“無煙兒童”：原理、效果及其應用前景

臧福運?馮永輝

〔摘要〕“無煙兒童”是在歐美流行的以兒童和母親為目標的基于家庭的吸煙干預項目。項目以社會認知理論、詳盡可能性模型和計劃行為理論為原理，以模塊化和自我幫助的方式通過親子間的互動來影響兒童關于吸煙的認知和行為規范的發展。通過隨機對照試驗證實項目在推遲兒童開始吸煙的時間和減少吸煙率方面有顯著效果。由于方案具有心理學理論驅動、操作簡單、可由家庭獨立完成、側重兒童、效果顯著等優點，方案在與基于學校的方案結合使用、以更便捷的方式在更大的人口水平上實施、運用到其他成癮品的干預預防等方面具有應用潛力。方案可能存在選擇偏倚、天花板效應，以及缺乏跨文化研究、未考慮父親因素等局限性，因此尚需后續研究來進一步完善。結合“無煙兒童”和我國現狀，我國在吸煙干預研究中存在干預性研究少、實證研究少、具體化操作策略少、心理學領域研究少等不足。在未來控煙工作中，應將心理學理論運用于控煙工作，將兒童納入禁煙目標，完善控煙立法，尤其是出臺針對兒童和家庭的相關立法。

〔關鍵詞〕 “無煙兒童”；吸煙干預項目；心理學原理；應用前景

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2016）23-0004-09

據世界衛生組織（WHO）估計和預測，每年約有350萬人死于與煙草有關的疾病。越來越多的研究表明，吸煙現象在青少年中呈不斷蔓延和加重趨勢[1]，世界范圍內每天有8萬至10萬名青少年開始吸煙（WHO，2005）。更加令人擔憂的是，青少年嘗試吸煙率和現在吸煙率在世界范圍內幾乎均呈逐年上升趨勢[2]。我國第四次吸煙流行病學調查顯示：青少年期是養成吸煙行為習慣的主要階段[3]。青少年過早吸煙不僅會對正在發育的身體造成更持久和嚴重的傷害[4-6]，并且更容易在日后發展成為規律性吸煙者。美國學者研究表明，青少年越早開始吸煙，越加重尼古丁依賴，越容易變成規律吸煙者[7-8]。即便開始吸煙時為間斷性的，也會導致他們日后加速對尼古丁產生依賴。早發型吸煙是將來規律性吸煙一個最強的預測器，如果把青少年開始吸煙的時間推遲，可以明顯降低吸煙率。鑒于煙草戒斷的困難（只有約10%的意圖戒煙者戒煙成功），研究者普遍認為推遲開始吸煙的年齡是預防吸煙的一個重要措施[9]。因此，當前的吸煙干預方案主要針對青少年群體，以此來達到預防吸煙的目的。

根據林丹華和方曉義[10]對國外相關文獻的總結，當前青少年吸煙行為的預防主要基于健康教育、社會影響、生活技能和認知—發展4種干預模式。這4種干預模式均以學校為基礎（例如“無煙班級競賽”，一項首先在芬蘭開展而后迅速擴散至歐洲其他國家的基于學校的吸煙預防方案[11]），這些以學校為基礎的干預手段雖取得了一定成效，但卻無法取得更進一步的效果。究其原因，主要有以下幾點。

一是忽視父母在青少年吸煙預防中的作用。雖然兒童在入學后，學校便成為其社會化的主要場所，但父母在兒童及青少年的成長中仍然發揮著不可或缺的作用。近年來，大量研究表明，家庭因素尤其是父母的吸煙行為和態度對青少年行為有著重要影響[3，12-16]，有研究發現社區在青少年吸煙干預中也發揮著至關重要的作用[10，17-18]。

二是低估兒童時期預防吸煙的重要性。研究表明，青少年吸煙呈逐漸低齡化趨勢，我國2005年調查數據顯示：與1998年調查結果相比，13歲前吸完一整支煙的兒童的比例增加了15%[1]，并且在吸煙行為正式發生前，首先是對吸煙認知的改變，即對吸煙的認知認可先于行為的發生[19]。禁煙的認知—發展干預模式也指出，吸煙的過程包括4個階段：準備階段、開始吸煙階段、成為吸煙者階段和保持階段[10，20]，這也表明了在開始吸煙之前，首先是在更早年齡階段認知上的準備。隨著越來越多的青少年開始吸煙，吸煙的認知準備階段往往發展形成于兒童期，所以兒童期戒煙有著重要意義。

