自身免疫性胰腺炎7例臨床分析及相關文獻回顧

薛建波　仝建軍　康曉　陳娟

【摘要】 目的：探討自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的臨床特征及診治經驗體會。方法：回顧分析本院診治的7例AIP患者的臨床表現、影像檢查、實驗室檢查及病理檢查結果及治療情況，并結合相關文獻綜合分析。結果：AIP的主要臨床表現為上腹痛和梗阻性黃疸；CT可見胰腺彌漫性腫大5例，胰腺局灶性占位2例，胰頭局灶性腫大3例；血清IgG4升高5例，CA199升高3例。病理學檢查可見胰腺纖維結締組織增生，伴淋巴細胞及漿細胞浸潤。所有確診的AIP患者均給予的糖皮質激素治療后痊愈。結論：AIP發病率低，臨床表現多種多樣，早期診斷困難，容易誤診，因此，臨床醫師應提高對AIP的重視程度。

【關鍵詞】 自身免疫性胰腺炎； 臨床特征； 診斷標準

The Clinical Analysis of 7 Cases and Literature Review of Autoimmune Pancreatitis/XUE Jian-bo，TONG Jian-jun，KANG Xiao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：121-125

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical feature，diagnostic and therapeutic experience of autoimmune pancreatitis（AIP）.Method：The clinical manifestation，imaging examination， laboratory examination and pathological examination results and treatment of 7 patients with AIP were retrospectively analyzed，combined with the relevant literature comprehensive analysis.Result：All the patients showed upper abdominal pain and obstructive jaundice as major manifestations.CT showed diffuse enlargement of the pancreas in 5 cases，focally pancreatic mass in 2 cases and localized pancreatic head enlargement in 3 cases.Serum IgG4 was elevated in 5 cases，and CA199 increased in 3 cases.The pathologic results displayed massive lymphocytes and plasma cells infiltration in the pancreatic tissues as well as parenchymal fibrosis.And the regular steroid therapy was performed and all the patients were cured.Conclusion：AIP is rare and non-specific clinical manifestation so that the early diagnosis is difficult，also with a high misdiagnosis rate，the clinicians should strengthen the recognition of AIP.

【Key words】 Autoimmune pancreatitis； Clinical features； Diagnostic criteria

First-authors address：Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 120600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.034

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種由自身免疫異常介導的特殊類型的慢性胰腺炎，可出現黃疸、上腹痛、體重減輕、腹瀉等癥狀，并以胰腺彌漫性腫大、胰管不規則改變、淋巴細胞及漿細胞組織浸潤及血清IgG4水平升高為特征，伴或不伴有胰外器官受累[1]。由于AIP發病率較低，常難與胰腺癌等疾病鑒別，故在臨床上容易誤診。本文分析了7例AIP患者的臨床表現、實驗室檢查及診斷治療過程，以提高對該病的認識，為診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2016年9月在首都醫科大學大興醫院住院診治或轉上級醫院院確診的7例AIP患者，其中男4例，女3例，年齡38～65歲，平均（47.6±4.5）歲。納入標準：（1）影像學檢查：胰腺彌漫性或局限性增大，胰膽管彌漫性或局限性性狹窄；（2）實驗室檢查：血清IgG4升高或其他自身抗體陽性；（3）病理組織學檢查：胰腺纖維化和淋巴細胞、漿細胞浸潤；（4）診斷性激素治療有效[2]。（1）為必備條件，而（2）、（3）、（4）可任意具備其一即可。其中4例由本院確診，3例轉上級醫院后確診。

1.2 方法 收集并回顧分析患者的臨床資料，包括臨床表現、體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、病理學檢查、治療方式及隨訪預后等。

2 結果

2.1 臨床表現 AIP的臨床表現多樣，臨床表現缺乏特異性。AIP患者一般可表現為進行性或間歇性阻塞性黃疸，輕微的慢性腹痛，體重下降，可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀[3]。本院7例AIP患者中臨床癥狀表現為：黃疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不適4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹瀉1例（14.29%）、腹腔淋巴結腫大1例（14.29%），未見發熱病例。

2.2 體格檢查 7例AIP患者中，6例（85.71%）體格檢查可見上腹按壓痛或按壓不適，4例（57.14%）可見皮膚鞏膜黃染，2例（28.57%）可表現為體重下降、消瘦。1例患者同時伴有肺間質纖維化，1例患者同時伴有類風濕關節炎等胰外表現及體征。

