基本藥物制度對醫療衛生機構經濟運行的影響

黃瑛

摘 要：我國實施基本藥物制度，是醫療改革中的重要舉措，有利于藥物的規范使用，但同時也對基層醫療機構的經濟運行產生重要影響。文章首先介紹了基本藥物制度對醫療衛生機構的規定，然后指出對醫療機構經濟運行的影響，最后闡述了相關應對措施，以供參考。

關鍵詞：基本藥物制度 醫療衛生機構 運行 影響 應對措施

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-259-02

一、基本藥物制度對醫療衛生機構的規定

為了改善看病貴、看病難的問題，我國在2009年發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》。這其中，對于基層醫療機構的藥物使用、配送、藥價等方面，均進行了明確規定。一方面，有利于藥物的規范應用和管理；另一方面，也對醫療機構的經營發展產生重要影響。部分規定內容如下：

第一，全部使用基本藥物。基本藥物指的是滿足基本醫療衛生需求、保證供應、價格合理、劑型適宜的藥物，大多數疾病經基本藥物治療后均能夠獲得良好效果。國家要求基層醫療機構均使用基本藥物，有利于控制醫療費用，從而減輕患者的治療負擔。但是該類藥物的經濟利潤低，因此在診療過程中應用較少，實施意見的出臺，可以保證醫療機構為民眾提供物美價廉的藥品。

第二，限制非基本藥物的使用。實施意見在頒布實施初期，醫療機構在用藥上具有過渡期，例如部分機構必須使用非基本藥物。針對這一情況，如果嚴格禁止相關藥物的使用，會影響患者的治療。所以，醫療機構處于過渡期內，會對非基本藥物的使用進行限制，例如提高藥物使用成本，從而避免藥物濫用，防止對基本藥物制度的實行產生負面影響。

第三，藥品銷售實行零差率。一直以來，我國藥品銷售存在15%的加成，而且隨著銷售環節的增多，藥品價格也會提高，如此導致的結果，是部分藥物的市場價格達到出廠價格的幾倍、幾十倍，造成藥價虛高現象。針對基層醫療機構的調查顯示，由于藥品管理松散，藥品加成遠遠高于15%的指標{1}。針對于此，實施意見中明確提出，藥品銷售實行零差率，能夠改變藥品加成獲利的現象，避免醫務人員開高價藥、以藥養醫，實現了藥品價格的合理性，體現出基層醫療機構的非營利性特征。

第四，藥物公開招標采購。基本藥物制度出臺之前，基層醫療機構的藥品自主采購，具有效率低、配置不合理的特點，甚至造成資源浪費。對此，實施意見中要求基本藥物在采購時，由政府為主導，在網上進行公開招標，并由具有物流能力的企業進行統一配送。如此，藥品采購效率提高，能夠保證資源配置和合理性，滿足基層醫療機構的服務需求。

二、對醫療衛生機構經濟運行的影響

（一）影響基本藥物使用

基本藥物多屬于非專利藥品，特點體現在市場競爭激烈，但經濟利潤低。對于生產商家而言，往往不愿生產；對于銷售商家而言，往往不愿經營；對于醫療機構而言，往往不愿使用。由此可見基本藥物的市場脆弱性，以上某個環節改變，均會導致基本藥物的消失。北京市食品藥品監管局在2003年的一項調查顯示，1500種基本藥物中，約有500種在北京市場中沒有蹤跡{2}。在實施意見中，要求基層醫療機構均使用基本藥物，一旦這些藥物短缺，供應量難以滿足需求量，就會影響醫療機構的正常運營，和制度實施目標相違背。

（二）存在用藥安全隱患

基本藥物制度的應用，其中一個目標就在于提高用藥安全性，這些藥物經過長時間的臨床實踐，能夠保證安全性和有效性。然而仔細分析可知，這里的安全指的是不良反應少、生產工藝完善，卻不能保證藥品的自身質量。以我國華聯事件為例，為了降低藥價，生產商家從生產成本入手，結果導致藥品出現質量問題。另外，在藥品的招投標環節，如果只關注競標價格，而沒有綜合考慮商家信譽、企業規模、藥品質量等要素，就容易產生安全隱患。將這些藥物用于基層醫療機構，難以保證用藥安全性，甚至危害人身健康。

（三）難以及時獲得藥物

在實施意見中，要求藥品經招標后由物流企業統一配送，但是在具體執行時依然存在一些問題，例如目錄缺陷、配送率低、招標工作缺位等。以配送率低為例進行分析，形成原因主要包括兩點：一是資金壓力大，容易出現斷貨現象；二是一些基層機構位置偏遠，且藥品供應量小，對于物流企業而言難以獲得經濟利益。基于此，如果藥品配送不及時，或者配送時間不按照合同要求執行，就會耽誤臨床用藥情況，甚至引起醫患矛盾和糾紛。

（四）醫療服務開展受限

盡管國家已經出臺了基本藥物制度，基層醫療機構也已經嚴格執行，但是這一概念目前并沒有完全普及。按照一些患者的理念，認為價格高就是好藥、價格低就是劣藥，對于這些沒有專業識別能力的患者而言，會產生不愿使用基本藥物的情況。在這種背景下，如果醫療機構單一使用并供應基本藥物，正常的醫療服務會受到影響，導致各項業務的開展受限。