綜上所述，基于家庭且以兒童為目標的吸煙預防項目的開展勢在必行，因此在此背景下誕生了“無煙兒童”項目。本文通過介紹“無煙兒童”項目的基本情況，闡述項目原理，評價項目效果，展望“無煙兒童”項目的應用前景，并結合我國實情，探索“無煙兒童”項目對我國相關工作的啟迪，展望其在我國的應用前景。

一、“無煙兒童”項目的基本情況

（一）方案的發起和發展

“無煙兒童”是一項通過反吸煙社會化來幫助父母預防孩子吸煙的項目，其干預的關鍵假設是父母可以從事一系列反吸煙社會化的活動，并且孩子接觸反吸煙社會化活動可以降低吸煙風險[21]。簡言之，“無煙兒童”是通過影響反吸煙社會化和吸煙有關的認知，從而推遲兒童及青少年開始吸煙的年齡和減少吸煙率。其最初的方案設計是幫助吸煙的父母來預防孩子吸煙，后來Hiemstra、Ringlever和Otter等人[22]證明無論父母吸煙與否，該方案在預防兒童吸煙方面均具有顯著效果。

該項目首先由Jackson和Dickinson在美國開展，采用5個活動模塊來實施干預，干預效果的評定采用隨機對照試驗完成。方案效果在得到驗證后迅速擴展到歐洲各國，其方案設計也不斷得到完善，改進的方面主要體現在：一是隨訪的效果檢驗方面，最初方案以對父母的調查為測量依據，后來則通過對兒童的訪談或者問卷來完成。這主要是因為兒童的反吸煙社會化的認知更加可靠，并且其對吸煙狀態的報告也更準確；二是干預衡量方面，以至少完成3個模塊為充分干預，后來不僅分析充分干預，還對全部完成者進行了分析；三是在最初方案基礎上使用了更多的交互式多媒體技術，例如動畫片，使模塊的布局更加現代化，具有更強的趣味性；四是最初的方案只是研究吸煙的父母在兒童吸煙預防中能否發揮作用，后來的方案則進一步將父母是否吸煙作為自變量進行研究，并得出無論父母吸煙與否方案均有效的結論；五是考慮到兒童中哮喘患病率較高，且吸煙和哮喘有著密切關系，進一步研究了方案對哮喘兒童的影響，結果表明無論兒童是否有哮喘，方案依然有顯著效果[12，21-25]。

（二）方案對象的選擇

“無煙兒童”干預效果的評定是通過隨機對照試驗來完成的，分為干預組和控制組。采用自愿原則招募參加者，主要的方式是通過小學招募，即要求學校將招募信息用紙質信件的方式讓學生帶給家長閱讀，招募信息包括研究的基本信息、知情同意書等，同意參加的家長填寫知情同意書，并且填寫一份簡短的自我篩查問卷、提供聯系方式。隨機化發生在學校層面上，即隨機選擇學校，為了避免來自同一所學校的不同參加者分到不同的條件導致污染，來自同一所學校的參加者被分到同一條件。在基線狀態篩選入選資格：兒童在9至11歲之間（有的研究兒童定為三年級）并且沒有吸煙經歷；參加的成人是母親或者女性監護人；母親和兒童能夠讀寫本國語言，并且家庭中只有一個孩子。后來的研究中，為了檢查是否“無煙兒童”對哮喘兒童有效果，增加了哮喘癥狀的兒童子樣本，并由獨立的統計學家分層分配到不同條件中。

研究選擇9至11歲兒童，因為在這個年齡段，兒童對吸煙問題越來越感興趣，但一般還沒有吸煙行為[26]。相關研究也表明隨著吸煙低齡化的發展，更多的這個階段的兒童開始嘗試吸煙[6]。資料顯示，我國小學5～6年級及10至12歲的兒童形成了吸煙行為的第一個高峰[27]，與研究關注的年齡階段也是一致的。此外，這個年齡階段是進入青春期之前的時期，這一時期的兒童增加了與父母的沖突，特別是與母親。

選取母親而不是父親的原因在于，如果父母離婚，孩子大多與母親居住；兒童和母親在一起的時間更長，所以母親有更多的時間傳遞反吸煙社會化方案給孩子；此外，國外研究表明女性一般比男性更愿意報名健康相關的研究項目[24]，我國的相關研究也表明母親參與家庭控煙程度高于父親[28-29]；家長性別的不同會造成方案效果比較的不合理，并且選擇父親會大幅增加實驗成本。

