新時(shí)期病案檔案管理中存在的問題及其對(duì)策研究

吳凌玲

【摘要】病案管理是醫(yī)院日常管理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及病患資料等多項(xiàng)內(nèi)容，其管理水平高低直接影響醫(yī)院日常工作水平。而受到諸多因素的影響，當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理工作存在很多問題，不利于醫(yī)院健康發(fā)展。本文將從病案檔案概念及其重要性入手，分析和研究新時(shí)期病案檔案管理工作存在的問題，并在此基礎(chǔ)上提出解決對(duì)策和建議。

【關(guān)鍵詞】新時(shí)期；病案檔案管理；問題；對(duì)策

近年來，醫(yī)療體制改革背景下，對(duì)醫(yī)院各方面提出了更高要求。病案作為醫(yī)療活動(dòng)中不可缺少的一部分，不僅記錄著患者疾病與治療情況，且是日后該類疾病的珍貴資料。面對(duì)社會(huì)發(fā)展新時(shí)期，其重要性不言而喻，因此分析新時(shí)期下病案檔案管理工作中存在的問題及對(duì)策具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、病案檔案概念及其重要性

醫(yī)院病案主要是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，形成的患者詳細(xì)的病情記錄、醫(yī)務(wù)人員出具的醫(yī)療處方、檢查報(bào)告等診療信息。在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目日漸增多的新時(shí)期，病案管理工作質(zhì)量及效率已然成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、減少醫(yī)療糾紛等工作的重中之重。

病案檔案是醫(yī)療實(shí)踐的重要基礎(chǔ)。醫(yī)生每天需要面對(duì)多位患者，單純憑借頭腦記憶難以將病患的信息梳理清晰，因此有必要記錄下工作的各種信息，整理成病案。當(dāng)病患來院就診時(shí)，將其原始診斷情況查找出來，能夠顯著提高醫(yī)療工作效率。同時(shí)，病案也是醫(yī)學(xué)理論的重要資料。由于病案是從治療實(shí)踐中得出的，其可以為醫(yī)療工作者提供參考和借鑒，尤其是針對(duì)一些疑難雜癥的治療。醫(yī)院新進(jìn)工作者可以仔細(xì)查閱，并從中提煉出對(duì)自己有用的理論經(jīng)驗(yàn)。就本質(zhì)上來看，病案也是衡量一個(gè)醫(yī)生責(zé)任心及工作能力的有效憑證，通過病案，能夠知曉其醫(yī)療及治療手段，并將此作為各種工作考核及評(píng)職稱的標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，病案檔案的管理是醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容，其在醫(yī)院未來發(fā)展中具有積極的促進(jìn)作用。

二、新時(shí)期，病案檔案管理中存在的問題

（一）病案管理意識(shí)薄弱。醫(yī)院病案管理工作不僅是醫(yī)療文書的整理、分類及歸檔，而是醫(yī)院巡證醫(yī)學(xué)研究研究的基礎(chǔ)。筆者從事醫(yī)院病案管理工作多年，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院病案管理意識(shí)較為薄弱，具體來說：缺乏對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院病案建設(shè)需要投入不足，特別是涉及醫(yī)院針對(duì)疑難雜癥病例的歸檔；同時(shí)對(duì)病案的深度挖掘不足，醫(yī)院診療仍然沿襲傳統(tǒng)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑狈?duì)病案的討論及綜合，直接給醫(yī)療事故的發(fā)生埋下了隱患。

（二）相關(guān)管理制度不夠完善。現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院病案管理主要在病案室與醫(yī)療檔案室中，一些二級(jí)醫(yī)院的病案管理工作分散在各個(gè)科室，導(dǎo)致病案資料等相關(guān)信息無法整合到一起。同時(shí)，即便給病案管理科室的醫(yī)院配備了相應(yīng)的管理人員，但是具有的制度、職責(zé)等標(biāo)準(zhǔn)少之又少，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理模式。正因如此，醫(yī)院病案資料得不到充分利用，造成病案的收集效率低下。

（三）病案管理人員參差不齊。 從事醫(yī)院病案管理工作的人員在理論、專業(yè)素質(zhì)等方面存在明顯的差異，其專業(yè)學(xué)科背景參差不齊，且人員結(jié)構(gòu)不夠合理。具體表現(xiàn)為：人員配備過于隨意，一般是從行政、護(hù)理等部門轉(zhuǎn)崗而來，并非病案專業(yè)人員，存在專業(yè)知識(shí)老化等問題，與醫(yī)療信息化建設(shè)要求相差甚遠(yuǎn)，難以適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院病案科學(xué)有效管理的發(fā)展需求。

（四）信息化水平偏低。信息時(shí)代背景下，很多醫(yī)院開始建立了醫(yī)生和護(hù)士工作站，實(shí)現(xiàn)信息化管理目標(biāo)，特別是通過HIS系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)護(hù)等部門的信息化管理，患者和醫(yī)護(hù)人員能夠隨時(shí)共享醫(yī)療信息資源。但是較為重要的病案管理工作尚未納入信息化管理工作中，導(dǎo)致病案管理工作設(shè)備陳舊、管理技術(shù)較為落后等問題日益突出。

