晝夜使用BIPAP治療慢性阻塞性肺疾病的效果對比

胡崇靜+盧樹標(biāo)+譚卓華+黃小艷

[摘要]目的 比較晝夜使用BIPAP治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）的效果。方法 隨機(jī)選取2014年7月～2016年5月我院收治的50例COPD急性發(fā)作患者作為研究對象，根據(jù)無創(chuàng)輔助通氣時間分為日間組（33例）和夜間組（17例）。比較兩組治療前和治療后2 h的動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)（PaCO2、PaO2、pH）、呼氣峰值流速（PEF）、氧合指數(shù)、呼吸頻率、心率、血壓。結(jié)果 兩組治療后的PEF水平高于治療前，PCO2水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。夜間組治療后的PO2水平顯著高于治療前，日間組治療后的pH值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療前與治療2 h后的氧合指數(shù)、呼吸頻率、心率、血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與夜間組相比，日間組PCO2降低更明顯；與日間組比較，夜間組PO2升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 不同時段無創(chuàng)輔助通氣治療對COPD急性發(fā)作患者的效果不同，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況選擇不同的時段進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣治療。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；BIPAP；日間；夜間

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0035-04

[Abstract]Objective To compare the effect of biphasic intermittent positive airway pressure （BIPAP） at daytime and nighttime in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）.Methods Altogether 50 cases of acute exacerbation of COPD who were treated in our hospital from July 2014 to May 2016 were randomly selected as the object of this research，and were divided into the daytime group （n=33） and the nighttime group （n=17） according to the time of noninvasive assisted ventilation.The arterial blood gas analysis data （PaCO2，PaO2，PH），peak expiratory flow （PEF），oxygenation index （OI），respiratory rate （RR），heart rate （HR），blood pressure of the two groups at pre- and post-treatment 2 hours were compared.Results The level of PEF in the two groups after treatment was higher than that before treatment，and the level of PCO2 in the two groups after treatment was lower than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.The level of PO2 in the nighttime group after treatment was higher than that before treatment，and the pH value of the daytime group after treatment was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between the level of OI，RR，HR and blood pressure of the two groups before and two hours after treatment （P>0.05）.Compared with the nighttime group，the level of PCO2 in the daytime group decreased more significantly；compared with the daytime group，the level of PO2 in the nighttime group increased significantly，with significant difference （P<0.01）.Conclusion Noninvasive assisted ventilation in different time of the day plays different effect on patients with AECOPD.Clinicians can carry out noninvasive assisted ventilation in different time of the day according to the patient′s conditions.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease；Biphasic intermittent positive airway pressure；Daytime；Nighttime

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種發(fā)病率、致殘率及病死率都很高的疾病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已引起全球科學(xué)家的高度重視。在美國，COPD是第4位的死亡原因，僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病。COPD急性加重合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是COPD急性發(fā)作的一線治療方法，能降低氣管插管率及死亡率[1-3]。研究顯示，COPD患者病情加重存在晝夜節(jié)律性，病情惡化更容易出現(xiàn)在夜間，睡眠型COPD加重患者更為多見，尤其是吸煙、高齡男性[4]。很多患者在白天并無呼吸衰竭的表現(xiàn)，但伴有夜間低氧血癥[5]。其影響睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)，誘發(fā)肺動脈高壓、心律失常甚至引起猝死[6]。在COPD死亡病例中，睡眠中死亡占20%。Greenberg-Dotan等[7]的研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）合并COPD患者比單純OSA患者存在更嚴(yán)重的夜間低氧血癥。本研究夜間對COPD急性發(fā)作患者采用BIPAP呼吸機(jī)治療，觀察其晝夜不同的臨床療效，以期進(jìn)一步探討其可能發(fā)生的機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2016年5月入住廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院及佛山市順德第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院的50例COPD急性發(fā)作患者作為研究對象，所有患者均同意參加本研究，年齡18～85歲。根據(jù)上機(jī)時間將入選患者分成日間組（33例）（男性19例，女性14例）及夜間組（17例）（男性3例，女性14例）。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、過去1年急性加重次數(shù)及GOLD分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)治療方法參照2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病診治指南。

1.2研究方法

兩組均給予常規(guī)氧療及藥物治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用BIPAP無創(chuàng)呼吸輔助通氣，分別記錄兩組上機(jī)治療2 h前后的數(shù)據(jù)。BIPAP的使用：采用美國偉康公司生產(chǎn)的Harmory 30無創(chuàng)呼吸機(jī)、Solo Plus nCPAP以及SGL型面罩，初設(shè)IPAP/EPAP為12/4 cmH2O，漸增加至患者可耐受最大壓力，IPAP最大壓力為16 cmH2O，EPAP最大壓力為8 cmH2O。峰值流速儀購自中國上海丸博科技有限公司。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)（PaCO2、PaO2、pH值）、峰值流速（PEF）、氧合指數(shù)（OI）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組治療后的PEF水平高于治療前，PCO2水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。夜間組治療后的PO2水平顯著高于治療前，日間組治療后的pH值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2日間組和夜間組治療2 h治療效果差值的比較

與夜間組相比，日間組PCO2降低更明顯；與日間組比較，夜間組PO2升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