2.3 影像學檢查 本院7例AIP患者均行腹部彩超、腹部增強CT或MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，3例患者行超聲內鏡（EUS）檢查，2例行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）查。5例患者腹部增強CT檢查均顯示胰腺彌漫性腫大，呈“臘腸樣”外觀，2例患者顯示胰頭局灶占位，3例胰腺局灶性腫大占位；3例MRCP檢查結果為正常，4例MRCP可見肝內外膽管輕度擴張、胰管呈不規則狹窄伴擴張。2例EUS檢查結果可見胰頭實質回聲均勻，膽總管下段狹窄，胰管不規則狹窄伴擴張。1例ERCP檢查結果顯示主胰管節段性狹窄和膽總管胰腺段狹窄。

2.4 實驗室檢查 在本院7例AIP患者中實驗室檢查可見IgG4升高者5例（71.43%）；血膽紅素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一過性升高者3例（42.86%）；轉氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗體陽性者2例（28.57%）。

2.5 病理學檢查 患者中有3例行病理組織學檢查，其中超聲內鏡下經胃行胰腺穿刺活檢2例，開腹手術病理活檢1例。其病理學改變：大體標本主要表現為胰腺彌漫性或局限性腫大或萎縮、質地較硬；顯微鏡下表現為胰腺組織間隙纖維化，彌漫性淋巴細胞、漿細胞浸潤、腺泡萎縮。免疫組化為胰腺內CD4+、CD8+ T淋巴細胞浸潤及IgG、IgG4陽性的漿細胞浸潤。

2.6 治療與預后 AIP對激素治療有效，激素治療后AIP的臨床癥狀、血清學指標、影像學表現明顯改善或恢復正常。本院所有確診AIP患者均首選治療方案為口服醋酸潑尼松，起始劑量為30～40 mg/d，治療2周后每周遞減5 mg，直至癥狀完全緩解。患者接受激素治療2周后患者腹痛及腹部不適均明顯緩解，血AMY下降，治療1個月后復查腹部增強CT均可見胰腺縮小，復查血IgG4、CA199均顯著下降或正常；患者出院后每3個月復查胰腺增強CT、血清IgG4、自身抗體及腫瘤標志物等，并于1年后每6個月復查一次以上各項指標。隨訪其中5例AIP患者12個月均未見復發，另外2例AIP患者經激素治療3個月后效果顯著，停用激素后復發，再次給予激素治療后仍可緩解；所有隨訪患者目前一般狀態均良好。

3 討論

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主伴有胰腺纖維化和胰腺功能障礙的特殊類型的慢性胰腺炎，多發于男性，發病率約為0.82/10萬，占慢性胰腺炎的4.0%～6.0%[4]。AIP起病隱匿，其臨床癥狀缺乏特異性，極少有急性胰腺炎的表現。大多數AIP患者可表現為輕、中度黃疸，輕度上腹痛或上腹部不適，體重下降；一部分患者亦可伴有腹瀉、脂肪瀉、血糖升高、乏力、惡心、嘔吐等非特異性癥狀[5-6]。AIP患者體格檢查可有皮膚鞏膜黃染、上腹部輕壓痛及按壓不適，也可無任何陽性體征。AIP患者亦可同時常伴有肺間質纖維化、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡及炎癥性腸病等自身免疫性疾病[7-9]。本研究中黃疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不適4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹瀉1例（14.29%）。

AIP確切的發病機制目前尚不完全明確，而AIP患者常同時患者其他自身免疫疾病[5]，故有文獻[10]研究表明，AIP亦為免疫調節紊亂異常引起的自身免疫性疾病，發現患者血清免疫球蛋白均顯著升高，尤其是IgG4和γ球蛋白；同時亦可伴有多種自身抗體，如抗胰蛋白酶原抗體、抗碳酸酐酶抗體、抗核抗體、抗乳鐵蛋白抗體測定對AIP的診斷具有一定敏感性和特異性，并對AIP與胰腺癌鑒別診斷具有價值[11-12]。其中血清IgG4是國際上診斷Ⅰ型AIP唯一的血清學標志物[13]，然而目前尚未發現Ⅱ型AIP的特異性的血清學標志物[14]。文獻[15]研究發現，AIP患者亦會出現血清CA199、CEA水平輕度升高，但臨床上特異性較差。在本研究中，IgG4升高者5例（71.43%）；血膽紅素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一過性升高者3例（42.86%）；轉氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗體陽性者2例（28.57%）。但本研究樣本量較小，有待進一步大樣本研究驗證。