（三）方案的實施流程

母親和兒童組對按照1：1的比例由獨立的研究人員分配到干預組和控制組。干預組中每隔一周（有的研究是每隔兩周）收到一份印刷的活動模塊。活動模塊用來逐步增加父母和孩子在關于吸煙、成癮和關于禁煙的期望方面交流的技巧和舒適度。每個活動模塊包括一個高度的結構化的版塊，來促進父母和孩子之間的交互作用，例如游戲、腳本角色扮演和競賽等。這些結構化的相互作用是促進干預條件親子協定的一個關鍵技術[30]。

每個模塊針對不同的社會化變量（如關于吸煙的一般交流、吸煙信息的影響、規則設置、無煙住所和環境、吸煙朋友的影響和處理同伴壓力）。模塊的設置按照遞進原則，如模塊1以一般的溝通技巧開始，模塊2回答相對簡單的吸煙問題。Hiemstra等學者在美國研究的基礎上，對5個模塊進行了微調，其目標也更加明確化。其中：模塊1的目標是關于吸煙的一般溝通，使父母和兒童對關于吸煙的溝通感到舒服；模塊2集中在吸煙信息（媒體、體育賽事和我們周圍的人）的影響；模塊3重點在設置關于吸煙的規則來保護孩子遠離吸煙；模塊4是模塊3的擴展，包括創建一個無煙住所和環境來使兒童遠離二手煙；模塊5提升兒童對于吸煙的同學和朋友的影響的認知，提高他們處理同伴壓力的能力。所有5個模塊均包含父母的溝通表，為模塊中討論的主題和父母的溝通技巧提供更多的背景信息。父母會在適當的模塊后收到一系列的簡訊，這些簡訊旨在維持其對方案的參與，其中包括“無煙兒童”的背景、回顧家長和兒童收到的活動模塊、宣布不同方案競賽的優勝者。此外在活動過程中會通過電話給予家長鼓勵和支持，并且鼓勵家長通過電話求助。干預組在基線一年以后收到一個助推器模塊來強化從早期模塊學到的技能。

因為為干預方案招募控制組家庭，但隨后沒有給他們提供方案是不合理的，并且很難將其繼續留在研究中，因此為控制組提供關于青少年吸煙信息的情況說明書，情況說明書著重把父母的注意力吸引到和青少年吸煙有關的宏觀層面變量上，而非根據方案的干預版本那樣定位目標。選擇情況說明書信息的標準是，同樣的信息可使用在廣播媒體上，信息只是關于吸煙的宏觀描述性信息，如青少年吸煙率、吸煙立法等。盡管提供的信息可能提高控制組中父母關于煙草使用的知識，但這種認知度被證明不會影響反吸煙社會化進程。控制組沒有助推器模塊，情況說明書和模塊將在同一時間郵寄給控制組和干預組中的參加者，同時將給予所有條件下的兒童獎勵以感謝他們參加實驗。

二、“無煙兒童”項目的原理

社會認知理論、針對態度和行為改變的說服力溝通模型和計劃行為理論常被用來建構方案干預的理論基礎。

班杜拉的社會認知理論[31]被用來確定兒童關于吸煙的社會化的關鍵要素。這些要素包括：（1）感知，兒童感知家長或者其他社交活動媒介表達出來的思想和行為；（2）認知演練，兒童回憶和分配意圖到已經被感知的事物中；（3）行為演練，兒童以學到的內容來交流和表演，并且接收關于這些想法和行為的反饋；（4）動機，兒童經歷的特定的交流或行動的正或負強化。按照社會認知理論的觀點，吸煙行為的發生是一個社會化的過程，兒童通過父母習得吸煙有關的認知，并有意識地演練這些認知，進而通過外顯行為即吸煙來外現其習得的認知，若家長沒有及時制止兒童的吸煙行為，兒童接收到這些反饋，進一步強化了吸煙行為，從而內化成為吸煙動機，完成吸煙的社會化過程。因此要使兒童保持禁煙的動機，首先家長應該明確表達自己反對吸煙的態度，并采取與態度相一致的反對吸煙的行為，并將其傳達給兒童，讓兒童感知到家長反對吸煙的態度和行為，兒童通過認知和行為演練，從而將其內化為自身反吸煙的動機。一旦兒童樹立了強烈的反對吸煙的動機，在認知上形成了對吸煙的不認可，吸煙行為發生的可能性就大大降低了。方案的設計便是首先幫助母親完成反吸煙社會化，然后通過母親影響兒童反吸煙社會化的形成，從而達到預防兒童吸煙的目的。因此，方案的每一個要素被設計為解決一個或者更多的這些兒童社會化的過程。

