針灸與西藥治療卵巢早衰療效比較的Meta分析

簡潤姿　何田田　張瓊丹　亢夢蕓　李江濱　何冬梅

【摘 要】目的：系統評價針灸法與西藥治療卵巢早衰（POF）的臨床療效。方法：計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普期刊資源整合服務平臺（維普）、萬方中華醫學會數字化期刊（萬方）、中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI），檢索時間從數據庫建庫起至2016年5月，檢索有關針灸法治療卵巢早衰的文獻，納入符合標準的隨機對照試驗（RCTs），根據Cochrane Handbook 5.0 版所表述的質量評價標準對納入的文獻進行質量評價，采用Review Manger5.0軟件對納入的文獻數據進行Meta分析。結果：符合納入標準的隨機對照文獻共7篇，共包括538例卵巢早衰患者。Meta分析顯示：（1）有效率比較有統計學意義（P<0.00001），針灸治療的有效率高于西藥治療。（2）雌二醇的MD有統計學意義（P=0.003），針灸組對E2水平的升高比西藥組更為明顯。（3）促卵泡生成素（FSH）的MD有統計學意義（P<0.00001），針灸組對FSH水平的降低比西藥組更為明顯。（4）黃體生成素（LH）的MD無統計學意義（P=0.23），針灸組對LH水平的降低與西藥組相比不明顯。結論：總有效率、E2水平、FSH水平分析結果均顯示，針灸治療卵巢早衰療效優于西藥治療，LH水平分析結果不能評價針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。因此，可用總有效率、E2水平、FSH水平評價針灸治療卵巢早衰的療效。但納入文獻質量不高，尚需更多高質量文獻進一步證實針灸治療卵巢早衰的療效。

【關鍵詞】針灸；針灸治療；激素替代治療；卵巢早衰；Meta分析

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經初潮正常或延遲，第二性征發育正常的女性，在40歲之前出現閉經及性器官萎縮，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平升高，雌激素（雌二醇，E2）水平降低的綜合征[1]。卵巢早衰的治療方法有：中醫治療、西醫治療和中西醫結合治療等。中醫治療主要有中藥湯劑治療（如補腎法治療）和針灸治療等，西醫治療主要是激素替代治療（HRT）。國外一項研究發現，應用西醫激素替代治療會增加乳腺癌的患病風險[2]。現代醫學研究認為，針灸能激活腦內多巴胺系統，調整腦—垂體—卵巢的自身功能，使生殖內分泌恢復正常的生理狀態。針灸療法治療卵巢早衰作用持久，無副作用，并取得較好的療效，值得臨床推廣應用。但通過查閱文獻發現，針灸治療卵巢的文獻多是獨立的、小樣本的研究，中醫、中西醫治療卵巢早衰的概述中只概括了針灸治療卵巢早衰的文獻，并沒有綜合分析具體的療效和結局指標。龐勇[3]等的文獻雖然對針灸治療卵巢早衰做了Meta分析，但納入的文獻中治療組的療法并不完全一致。因此，有必要對針灸療法和西藥激素替代療法治療卵巢早衰進行Meta分析，為卵巢早衰制定合理的治療方案及預防控制提供更高質量、更加合理的依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準

1）以卵巢早衰患者為研究對象的隨機對照實驗，卵巢早衰患者具有明確的診斷標準；2）治療組使用純針灸治療，對照組使用西醫激素替代治療；3）有總有效率，并且有明確的療效標準，分為治愈、好轉（顯效和有效）、無效；總有效率相比P<0.05，差異有統計學意義；4）必需有明確的觀察指標，兩組治療前后血清FSH、LH、E2水平的變化（沒有或有均可納入）。治療組與對照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，有統計學意義才納入數據分析。

1.1.2 排除標準

1）明顯不符合要求的文獻、以動物作為研究對象的文獻以及中藥、中西藥治療卵巢早衰概述中總結針灸治療的文獻；2）非卵巢早衰患者、非隨機對照實驗的文獻；3）治療組在針灸治療的基礎上聯合其他方法進行治療（如聯合中藥、西藥治療），對照組沒有使用西藥治療（使用中藥或中西藥結合治療）；4）總有效率、治療組與對照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，均無統計學意義。

1.2 文獻檢索

計算機檢索從數據庫建庫起至2016年5月中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普期刊資源整合服務平臺（維普）、萬方中華醫學會數字化期刊（萬方）、中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI），有關針灸法治療卵巢早衰的研究文獻。采用主題詞聯合自由詞的檢索方法進行檢索，中文檢索式為：（針灸or針灸治療or針灸療法）and卵巢早衰、（針刺or針刺治療or針刺療法）and卵巢早衰；

1.3 文獻質量評價

根據Cochrane Handbook5.0版對隨機對照試驗的質量進行方法學的治療評價，包括：試驗的基本特征（隨機方法、分配隱藏、盲法）、患者的基線情況、失訪情況、干預措施、相關結果測量指標、不完整資料說明等。

1.4 統計分析

采用Review manger5.0軟件對納入的研究進行統計分析。計數資料采用比數比（OR）及其95%的可信區間。在假設多個研究之間具有同質性的條件下進行meta分析。若此時P>0.05（I2≤50%），即可采用固定效應模型計算其合并統計量。若P≤0.05（I2>50%），采用隨機效應模型計算其合并統計量。