AIP的影像學表現包括彌漫性、局灶性或多灶性的胰腺腫脹，其中以胰腺彌漫性腫脹最常見，呈失去正常分葉結構的臘腸樣外觀，并可見呈囊狀低去正常分葉結構的臘腸樣外觀，并可見呈囊狀低密度的包膜樣邊緣，主胰管不規則狹窄，但胰腺鈣化及胰腺假性囊腫在AIP中并不常見[16]。另外MRCP及ERCP在部分患者中可見膽管擴張、膽總管鳥嘴樣狹窄及上游主胰管輕度擴張以及胰頭、胰體或胰尾的局部病變，甚至呈局灶性腫塊形成[17-18]，這使其在臨床上極難與胰腺癌相鑒別，甚至產生不必要的手術切除。超聲檢查示胰腺實質低回聲區，而超聲內鏡在AIP診斷中的作用逐漸受到重視。其不僅能觀察胰腺和膽管系統，還可觀察胰周淋巴結，并進行活組織穿刺病理檢查。病理組織學檢查是診斷AIP的金標準：大體標本主要表現為胰腺彌漫性或局限性腫大或萎縮、質地較硬；顯微鏡下表現為淋巴漿細胞浸潤導管周圍，小葉間隔變厚，胰腺間質纖維化改變，并可見胰腺泡破壞、靜脈炎；免疫組化可見胰腺內CD4+、CD8+ T淋巴細胞浸潤及IgG、IgG4陽性的漿細胞浸潤（>10個/高倍視野）[19]。

AIP還應與普通慢性胰腺炎相鑒別，普通的慢性胰腺炎患者一般臨床癥狀較重，有酗酒史或膽源性疾病，影像學表現多為主胰管不規則擴張，胰腺實質萎縮，常伴有胰管內結石、粘蛋白栓，胰腺實質鈣化和胰周假性囊腫形成，自身抗體多陰性，血清球蛋白、IgG多正常。當病理學表現不典型而確診困難，結合病史、臨床表現和實驗室檢查排除普通慢性胰腺炎而強烈提示此病的患者，可用激素做診斷性治療。

目前臨床上以醋酸潑尼松是治療AIP的首選藥物，發現其不僅可有效改善AIP的臨床癥狀，并可糾正血清學和胰腺影像學異常，同時也能使胰腺外受累器官情況好轉[20]。激素治療可以分為4個階段：緩解誘導期、逐漸減量期、維持治療期、停藥期，目前常用藥物為口服醋酸潑尼松片，但其用藥劑量、療程尚無統一標準，現多數文獻報道初始劑量為30～40 mg，1次/d，服藥持續至2～4周后可明顯改善臨床癥狀、實驗室和影像異常，此后每周減5 mg至總劑量5 mg/d維持治療，總療程一般不超過半年。激素治療開始后，患者需嚴格定期復查血清學指標及影像學檢查。通常患者癥狀緩解、影像學表現和血清學指標恢復正常即可停藥，而激素治療后復發是常見的，治療后復發率在6%～26%，復發后再次給予激素治療仍然有效，對于激素依賴和激素治療無效的病例，可以改用咪唑硫嘧啶或熊去氧膽酸替代治療[21]。對于臨床癥狀持續激素治療無效或懷疑惡性腫瘤時，就必須進行外科手術治療。本研究中，患者接受激素治療（醋酸潑尼松片30～40 mg，1次/d）2周后患者腹痛及腹部不適均明顯緩解，血AMY下降，治療1個月后復查腹部增強CT均可見胰腺縮小，復查血IgG4、CA199均顯著下降或正常；隨訪其中5例AIP患者12個月均未見復發，另外2例AIP患者經激素治療3個月后效果顯著，但血清IgG4仍偏高，停用激素后復發，再次給予激素治療后仍可緩解，故停藥指征除癥狀緩解、影像學表現恢復正常外，還應包括血清IgG4水平恢復正常，但仍有待于進一步研究隨訪。

綜上所述，自身免疫性胰腺炎是一種免疫機制介導的特殊胰腺炎，激素治療具有良好效果。目前其發病機制尚不清楚，診斷標準也尚未統一，不典型的AIP在影像學上很難與胰腺癌相區別，因而給正確診斷帶來了極大的困難。本文分析了7例AIP患者的臨床表現、實驗室檢查及診斷治療過程，并回顧了相關文獻以提高對該病的認識。臨床醫師應提高對AIP的重視程度，以免誤診，避免不必要的手術。

參考文獻

[1] Fan R Y，Sheng J Q.Immunoglobulin G4-related autoimmune pancreatitis and sialadenitis：A case report[J].World J Gastroenterol，2015，21（31）：9448-9452.