溝通模式，特別是詳盡可能性模型[32]，提供關于方案說服力溝通的有關設計。詳盡可能性模型由心理學家Petty和Cacioppo提出，該理論模型認為信息處理的深度和數量影響態度和行為的改變，基本原則是對信息做精細加工的可能性決定了說服途徑。當可能性高時，說服的核心途徑有效；當可能性低時，說服的外圍途徑有效。具體來說，當分析信息的動機和能力都較高時，受眾趨向于遵從核心途徑，此時態度的轉變建立在對信息的高度參與和理性認知的基礎上，態度和行為的轉變會更加牢固和持久；當分析信息的動機或能力較低時，受眾趨向于遵從外圍途徑，此時態度的轉變缺乏邏輯思維，只能通過外圍因素來決定信息可靠性，由此形成的態度和行為較為薄弱，易于改變。“無煙兒童”方案主要的親子互動形式是母親與兒童的溝通，因此，如何提高溝通的有效性從而讓兒童保持無煙行為顯得尤為重要。詳盡可能性模型為方案如何提高溝通效率和效果提供了理論依據，根據該理論，要說服兒童維持不吸煙的態度和行為需要在說服的過程中讓兒童遵從核心途徑，這樣才能使其形成的不吸煙的態度和行為更為持久和牢固。這需要努力做到兩點：一是調動兒童參與的興趣，即提高分析信息的動機；二是提升兒童對吸煙有關信息的認知能力。只有這樣才能提高兒童對方案干預信息做精細加工的可能性，使其趨向于遵從核心途徑。因此，在方案中采取了提供兒童禮品和組織競賽的方式激發兒童參與的熱情，傳授母親相關知識和技能來提升兒童對吸煙的認知能力。需要強調的是，參加者感知到的關于健康的溝通的相關性和突出性不同，干預設計需要考慮到這種差異。

Ajzen和Fishbein的計劃行為理論[33]是關于人們如何改變自己行為模式的一套理論，被用來明確兒童日后吸煙意圖的預測指標，并就如何保持兒童的無煙行為提供依據。理論的核心觀點是行為并非完全出于自愿，而是處于控制中。行為發生的關鍵步驟包括：（1）態度，個人對行為持有的正面或負面評價；（2）主觀規范，個人是否采取某項行動感知到的社會壓力，這些壓力主要來自于身邊的重要他人；（3）知覺行為控制，關于行為個體感知到的容易或困難的程度，當個人認為自己所掌握的資源和機會越多、所預期的阻礙越少，即感知到完成行為越容易，則對行為的知覺行為控制就越強；（4）行為意向，主觀采取行動的意愿；（5）行為，個人采取實際行動的行為。計劃行為理論為方案如何維持兒童的無煙行為提供了具體的指導。計劃行為理論指出態度、主觀規范和知覺行為控制是決定行為意向的主要因素，即態度越積極、重要他人支持越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，實際行為越可能發生，反之則越小。具體到吸煙行為的發生，按照計劃行為理論，吸煙的行為意向由吸煙的態度、吸煙的主觀規范和吸煙的知覺行為控制所影響，即對吸煙的態度越認可、吸煙時身邊的重要他人越支持、個體感知到執行吸煙行為越容易，則吸煙行為越可能發生。因此，在方案中，要達到預防兒童吸煙的目的，就要努力使兒童預防吸煙的態度更加積極、父母及朋友對兒童的支持越大、使兒童感知到其吸煙時會得到消極的后果而不吸煙時會得到積極的后果，從而增強兒童預防吸煙的動機和自身抵制吸煙的能力。

方案干預的另一個關鍵是基于以上理論構建的反吸煙社會化[34-35]。反吸煙社會化是指親子間的互動影響了兒童關于吸煙的認知和行為規范的發展。在童年期，父母可以通過與孩子溝通、設置吸煙有關的規則、監控孩子及其同伴的吸煙行為、指導經驗以及其他社會化實踐，影響孩子對吸煙的認知、吸煙的接受程度以及吸煙的個人和社會后果，從而降低兒童日后吸煙的可能性并推遲兒童開始吸煙的時間。父母的反吸煙社會化包括討論有關吸煙的話題、設置不吸煙的規則、建立不吸煙協議、限制煙草的可用性和給予孩子吸煙的恰當反應；兒童的反吸煙社會化包括反對開始吸煙的態度和行為規范、接受父母的吸煙監控、預期的嘗試吸煙后的消極后果以及預期的不吸煙的積極后果。

