潴留的藥物，然而該種藥物在治療過(guò)程中，會(huì)有部分患者出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象。利尿劑抵抗主要是在足量的利尿劑條件下，患者發(fā)生水腫的持續(xù)現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，利尿劑抵抗，與心衰患者的總死亡率、猝死、泵衰竭死亡有關(guān)。因此，對(duì)尿劑抵抗的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行分析，并對(duì)抵抗進(jìn)行良好的控制就顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】心衰患者；利尿劑抵抗；應(yīng)對(duì)策略

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.16.0.02

【Abstract】Heart failure is a complex clinical symptoms，in numerous therapeutic agents，diuretics are only able to effectively control the retention of water and sodium drug.However，the drug in the treatment process， a part of patients with diuretic resistance phenomenon.Diuretic resistance is mainly in adequate amounts of diuretic conditions，edema occurs in patients with persistent phenomenon.According to the relevant investigation shows，diuretic resistance，and total mortality in patients with heart failure，sudden death，pump failure death.Therefore，to analyze the mechanism of urinary agent resistance and resistance were good control is particularly important.

【key words】Heart failure patients；diuretic resistance；coping strategies

心力衰竭的發(fā)病率、死亡率較高，尤其在中老年人群中，更是有著較高的發(fā)病趨勢(shì)。當(dāng)前，改善心衰患者預(yù)后藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。然而，將利尿劑應(yīng)用于心力衰竭患者的治療，仍然是一種有效的治療方法，并在眾多的控制液體潴留藥物中為首選藥物[1]。

1 利尿劑抵抗的發(fā)生原因分析

利尿劑抵抗發(fā)生原因較多，包括：（1）利鈉反應(yīng)減弱。也就是患者在長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑后，導(dǎo)致其腎功能下降、腎血流流動(dòng)減少，使得小腸低灌注及腸管水腫，出現(xiàn)藥物吸收障礙。（2）低鈉血癥。主要是由于心衰患者長(zhǎng)期利尿或飲水過(guò)多，引起遠(yuǎn)曲小管鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)減弱，或出現(xiàn)繼發(fā)性高醛固酮血癥，帶有明顯的鈉潴留癥狀。（3）低蛋白血癥。主要是隨著患者病情的發(fā)展，而出現(xiàn)的肝臟淤血性、缺血性損害，導(dǎo)致肝臟合成蛋白能力降低，形成血清蛋白合成原料不足。（4）利尿后鈉潴留，這種反應(yīng)主要是當(dāng)腎小管液中的襻利尿劑藥物濃度下降后，出現(xiàn)利尿后的鈉潴留或“反跳”現(xiàn)象。通常在沒(méi)有限制飲食鈉攝入量的患者中較為常見。（5）腎功能不全。包括心臟綜合征、低血容量、呋塞米致使的腎臟損傷，會(huì)使得患者體內(nèi)的排鈉量減少。（6）藥物相互作用。主要是由于前列腺素具有一定的擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈及增加腎血流量、促進(jìn)水鈉排泄的作用。患者在治療過(guò)程中，常需要服用非甾體類的抗炎藥物，如阿司匹林等，使得前列腺素的合成受到了抑制，并降低了利尿劑在腎小管中的濃度。（7）“閾藥物”。由于襻利尿劑屬于“閾藥物”，當(dāng)襻利尿劑超出“閾劑量”水平后，藥物才能真正發(fā)揮作用，而心力衰竭患者中的“閾劑量”明顯高于健康人群，使得藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等發(fā)生了改變，進(jìn)而導(dǎo)致利尿劑抵抗的發(fā)生[2]。

2 利尿劑抵抗的應(yīng)對(duì)措施

利尿劑在液體潴留治療中，起著不可忽視的重要作用，但不可作為單一的藥物進(jìn)行治療。患者在確認(rèn)有利尿劑抵抗之前，要進(jìn)行全面的心力衰竭治療，并適當(dāng)調(diào)整飲食狀況，聯(lián)用使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，并盡量避免使用非甾體類的抗炎藥，讓利尿劑抵制得到有效控制。利尿劑抵抗的應(yīng)對(duì)措施具體如下。

（1）合理控制飲食。在治療過(guò)程中，主治醫(yī)生要正確認(rèn)識(shí)飲食中的鈉鹽攝入量，要求輕度心力衰竭患者鈉含量控制在2～3 g/d，中重度心力衰竭患者控制在2 g/d以下，并在正常鈉鹽飲食配合中，進(jìn)行適度的限水，以降低心衰患者的血漿腎素活性，抑制血漿醛固酮和BNP水平。

（2）增加利尿劑用量。心力衰竭患者利尿劑的藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)會(huì)隨著患者的病情發(fā)展產(chǎn)生變化，并伴有一定的腎功能損害，使得腎臟血流量減少，并發(fā)生有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體作用減弱，影響到呋塞米分泌。因此，要適當(dāng)增加利尿劑劑量，以控制利尿劑抵抗[3]。