（五）財政補償經費不足

以衛生部2009年的衛生費用研究報告為例，2008年我國藥品費用支出總計約為6202億元，基層醫療機構對基本藥物的推廣使用率為30%，按照使用比例70%、加成率15%計算，可知財政補償資金余額為170億元{3}。但是考慮到藥品加成率遠高于15%，一旦對藥品加成取消，財政補償資金會明顯增加。另外，基層醫療機構中的部分醫務人員在編制以外，按照在編人員進行核算，經費缺口會進一步擴大。基于這兩點，基本藥物的銷售實行零差率，單純由政府進行財政補償，會產生經費困難的現象。

三、醫療衛生機構經營發展的應對措施

（一）多渠道補償機制

基本藥物實行零差率，會增加財政補償數額，而且可能對基層醫療機構的發展造成不利影響。對此，采用多渠道補償機制，例如政府投入、醫療服務、調整醫保等，能夠保證醫療機構的健康運行。具體如下{4}：第一，綜合分析醫療機構的服務范圍、地域、人口等要素，確定財政撥款金額。其中一部分用于醫務人員的工資；另外一部分通過績效考核，作為補償獎金使用，考核內容包括患者滿意度、核定任務完成、制度改革、居民健康水平等。如此，既能夠保證醫療機構的正常運行，又能夠對醫務人員產生激勵作用。第二，通過醫保基金進行補償，即醫保和新農合在當前的運行基礎上，對藥品加成取消造成的收入減少進行補償，設立藥事費用的補償醫療機構。

（二）合理選擇配送企業

在統一配送制度下，配送物流的效率，決定了基層醫療機構是否能夠及時獲得藥物，這就對招標環節提出了更高的要求。第一，綜合分析物流企業的規模、實力、信譽，優先選擇規模大、實力強、信譽高的企業。第二，考慮到區位因素，配送招標以區域要素作為主導，對運輸條件好的區域和差的區域進行合理搭配{5}。第三，針對配送活動構建完善的約束制度，如果超出配送時間，就要對配送企業進行懲罰，以提高合同執行質量。第四，針對企業資金短缺情況，可以在配送率的基礎上結合市場調節，促使不同的配送企業之間相互補充。

（三）構建招標評價體系

由于基本藥物的采購采用公開招標的形式，因此為了保證用藥安全性，要求制定一套招標評價體系，以價格、質量兩項要素為核心，對投標方進行甄選。具體來說，以藥物經濟學為指導，將評分項目劃分為原料、成分、臨床效果、不良反應等多項指標，采用綜合評分的形式，最終確定中標者。另外，藥物的使用具有長期性，藥品監管部門應該加強監管力度，對藥品的生產、流通、使用等全過程進行監管；采用不良反應報告體系，針對違規生產企業進行嚴厲懲處，從而提高用藥安全性和可靠性。

（四）提高醫療報銷比例

在醫保目錄中，針對甲類治療藥品的報銷比例具有明確規定。為了促進基本藥物制度的推廣和應用，應該將基本藥物全部納入醫療報銷范圍，在保證醫療服務質量的同時，提高基層醫療機構報銷比例，而且基本藥物的報銷比例要高于非基本藥物。如此一來，能夠對民眾在基層醫療機構就醫，起到積極的引導效果。與此同時，報銷核算工作的開展，要求定點醫院和醫保部門之間加強溝通，可以在收費單據上明確不同藥物類型的費用，提高核算工作效率{6}。

（五）加強藥物制度宣傳

考慮到當前民眾對于基本藥物制度的應用缺乏了解，因此行政部門應該加強宣傳工作，具體內容如下：第一，宣傳基本藥物的生產、處方、質量監管，使民眾知道基本藥物具有價格低、療效好的特點，能夠保證用藥質量。第二，宣傳用藥安全性，尤其是常見藥物的用藥方法、計量、時間，以及常見的不良反應及處理方法，保證民眾能夠安全用藥。第三，讓民眾了解基本藥物的監管體系，并鼓勵民眾積極參與監督工作。在宣傳方法上，一是派發宣傳手冊，保證圖文并茂；二是充分利用多媒體，將短信、廣播、電視、網絡等作為傳播途徑，擴大宣傳范圍、提高宣傳效率。

結語

綜上所述，我國基本藥物制度的實行，要求基層醫療機構全部使用基本藥物、限制非基本藥物的使用、藥品銷售實行零差率、藥物公開招標采購。對醫療機構的經濟運行造成的影響，體現在影響基本藥物使用、存在用藥安全隱患、難以及時獲得藥物、醫療服務開展受限、財政補償經費不足等。對此，應對措施在于多渠道補償機制、合理選擇配送企業、構建招標評價體系、提高醫療報銷比例、加強藥物制度宣傳，以促進基本藥物制度的實行。

注釋：

{1}徐競然，傅鴻鵬.基本藥物制度對醫療衛生機構經濟運行的影響[J].中國全科醫學，2012，15（13）：1449～1450，1453

{2}王曉蓉，皮墨.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的補償機制探討[J].中國衛生經濟，2011，30（09）：27～28

{3}曹艷民，李士雪，肖征等.國家基本藥物制度采購配送機制構建情況及實施現狀分析[J].中國衛生經濟，2012，31（11）：51～53

{4}曹艷民，李士雪，肖征等.基層實施國家基本藥物制度有關問題的思考[J].中國衛生經濟，2012，31（07）：70～71

{5}曹艷民，李士雪，高倩倩等.實施國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構配套改革及機構運行狀況研究[J].中國衛生經濟，2012，31（11）：54～56

{6}宋燕，卞鷹.基本藥物制度對基層醫療衛生機構合理用藥的影響[J].衛生經濟研究，2012，（09）：30～32

（作者單位：浙江省東陽市人民醫院 浙江東陽 322100）

（責編：玉山）