關于反吸煙社會化對吸煙預防的效果已經得到了大量經驗證據證實。在實證研究中，相關證據也進一步支持了這一結論。孫果和姜曉玲[36]研究發現父母科學的教養方式對預防中學生吸煙行為有著重要作用，父母可以通過教養技巧影響青少年的吸煙行為。唐雯、李曉松和潘杰[37]研究也發現，接觸到吸煙的成年人是兒童關于煙草使用的一種重要機制，父母吸煙對青少年吸煙行為具有代際傳遞影響。有研究表明，父母的吸煙行為對孩子有一定的示范作用[14]，但進一步研究指出，真正能對于孩子吸煙行為產生影響的是孩子所覺察到的父母對吸煙的態度[38]。國外的非干預研究表明反吸煙社會化與較低的吸煙風險有關聯。在一項182組母親與孩子的縱向研究中，Chassinet、Presson和Todd等人[39]發現孩子接觸關于吸煙的討論和懲罰會導致吸煙率下降。Jackson和Henriksen[34]通過對1213名三年級和五年級孩子的橫向研究發現反吸煙社會化與顯著較低的開始吸煙年齡有關。Sargent及其同事[40]發現，在基線狀態感知到父母強烈反對吸煙的青少年，在隨訪中確定性吸煙的可能性低于一半。由此我們可以看出，通過影響反吸煙社會化可以有效達到預防吸煙的目的。

“無煙兒童”便是基于以上理論和原理，通過影響父母的反吸煙社會化從而影響青少年與吸煙有關的認知（即態度，自我效能感，以及母親、朋友和最好的朋友的社會規范），從而實現對青少年吸煙行為的干預。根據計劃行為理論，這些吸煙有關的認知都是意圖開始吸煙和在以后生活中吸煙開始的重要預測指標。

三、“無煙兒童”項目的效果

當前對“無煙兒童”項目的功效研究包括了對短期效果（基線后6個月）和長期效果（基線后12、24和36個月）的研究。在基線后36個月時，兒童年齡已經達到12至14歲，此時青少年的吸煙率已經表現出顯著增長。在美國的研究及其效果評估中，發現在24個月后對反吸煙社會化有積極的效果，36個月后干預組中僅僅12%的兒童嘗試吸煙，控制組中為19%（優勢比2.16，95%的置信區間1.39～3.37；p<0.001）[12]，這表明研究的效果即吸煙起始年齡的推遲及吸煙率的減少是有效的。

研究者從方案的反吸煙社會化效果和青少年對吸煙的敏感性上進一步驗證了方案的有效性[12，21，23-24]。在反吸煙社會化的效果方面，方案功效的評估顯示充分干預的家長比控制組更加相信她們可以阻止吸煙、更積極地和孩子討論她們的吸煙史和成癮經歷、表達她們對孩子參與吸煙的消極態度以及和孩子交流關于開始吸煙的懲戒后果和禁煙的積極后果。此外，充分干預組的家長比控制組更愿意和孩子討論同伴和媒體的影響、監控孩子和他們朋友的吸煙活動以及與孩子建立反對開始吸煙的社會性契約。方案在家長預防吸煙的自我效能感、家長對禁煙的強化以及家長為對抗來自媒體支持吸煙的言論而做的努力方面的有效性也得到了證實。

功效評估顯示兩年后關于兒童對吸煙的敏感性上存在顯著差異。相比對照組，充分干預組的兒童有兩倍的可能察覺到他們的家長喜歡和他們討論吸煙，高出54%的兒童報告有反對吸煙的社會性契約，高出84%的兒童相信家長會發現吸煙，以及高出55%的期望禁煙得到回報。功效評估也顯示控制組兒童比接觸方案兒童在增加易感性的屬性上得分顯著更高，即對照組中兒童高出85%的可能性意圖在青春期抽煙，以及兩倍的可能性有已經開始吸煙的最好朋友。方案的有效性評估也表明干預組兒童在易感性屬性上處于較低的水平，比控制組顯著更小的可能在青春期意圖抽煙。

方案的短期效果也得到了驗證[22]。在Hiemstra的研究中，方案對反吸煙社會化和對吸煙有關認知的效果進行了評估。在反吸煙社會化方面，方案在溝通頻率、不吸煙協議和感知到母親的影響方面有顯著效果。相比控制組，干預組兒童更頻繁地進行關于吸煙的討論、創建不吸煙契約和接受來自母親的關于吸煙的規定（即更多的母親的影響）。溝通的質量、香煙的可用性、居室內吸煙和居室外吸煙的規定和預期的母親對吸煙的反應方面雖然也有效果，但效果不顯著，這些結果在完成者分析中依然如此。在對吸煙有關的認知方面，方案在自我效能感以及朋友和最好朋友的社會規范方面發現顯著效果。相比于控制組，充分干預兒童的自我效能感和朋友（最好朋友）的社會規范比較高，母親的態度或者社會規范效果不夠顯著。但在完成者分析中，母親的社會規范顯示出顯著效果，表明在干預條件中的兒童感知到母親更不允許他們吸煙。

