全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

唐俊霞++馮念海

[摘要] 目的 探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。 方法 將2013年12月～2016年10月期間行骨科手術(shù)的老年患者60例作為研究對象，分為全身麻醉與硬膜外麻醉組，每組30例。比較兩組常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)水平、麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化、術(shù)后認(rèn)知功能變化以及麻醉前后POCD發(fā)生率。 結(jié)果 （1）兩組在麻醉時間、出血量以及低血壓發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；（2）兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)（動脈血壓及脈搏）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；（3）兩組在麻醉后24 h時認(rèn)知功能評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（4）全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在老年患者骨科手術(shù)中，選擇硬膜外麻醉的效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科手術(shù)；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0101-03

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in department of orthopedics

TANG Junxia FENG Nianhai

Department of Anesthesiology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in Department of orthopedics. Methods A total of 60 elderly patients who underwent laparoscopic surgery from December 2013 to October 2016 were divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group， 30 patients in each group. The routine monitoring index， changes of hemodynamics before and after anesthesia， postoperative cognitive function and the incidence of POCD before and after anesthesia were compared between two groups. Results （1）Time of anesthesia， bleeding， and hypotension rate of the two groups was compared， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （2）Before and after anesthesia， hemodynamic parameters（arterial blood pressure and pulse） were compared between two groups， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （3）24 h cognitive function scores had statistical significant difference between the two groups after anesthesia（P<0.05）； （4）After anesthesia 12 h and 24 h， the incidence rate of 24h POCD was significantly higher than that of the epidural anesthesia group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of epidural anesthesia is better in department of orthopedics operation of elderly patients.

[Key words] General anesthesia； Epidural anesthesia； Orthopedics surgery in the elderly； Cognitive function

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在實施手術(shù)麻醉后的意識、記憶及認(rèn)知功能數(shù)天之內(nèi)出現(xiàn)紊亂[1]。POCD發(fā)病具有波動性、可逆性，且多發(fā)于夜間，近年來其發(fā)病率逐年增加。越來越多的證據(jù)表明麻醉可以導(dǎo)致或增加老年患者POCD的發(fā)生風(fēng)險，有文獻報道顯示不同的麻醉方式、麻醉藥物對老年術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有不同的影響[2-6]。本文主要從麻醉方法方面進行探討，旨在為臨床麻醉的方案實施及POCD的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2016年10月期間行骨科手術(shù)的老年患者60例作為研究對象，其中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)18例；排除患有精神系統(tǒng)疾病、活動性肝病以及服用相關(guān)藥物者；無法自愿簽署知情同意書者。將其隨機均分為兩組，分別于術(shù)前行全身麻醉與硬膜外麻醉，每組30例。全麻組（n=30）：男16例，女14例；年齡62～76歲，平均（71.20±5.49）歲；硬膜外麻醉組（n=30）：男18例，女12例；年齡60～75歲，平均（70.92±6.18）歲；兩組患者的臨床資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均未予任何藥物。全麻組靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯及0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導(dǎo)，然后行氣管插管，麻醉呼吸機行機械通氣，采用靶控輸注異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，間斷地追加維庫溴銨以維持肌松。硬膜外麻醉組于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管，采用硬膜外阻滯麻醉，盡可能將麻醉平面控制在T10以下，術(shù)中間斷性地追加羅哌卡因維持麻醉狀態(tài)，根據(jù)血壓、心率以及腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)對麻醉的深度加以調(diào)節(jié)。

1.3 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

該量表是由美國Folstein等于1975年首次提出，其方法簡易，已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用。該量表主要包括20道題目，共計30個項目，即定向力、注意力、計算力、回憶以及語言等內(nèi)容，回答正確得1分，錯誤或者不回答不得分，MMSE最高分30分。分值越高，則表明患者狀態(tài)越佳[7-9]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)水平、麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化、術(shù)后認(rèn)知功能變化以及麻醉前后POCD發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)情況比較

兩組在麻醉時間、出血量以及低血壓發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)（動脈血壓及脈搏）方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉前后MMSE評分比較

兩組在麻醉后24 h時認(rèn)知功能評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較

全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

POCD 是指術(shù)后老年患者的人格、認(rèn)知能力以及社會交往能力等發(fā)生變化，其主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力減退及集中力降低的智力功能發(fā)生退化。老年患者器官衰老，并常伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致手術(shù)耐受性低，因此，老年手術(shù)患者在進行長期的麻醉后極易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），與認(rèn)知功能正常的老年人相比，易導(dǎo)致轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏臧V呆[10-15]。所以，采取安全有效的麻醉方法，對老年患者具有重要的臨床意義。

有報道將438 例年齡>60歲的非心臟手術(shù)患者隨機分為全身麻醉或者局部麻醉組，結(jié)果顯示，局部麻醉能夠減少術(shù)后 1 周 POCD 的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：兩組在麻醉后24 h時認(rèn)知功能評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明與硬膜外麻醉相比，全麻對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更大。考慮可能是由于硬膜外麻醉所用局麻藥如利多卡因等的彌散性及穿透性均較強，且毒性較小，便于控制，因此不會對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[16-20]。

江培顏[16]將102 例老年骨科患者隨機分為兩組，每組51例，分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉，結(jié)果證實，手術(shù)后同一時間，全身麻醉組的 MMSE 評分均低于硬膜外麻醉組（P<0.05）。術(shù)后12 h 及1、7 d，全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者的 POCD 發(fā)生率均逐漸降低（P<0.05）；同一時間點硬膜外麻醉組患者POCD 發(fā)生率低于全身麻醉組（P<0.05），證明全身麻醉和硬膜外麻醉均可導(dǎo)致老年骨科患者POCD發(fā)生，而全身麻醉對患者認(rèn)知能力的影響大于硬膜外麻醉，發(fā)生POCD的可能性更大。

綜上所述，在老年患者骨科手術(shù)中，選擇硬膜外麻醉的效果更佳。

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（收稿日期：2016-11-30）