[2] Beyer G，Ellenrieder V，Neesse A，et al.Autoimmune Pancreatitis： Avoiding Unnecessary Procedures by Following International Consensus Guidelines[J].Digestion，2015，92（3）：171-172.

[3]舒建昌，周雄根，呂霞，等.185例自身免疫性胰腺炎的薈萃分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（11）：1018-1020.

[4] Frulloni L，Gabbrielli A，Pezzilli R，et al.Chronic pancreatitis： report from a multicenter Italian survey （PanCroInfAISP） on 893 patients[J].Dig Liver Dis，2009，41（4）：311-317.

[5] Uchida K，Miyoshi H，Ikeura T，et al.Clinical and pathophysiological issues associated with type 1 autoimmune pancreatitis[J].Clinical Journal of Gastroenterology，2016，9（1）：1-6.

[6] Kim E，Voaklander R，Kasmin F E，et al.Autoimmune Pancreatitis：A Multiorgan Disease Presenting a Conundrum for Clinicians in the West[J].Gastroenterol Hepatol，2015，11（9）：606-611.

[7] Kozoriz M G，Chandler T M，Patel R，et al.Pancreatic and Extrapancreatic Features in Autoimmune Pancreatitis[J].Can Assoc Radiol J，2015，66（3）：252-258.

[8]康太平，楊嵐嵐，李田，等.自身免疫性胰腺炎伴硬化性膽管炎誤診報告并文獻復習[J].臨床誤診誤治，2016，29（9）：29-31.

[9] Dyrla P，Nowak T，Gil J，et al.Autoimmune pancreatitis as an element of autoimmune polyglandular syndrome[J].Pol Merkur Lekarski，2016，40（239）：325-328.

[10]宋淑然，劉曉雷，趙建宏.IgG4和自身抗體在自身免疫性胰腺炎診斷中的研究進展[J].臨床檢驗雜志，2013，31（4）：288-290.

[11] Okazaki K，Uchida K.Autoimmune Pancreatitis：The Past，Present，and Future[J].Pancreas，2015，44（7）：1006-1016.

[12] López-Serrano A，Crespo J，Pascual I，et al.Diagnosis， treatment and long-term outcomes of autoimmune pancreatitis in Spain based on the International Consensus Diagnostic Criteria：A multi-centre study[J].Pancreatology，2016，16（3）：382-390.

[13] Donet J A，Czul F，Pe?a N A，et al.Type 1 autoimmune pancreatitis： case scenario and review of the disease[J].Rev Gastroenterol Peru，2016，36（3）：252-255.

[14] Notohara K，Nishimori I，Mizuno N，et al.Clinicopathological Features of Type 2 Autoimmune Pancreatitis in Japan：Results of a Multicenter Survey[J].Pancreas，2015，44（7）：1072-1077.

[15] Manser C N，Gubler C，Müllhaupt B，et al.Unnecessary Procedures and Surgery in Autoimmune Pancreatitis[J].Digestion，2015，92（3）：138-146.

[16] Furuhashi N，Suzuki K，Sakurai Y，et al.Differentiation of focal-type autoimmune pancreatitis from pancreatic carcinoma：assessment by multiphase contrast-enhanced CT[J].Eur Radiol， 2015，25（5）：1366-1374.

[17] Karimi S，Bharill P.Autoimmune Pancreatitis：A Case of Atypical Radiographic Findings[J].Case Rep Gastroenterol，2016，10（3）：581-588.

[18] Grenacher L.Hepatopancreaticobiliary diseases in IgG4-associated autoimmune diseases[J].Radiologe，2016，56（12）：1052-1060.

[19]沈浩偉，王亞東，張曉，等.自身免疫性胰腺炎研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28（6）：528-531.

[20] Ohno Y，Kumagi T，Yokota T，et al.Early pancreatic volume reduction on CT predicts relapse in patients with type 1 autoimmune pancreatitis treated with steroids[J].Orphanet J Rare Dis，2016，11（1）：103.

[21] Shimizu K，Tahara J，Takayama Y，et al.Assessment of the Rate of Decrease in Serum IgG4 Level of Autoimmune Pancreatitis Patients in Response to Initial Steroid Therapy as a Predictor of Subsequent Relapse[J].Pancreas，2016，45（9）：1341-1346.

（收稿日期：2016-12-22） （本文編輯：張爽）