四、“無煙兒童”項目的應用前景

“無煙兒童”項目的優點主要有：一是方案是理論驅動的，社會認知理論、態度和行為改變的說服力溝通模型和計劃行為理論被用來構建干預，從而使干預立足于心理學理論模型，使方案的結構化程度更高，操作更加科學；二是方案是基于家庭的預防方案，這意味著父母和兒童可以獨立地在閑暇時間開展活動，并且不需要從事復雜和耗時的工作，表明方案具有相當的普遍性；三是方案的關注點在還沒有開始吸煙的兒童，這與之前側重于青少年的吸煙預防方案相比，對吸煙預防更有針對性，因為青少年的吸煙率已經呈現出快速增長的趨勢；四是關于其效果的方案設計包括了6、12、24和36個月的隨訪測量，這對干預方案的短期和長期效果都進行了驗證，確保了方案的有效性。

方案的一些局限性也應該予以充分認識。第一，研究存在知情同意的選擇偏倚的可能性。通過書面郵件詢問母親是否參與，可能導致在樣本中存在較多的受過高等教育的母親的樣本，可能會影響結果的普適性。第二，數據收集來自自我報告。雖然研究表明青少年關于自己吸煙數據的自我報告是可靠的，但參加者可能提供社會期望的反應或可能錯誤的回答等因素依然可能存在。第三，考慮到方案在衡量每項社會化的指標數目和答案的選項較少，研究中可能出現天花板效應，需進一步的試驗來深化研究。第四，由于研究是在美國和歐洲進行，考慮到文化因素的影響，比如西方人更擅長在親子溝通中表達情感，結果的普適性也有限，需要做出相關的跨文化研究。第五，方案家長的選取是母親而不是父母雙方，而在現實生活中單獨母親的家庭相對較少。并且研究發現父親和母親之間在關于吸煙的溝通方面存在差異，母親相比父親更積極參與反吸煙社會化。未來的研究中，應該考慮到父親以及父母雙方在兒童預防吸煙中的作用，從而促使基于家庭的吸煙預防方案更加有效。

“無煙兒童”已在西方國家得到了不斷的完善和積極的實施，目前西方國家對“無煙兒童”的應用已呈現出多元化的探索。結合當前研究現狀，未來的應用包括以下方面。

（一）與基于學校的吸煙預防方案相結合，全面提升青少年吸煙預防和干預效果

青少年吸煙預防和干預研究是近年來吸煙領域的熱門研究，但最初的預防和干預方案都是以學校為基礎[10]，主要強調吸煙對身體所造成的長期的嚴重危害，干預的效果很不理想，Chassin、Presson和Sherman[41]研究表明，單純的健康教育方式對控制吸煙行為基本無效或收效甚微。后來研究者將重點轉移到影響吸煙行為的心理因素上來，引導青少年識別并抵制誘惑吸煙的社會因素，提高青少年的生活技能和改變青少年對吸煙的認識，以此來達到預防的目的[10]。Guilamo-Ramos、Jaccard和Dittus等人[42]在研究中表明，將基于父母的和學校的方案相結合會更加有效地減少青少年吸煙行為。“無煙兒童”是一項基于家庭的預防方案，強調家長在預防青少年吸煙中的重要作用，其可在閑暇時間開展，可以和基于學校的預防方案有機結合。如何有效促進兩者的結合運用，將是青少年吸煙預防領域具有重要意義的工作。

（二）以更簡約便捷的方式在更大的人口層面上實施干預

“無煙兒童”的模塊化以及自我幫助模式允許其擺脫時間、地點的約束，具有相當的靈活性。在未來，可以探討以何種方式將模塊化的方案提供給群體水平上多個家庭使用，或者通過建立專門網站讓家長和兒童自我管理來實施干預。這種構想如果能夠得到落實，將使“無煙兒童”方案展現出巨大的優越性，其對兒童及青少年吸煙的干預預防將會脫離結構化的束縛，無需專業人員的指導便可實現對吸煙的有效預防。在這方面，一些國家和地區已經開始了初步的嘗試，例如澳大利亞南澳大利亞州政府便推出了“無煙兒童”活動網站[43]，其內容包括“吸煙與環境”“吸煙與運動”“吸煙與健康”“吸煙與花費”四個有關吸煙的認知模塊，并有調動兒童參與積極的關于吸煙預防的游戲，此外還提供在線幫助。