COPD是一組以進(jìn)行性氣流受限為特征的疾病，嚴(yán)重時可發(fā)展為呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因。氣流受限可能與氣道的固定狹窄、肺氣腫和黏液分泌等因素所致的管腔狹窄有關(guān)。PEF是指用力呼氣時的最高流量，在肺功能檢測的各項(xiàng)指標(biāo)中是較敏感的指標(biāo)，其比臨床癥狀能夠更為敏感、客觀地反映患者的氣道阻塞程度及病情變化，監(jiān)測PEF可以在癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)病情惡化的早期征象[8]。有研究顯示，PEF與氣道阻力的“金指標(biāo)”FEV1在COPD患者中具有良好的相關(guān)性，COPD氣流阻塞程度越重，其相關(guān)性越好[9]。在COPD患者中，吸煙者的相關(guān)性較不吸煙者的相關(guān)性強(qiáng)[10]。作為篩選COPD氣流阻塞的一個輔助指標(biāo)，PEF具有一定的臨床可行性。采用峰流速儀測定PEFR被越來越廣泛地應(yīng)用于評估患者預(yù)后的一個可以接受的選擇，尤其是在急性加重期及隨訪[11]。本研究結(jié)果顯示，無論日間或夜間，使用BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD急性發(fā)作2 h均能有效提高PEF，降低PCO2，提示BIPAP可明顯改善COPD急性發(fā)作患者氣道阻塞情況及高碳酸血癥，與國外相關(guān)報(bào)道相似。

本研究結(jié)果顯示，夜間組使用BIPAP能有效提高PO2，日間組在降低PCO2方面更有優(yōu)勢。COPD夜間死亡率明顯高于日間，高達(dá)45%的COPD患者存在夜間低氧血癥[4]。裴翀等[6]從COPD患者夜間睡眠時血氧飽和度（SaO2）水平和分布情況兩方面進(jìn)行了分析，進(jìn)一步證明了COPD患者夜間睡眠時的SaO2較白天時的下降程度明顯高于正常人。研究顯示，睡眠導(dǎo)致COPD患者夜間低氧血癥的發(fā)病機(jī)制可能與低通氣、通氣/血流比例失調(diào)、上氣道阻力增加、呼吸中樞驅(qū)動作用下降及呼吸肌疲勞有關(guān)[12]。Park等[13]的臨床研究結(jié)果顯示，BIPAP在持續(xù)正壓通氣的基礎(chǔ)上增加吸氣過程中的壓力支持，在改善OI及減少呼吸肌做功方面優(yōu)于CPAP，更模擬呼吸生理狀態(tài)，患者更舒適。BIPAP能防止睡眠時氣道塌陷，減少呼吸做功，增加潮氣量，減少死腔通氣，提高呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥刺激的敏感性，因此能明顯改善患者睡眠中的低氧血癥，降低死亡率。國內(nèi)外報(bào)道較多的是應(yīng)用BIPAP治療睡眠低通氣綜合征，但獨(dú)立提出BIPAP能改善COPD患者夜間低氧血癥則較少報(bào)道。此外，本研究結(jié)果顯示，白天使用BIPAP比夜間能更有效降低PCO2，但關(guān)于這方面的相關(guān)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步探討。筆者認(rèn)為，白天患者處于清醒狀態(tài)，能耐心聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，依從性及人機(jī)配合較好；另一方面，患者的氣道自我保護(hù)能力較睡眠時強(qiáng)，能及時排出氣道內(nèi)的痰液，增加肺泡通氣量。

盡管如此，本研究結(jié)果顯示，使用BIPAP治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2 h對OI、HR、RR、血壓生命體征的變化較小，其中3例患者神志由清轉(zhuǎn)為模糊、昏迷，8例患者耐受時間不能達(dá)到2 h，還達(dá)不到無創(chuàng)通氣的成功預(yù)測指標(biāo)。有研究則提示，BIPAP治療能使患者HR、RR、血壓等趨于平穩(wěn)[14]。本次研究的不足之處考慮有以下原因和體會：①正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)及根據(jù)患者對BIPAP治療的初始反應(yīng)調(diào)整參數(shù)是成功關(guān)鍵。壓力參數(shù)設(shè)置過大，患者難以耐受，而參數(shù)設(shè)置過小則達(dá)不到治療目的。本次呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整范圍為：IPAP 12～16 cmH2O，EPAP：4～8 cmH2O，吸氧濃度：25%～41%，觀察時長為2 h，考慮為觀察時間過短。根據(jù)COPD病情的特點(diǎn)，有國內(nèi)外學(xué)者[15-21]提出COPD患者夜間使用無創(chuàng)輔助通氣時間大約為6.9 h/d即可獲得良好的效果，但各項(xiàng)研究效果并不一致。觀察期間未設(shè)計(jì)復(fù)查血?dú)夥治觯茨艹浞指鶕?jù)患者的反應(yīng)及血?dú)夥治銮闆r調(diào)整參數(shù)，且時間過短患者尚未克服心理恐懼而做到很好的人機(jī)配合。②其他包括呼吸機(jī)管道的管理、氣道濕化、面罩的舒適度等均影響患者的耐受性和依從性。

綜上所述，COPD急性發(fā)作患者不同時段對無創(chuàng)輔助通氣治療的效果不同。盡管本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步多中心隨機(jī)研究所證實(shí)，但筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況選擇不同時段進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣治療。

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（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：祁海文）