（五）病案管理缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化。醫(yī)院病案收集、整理等管理水平普遍偏低，各類醫(yī)療文書書寫等規(guī)范化水平并不高。病案歸類管理涉及內(nèi)容較多，如存留操作等，要想確保病案存檔和查閱便捷性，需要對(duì)醫(yī)院的各種醫(yī)學(xué)文書等進(jìn)行科學(xué)、合理的歸類，以便為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供方便。

三、新時(shí)期下，改善病案檔案管理問題的有效對(duì)策

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)給予足夠的重視。新時(shí)期下，醫(yī)療體制改革明確要求醫(yī)院必須要落實(shí)好病案檔案管理工作。而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作為醫(yī)院宏觀調(diào)控的重要主體，應(yīng)給予該項(xiàng)工作足夠的重視，樹立正確管理意識(shí)，并切實(shí)做到各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中信息通暢性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。通過樹立良好的榜樣，引導(dǎo)醫(yī)療人員能夠摒棄傳統(tǒng)觀念，樹立全新思想、觀念，強(qiáng)化對(duì)病案檔案的管理，促使病案檔案工作在醫(yī)院發(fā)展中的積極作用得到有效發(fā)揮。

（二）完善病案檔案管理相關(guān)制度。醫(yī)院工作者應(yīng)明確認(rèn)識(shí)到病案是檔案管理工作的重要組成部分，要將二者整合到一起，將病案檔案管理系統(tǒng)納入整個(gè)檔案管理系統(tǒng)中。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)管理制度的完善與調(diào)整，突破傳統(tǒng)管理模式的弊端，根據(jù)《檔案法》等有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合各級(jí)各類醫(yī)院病案管理工作實(shí)際需求，逐步完善病案管理工作涉及到的歸檔、保管及移交等各項(xiàng)規(guī)章制度，為病案管理工作提供依據(jù)。例如，針對(duì)檔案管理工作，應(yīng)要求管理人員按照管理原則開展管理活動(dòng)，并兼顧病案管理工作的特殊性，提高管理工作水平；而針對(duì)保管工作，相關(guān)部門應(yīng)加大保管力度，采取科學(xué)的管理措施，確保病案資料安全性，同時(shí)積極落實(shí)責(zé)任制，強(qiáng)化對(duì)病案檔案的管理工作。 （下轉(zhuǎn)第156頁）（上接第146頁）

（三）建立高素質(zhì)人才隊(duì)伍。醫(yī)院病案管理人員基本素養(yǎng)及專業(yè)水平對(duì)于檔案管理工作的效率及質(zhì)量具有重要影響。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有管理人員的培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定科學(xué)的培訓(xùn)體系，采取定期在崗學(xué)習(xí)、聘請(qǐng)專家開展講座等多元化學(xué)習(xí)方式，提高在職人員專業(yè)素養(yǎng)。同時(shí)側(cè)重對(duì)人員進(jìn)行信息化管理技術(shù)的培訓(xùn)，促使管理人員能夠采用現(xiàn)代技術(shù)開展管理工作，還可以將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與人員晉升及聘任整合到一起，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，不斷提升病案管理人員綜合素質(zhì)及專業(yè)技能，從而建立一支高素質(zhì)檔案管理隊(duì)伍。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。醫(yī)院信息化管理平臺(tái)建立應(yīng)能夠兼容醫(yī)院病案管理模塊，并在逐步完善的硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)信息服務(wù)平臺(tái)共享，醫(yī)療文書書寫等一體化管理。逐漸建立醫(yī)院病案管理信息收集及分析平臺(tái)，充分挖掘病案資料中的有用資源，提高資源利用效率。通過引進(jìn)信息技術(shù)，為醫(yī)護(hù)人員檢索、查閱病案資料提供便利，同時(shí)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化、現(xiàn)代化建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（五）積極引進(jìn)先進(jìn)管理系統(tǒng)。新時(shí)期下，計(jì)算機(jī)、信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的滲透，催生了多樣化管理系統(tǒng)，在提高醫(yī)院工作效率等方面具有積極意義。ISO管理體系是一項(xiàng)綜合的管理評(píng)價(jià)方法，具有規(guī)劃化、科學(xué)化等優(yōu)勢，成為我國醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的首選系統(tǒng)。而病案管理不但是醫(yī)療文書書寫等管理，更是一種流程管理，貫穿整個(gè)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理全過程中。因此，應(yīng)立足于資源利用等角度，重點(diǎn)研究提高病案為醫(yī)院建設(shè)服務(wù)效力，逐步探索一條主動(dòng)開發(fā)病案信息資源的新道路，如利用病案信息通過統(tǒng)計(jì)、分析等方法編寫資料，為醫(yī)院發(fā)展提供參考。

四、結(jié)論

根據(jù)上文所述，新時(shí)期下，我國病案檔案管理工作水平并不高，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的日漸深化，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將越來越重視該項(xiàng)工作，明確當(dāng)前該項(xiàng)工作的薄弱點(diǎn)，采取行之有效的措施，如完善相關(guān)制度，引進(jìn)現(xiàn)代管理技術(shù)，建立高素質(zhì)檔案管理隊(duì)伍，不斷提高病案檔案管理工作質(zhì)量及效率，從而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

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