（三）其原理及方法可應用于其他危險行為的預防干預，如吸毒、酗酒等

雖然吸毒、酗酒和吸煙在很多方面存在差異，但均具有易成癮、危害大、戒斷難等特點。由于其共通性的存在，并且吸煙和飲酒行為之間具有協同作用[44]，因此“無煙兒童”方案可以在適當修改后運用于吸毒和酗酒行為的干預預防上，這將進一步擴展“無煙兒童”方案的使用范圍。因此，如何對“無煙兒童”方案進行修改以及運用應是將來工作的重點。

五、“無煙兒童”項目在我國的應用前景

根據《2008年中國控制吸煙報告》，我國現有1.3億13～18歲青少年，其中約有1500萬現在吸煙者，嘗試吸煙者則超過4000萬[45]。而相關研究也表明，在我國，11～15歲是青少年可能染上吸煙嗜好的危險年齡[5]。結合我國青少年吸煙現狀與國外的其他相似性，表明“無煙兒童”項目同樣適用于我國。但考慮到我國煙草使用現狀的復雜性和文化因素等影響，完全的拿來主義可能并不合適，如何對方案進行科學合理的修正以便在我國有效地開展顯得至關重要。總體來看，“無煙兒童”方案帶給我們的啟迪以及在我國的應用前景主要有以下方面。

（一）正確認識國內研究與發達國家的差距

控煙干預在歐美等先進國家已開展了三十多年，形成了系統的控煙理論和針對特定群體的方式方法[46]，例如在青少年控煙領域，常用的控煙干預便是基于學校的干預模式[10]。但由于青少年開始吸煙原因的復雜性，其中涉及學校、家庭、社會環境、個人認知和心理特征等因素[1，6，16，20，47]，單純依靠學校的禁煙方案無法體現這種復雜性，因此，強調家庭干預的重要性正成為青少年吸煙預防和干預的新趨勢，其表現是越來越多的研究開始重視家庭在青少年吸煙預防和干預中的作用。“無煙兒童”方案不僅證明了基于家庭的吸煙干預模式的有效性，更在此基礎上進行了創新，即以兒童作為控煙對象來達到其在青春期的吸煙預防目的。

相比歐美等先進國家的控煙干預研究，目前我國在控煙干預領域存在明顯的落后之處。筆者在查閱大量國內外青少年吸煙預防和干預研究的基礎上，對目前國內青少年控煙研究現狀進行了總結，主要存在以下特點：一是描述性研究多，干預性研究少。目前國內對青少年吸煙問題的研究主要停留在對青少年吸煙現狀的描述性研究層面，研究方式也主要以問卷調查為主，而歐美等國家對青少年吸煙問題則主要通過立足心理學相關理論進行實驗設計，以直接干預的方式預防和減少青少年吸煙。二是純理性分析多，實證探究少。國內對青少年吸煙干預策略的探討，主要立足于對描述性調查數據的分析和推導，缺乏實證探究和驗證，導致其干預策略缺乏足夠的可信性和可操作性。三是宏大策略多，具體化操作策略少。當前國內對于如何有效預防青少年吸煙主要從國家層面、社會層面、學校層面、家庭層面和青少年個人層面來加以闡述，但其預防和控制對策千篇一律，相關內容流于形式、人盡皆知，如禁止在學校等公共場所吸煙、鼓勵父母不吸煙等。缺少將宏大的預控對策具體化的研究，例如“無煙兒童”項目中將反吸煙社會化具體化為可操作的層面。四是管理學和醫學領域研究多，心理學領域研究少。吸煙行為的發生與社會環境、文化傳統、個人認知水平等因素有關，其復雜性決定了至今尚沒有一個完善的理論來解釋吸煙問題，現存的理論只是從某一角度出發來探討這一問題，但無論何種理論，都十分強調吸煙行為的心理機制，因此，在控煙原理方面使用了諸多心理學理論，例如行為轉變理論（Prochaska）、社會認知理論（班杜拉）、問題行為理論（Jessor）、社會依戀理論和社會控制理論等[45]。因此，在吸煙預防干預中運用心理學理論會對方案的效果產生積極影響，目前國外的控煙研究也是如此進行的。但國內的青少年控煙研究絕大部分在管理學和醫學領域內開展，著重強調公共管理政策和生理健康教育，忽視了從心理機制上來預防吸煙。心理學領域對吸煙行為的研究可謂是寥寥無幾，為數不多的研究也是以介紹國外理論為主。