（3）轉(zhuǎn)變利尿劑使用方式。針對(duì)口服利尿劑的患者，可以通過(guò)靜脈推注襻剎尿劑后，進(jìn)行持續(xù)靜脈給藥，或是通過(guò)1日內(nèi)多次靜脈推注的方法，來(lái)糾正利尿劑抵抗。例如：呋塞米靜脈注射量為40 mg，則需要繼續(xù)靜脈滴注10～40 mg/h，以免出現(xiàn)間歇給藥期間的鈉潴留反彈。持續(xù)泵入利尿劑，能夠在腎小管作用位點(diǎn)持續(xù)保持相應(yīng)濃度，來(lái)增強(qiáng)利尿效果。

（4）聯(lián)合多種利尿劑應(yīng)用。聯(lián)合多種利尿劑，能夠有效增加利尿效果。袢利尿劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，能夠達(dá)到順序性腎單位封鎖，而這種封鎖由于遠(yuǎn)曲小管的重吸收功能得到抑制，進(jìn)而控制袢利尿劑作用后的潴鈉效應(yīng)出現(xiàn)，并能夠控制因長(zhǎng)期使用袢利尿劑所致使的遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞增生肥大，繼而提升利尿效應(yīng)[4]。但需要注意的是，該種方法常會(huì)引起嚴(yán)重的血容量不足，或?qū)е禄颊唧w內(nèi)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在使用該種方法時(shí)，要對(duì)患者的電解質(zhì)狀況、體液狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

（5）更換襻利尿劑。相比較來(lái)說(shuō)，托拉塞米為一種磺酰脲吡啶類利尿劑，其作用部位與作用機(jī)制與呋塞米極其相似。然而，由于該種藥物的排鈉利尿作用較強(qiáng)，且吸收迅速，生物利用率較高，且藥效80%都是通過(guò)肝臟進(jìn)行代謝。因此，當(dāng)患者處于腎功能衰竭時(shí)期，該藥的半衰期變化會(huì)較小，因此可適當(dāng)使用該種藥物。

（6）聯(lián)用托伐普坦。常規(guī)的利尿劑能夠激活患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，并刺激血管加壓素的不適當(dāng)釋放，進(jìn)而降低游離水潴留與滲透壓。因此，該類藥物對(duì)于失代償性心衰患者的低鈉血癥有一定的治療難度[5-6]。而采用托伐普坦這一種新型的加壓素V2受體拮抗劑，不僅具有良好的利尿作用，并且無(wú)明顯的電解質(zhì)喪失，通過(guò)與常規(guī)的利尿劑進(jìn)行聯(lián)合使用，能夠有效治療低鈉血癥，緩解體液潴留，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

（7）避免使用非甾體類抗炎藥。非甾體抗炎藥會(huì)抑制前列腺素合成，并減少腎臟血的流量，進(jìn)而導(dǎo)致利尿劑在腎小管內(nèi)的濃度降低。因此，要盡量避免使用阿司匹林抗炎藥，或減少使用劑量，用氯吡格雷來(lái)替代。

（8）糾正低鈉血癥。一般來(lái)說(shuō)，控制水鈉潴留可以通過(guò)限鈉方式進(jìn)行，但針對(duì)于重度心力衰竭患者，若是過(guò)度限鈉只會(huì)進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致腎臟功能性的水鈉排泄障礙。因此，可以通過(guò)加壓素V2受體拮抗劑，來(lái)治療低鈉血癥[7]。

（9）超濾處理。超濾較適用于嚴(yán)重體液潴留，并伴有利尿劑抵抗的患者。其中，外周靜脈-靜脈超濾，能夠較快的清除鈉鹽及容量負(fù)荷，降低右房及肺動(dòng)脈楔嵌壓，并增加心搏出量，促進(jìn)利尿、利鈉，讓患者恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性。

3 結(jié) 語(yǔ)

利尿劑雖然是心力衰竭的主要治療藥物，但有增加患者住院率、病死率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，就需要對(duì)利尿劑抵抗原因進(jìn)行有效分析，并制定出針對(duì)性的控制措施，以控制液體潴留，減輕患者肺水腫及周圍水腫狀況，達(dá)到有效治療目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 王占占，張遠(yuǎn)波.利水湯治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（24）：87-88.

[2] 文 博，劉 凱.心衰治療中選擇性精氨酸加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（04）：694-697

[3] 劉 星.聯(lián)合應(yīng)用貝那普利、呋塞米和多巴胺治療頑固性心力衰竭合并利尿劑抵抗的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（05）：138-139.

[4] 董 妍，馬曉昌.中醫(yī)藥干預(yù)利尿劑抵抗心力衰竭病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（02）：155-157.

[5] 張倩睿，吳興安.心力衰竭患者利尿治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34（17）：1519-1523.

[6] 李 杏，毛慧娟.失代償性心力衰竭患者利尿劑與單純超濾療效的比較[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（03）：271-274.

[7] 孫 剛，黃冠華.高血壓合并心力衰竭的治療策略[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2016，37（02）：201-204.

本文編輯：孫春宇