（二）將“無煙兒童”項目中展現的控煙新趨勢運用于我國控煙工作

除了具體操作層面上給予我們的啟迪，“無煙兒童”帶給我們更大的收獲應是方案所展現出來的新趨勢。首先，方案基于社會認知理論、詳盡可能性模型和計劃行為理論，這些都是心理學中具有相當影響的理論模型，這表明心理學在吸煙預防和控制過程中能夠發揮巨大作用。西方心理學家已經在吸煙預防和控制方面開展了許多卓有成效的工作，我國心理學相關工作者也應從中得到啟發，將心理學理論應用到吸煙預防和干預的具體工作中，發揮心理學的巨大實用價值。其次，隨著吸煙低齡化的趨勢，開始吸煙的年齡正越來越小。“無煙兒童”以兒童作為控煙對象并取得了顯著效果，這表明未來控煙對象的選擇上應關注兒童群體，而這正是我國當前研究的盲點。目前我國在青少年吸煙預防和控制上重點關注初中人群，對于小學兒童鮮有關注，在未來開展吸煙預防研究中，應以此為啟發，開展以小學兒童為目標人群的研究。再次，“無煙兒童”與其他控煙項目相比最突出的優點是其操作的簡便性，“無煙兒童”可以不受時間地點的限制，甚至在簡單的輔導后可由家庭自行開展。我國煙草使用情況極其復雜，相比歐美等發達國家，存在人口多、人均文化程度低、習俗偏愛煙草等控煙不利因素[46]，這導致依托于專業人員開展的控煙方案在我國無法全面展開，而“無煙兒童”項目因其巨大的優勢適用于我國。因此，類似“無煙兒童”的方案在我國具有應用潛力，有利于在我國全面開展青少年吸煙預防和控制工作。

（三）助力以家庭和兒童為目標的控煙法律法規的出臺

“無煙兒童”對我國來說另一個啟迪是為相關禁煙立法提供依據，尤其是推動以家庭和兒童為目標的控煙法律法規出臺。當前世界各國對煙草控制的力度越來越大，并在煙草稅收、煙草廣告、公共場所禁煙、學校控煙等方面形成了法律條文，尤其在保護青少年遠離煙草方面，更是高度重視，例如美國以法律的形式要求嚴禁向未成年人出售煙草制品[48]。“無煙兒童”以實證的方式證明了在兒童和家庭方面禁煙的必要性，將有助于決策者在制定禁煙法律法規時將著力點落到此前被忽略的這一領域。當前一些國家和地區已經對此有所重視，例如美國在2009年簽署了《家庭吸煙預防和煙草控制法》，將禁煙范疇擴展至家庭領域[5]；我國香港吸煙與健康委員會自1991年起推出健康教育講座，將其擴展至幼兒園及幼兒中心，并采取靈活的方式吸引兒童參與到禁煙活動中，把禁煙的重點傾向于兒童[49]。雖然我國在2003年簽署《煙草控制框架公約》后，為推進煙草控制做出了巨大的努力，但總體控煙形勢依然嚴峻，截至目前，仍沒有一部全國性的控煙立法，現行的煙草控制規定也只散見于《煙草專賣法》《公共場所衛生管理條理》等法律法規中[50]。隨著自2011年1月9日起在全國所有室內公共場所完全禁止吸煙開始，我國對煙草控制越來越重視，更多的控煙政策和法規正在醞釀和出臺。在“無煙兒童”及更多的以家庭為基礎的吸煙預防方案的推動下，我們相信，以兒童和家庭為目標的政策和法律法規會在我國逐步出臺。

“無煙兒童”作為前沿的青少年吸煙預防項目，向我們呈現了當前歐美等西方國家在控煙領域所采用的新視角、新方法，其所運用的心理學原理，表明吸煙的預防和控制并不僅僅是公共管理或者醫學領域的工作，而應是由多學科、跨領域共同合作，全社會共同努力來實現的。心理學能夠在這項工作中發揮自身的作用，甚至要承擔起非常大的責任。就目前而言，我們需要盡快對“無煙兒童”方案消化吸收，科學合理地對方案進行修正，使其適應我國實情；對方案在我國開展的有效性進行驗證，并根據研究結果完善方案設計，實現方案的本土化使用；加快相關應用領域研究，縮小與其他國家在方案的應用領域上的差距，全面提升我國控煙工作質量。

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（作者單位：湖南師范大學教育科學學院，長沙，410081）

編輯/劉 揚 終校/于 洪 王抒文