2 結果

2.1 檢索結果

通過數據庫檢索相關論文，初步搜索到文獻328篇：其中中國生物醫學數據庫110篇，維普數據庫82篇，萬方數據庫62篇，中國知網74篇。利用Note Express軟件查重，剩余不重復文獻125篇；通過閱讀文章標題，排除不符合要求文獻，剩余95篇文獻；通過閱讀文章摘要和全文，排除不符合納入標準的文獻、非隨機對照研究，最終納入7篇符合納入標準文獻，共包括538例患者。

2.2 納入文獻的基本情況

7篇納入文獻中，治療組全部采用純針灸治療，對照組中有2篇選用克羅米芬和己烯雌酚治療，1篇選用克羅米芬和乙烯雌酚治療，1篇采用倍美力和安宮黃體酮片治療，1篇采用黃體酮、倍美力和安宮黃體酮治療，1篇采用甲羥孕酮和倍美力治療，1篇僅用戊酸雌二醇片（克齡蒙）治療。納入文獻的基本情況見表1。

2.3 納入文獻的質量評價

納入的7個隨機對照試驗中，7個試驗均提及隨機但無說明具體的隨機方法。由于針灸的局限性不能使用雙盲法，7篇文獻均未提及是否存在分配隱藏以及是否采用了盲法，均未提及選擇性報道偏倚。有三篇文獻提及失訪、退出情況。納入文獻的質量評價見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

納入的7個研究的總有效率進行分析。7個研究中有2個研究95%CI橫線與無效豎線相交，表明該2個研究結果均認為針灸與西藥治療卵巢早衰的有效率無明顯差異；有5個研究95%CI橫線位于無效線右側，表明該5個研究結果均認為針灸治療卵巢早衰的有效率高于西藥治療。Meta分析結果顯示，7個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質性（異質性檢驗I2=0%，P=0.98）合并效應量OR采用固定效應模型，[OR=5.65，95%CI[3.39，9.41]，Z=6.64（P<0.00001）]，據此分析結果，可認為針灸組有效率與西藥組比較有統計學意義，其OR合并的95%CI落在無效豎線右側，故可認為針灸治療的有效率高于西藥治療，即針灸治療卵巢早衰的療效優于西藥治療。

2.4.2 雌二醇（E2）

納入6個研究的E2進行分析。6個研究中有3個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該3個研究結果均認為針灸組與西藥組治療E2均數無差別；有3個研究95%CI橫線位于無效線右側，表明該研究結果認為針灸組治療后E2均數高于西藥組。Meta分析結果顯示，6個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質性（異質性檢驗I2=94%，P<0.00001）合并效應量MD采用隨機效應模型，[MD=24.38，95%CI[8.09，40.67]，Z=2.93（P=0.003）]，據此分析結果，可認為針灸組與西藥組治療后E2的MD有統計學意義，其MD合并的95%CI位于無效線右側，故可認為針灸組治療后E2均數高于西藥組，針灸組對E2水平的升高更為明顯。而E2水平升高表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優于西藥治療。

2.4.3 促卵泡生成素（FSH）

納入 6個研究的FSH進行分析。6個研究中有2個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該2個研究結果均認為針灸組與西藥組治療后FSH均數無差別；有4個研究95%CI橫線位于無效線左側，表明該4個研究結果認為針灸組治療后FSH均數低于西藥組；Meta分析結果顯示，6個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質性（異質性檢驗I2=0%，P=0.9）合并效應量MD采用固定效應模型，[MD=-10.62，95%CI[-13.91，-7.33]，Z=6.32（P<0.00001）]，據此分析結果，可認為針灸組與西藥組治療后FSH的MD有統計學意義，其MD合并的95%CI位于無效線左側，故可認為針灸組治療后FSH均數低于西藥組，針灸組對FSH水平的降低更為明顯。而FSH水平降低表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優于西藥治療。

2.4.4 黃體生成素（LH）

納入 6個研究的LH進行分析。4個研究中有3個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該3個研究結果均認為針灸組與西藥組治療后LH均數無差別；有1個研究95%CI橫線位于無效線左側，表明該研究結果認為針灸組治療后LH均數低于西藥組。Meta分析結果顯示，4個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質性（異質性檢驗I2=71%，P=0.02）合并效應量MD采用隨機效應模型，[MD合并=-3.75，95%CI[-9.87，2.37]，Z=1.20（P=0.23）]，據此分析結果，可認為針灸組與西藥組治療后LH的MD無統計學意義，其MD合并的95%CI與無效豎線相交，針灸組對LH水平的降低與西藥組相比不明顯，即LH不能評價針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。

3 討論

3.1 針灸法治療卵巢早衰的療效和安全性的分析

7篇文獻的合并分析結果（總有效率、E2水平、FSH水平）差異均有統計學意義，表明針灸法治療卵巢早衰的療效優于西藥治療。目前針對POF，西醫主要采用激素替代治療，其短期作用明顯，但長期療效欠佳，并且對患者具有一定的副作用，而針灸法治療則是通過調節患者的生殖內分泌功能，利用人體調節建立長久的機制，停止治療后仍然能保持長久的療效效果，是一種自然、療效好，無副作用的治療方法。本研究分析結果顯示有關POF的治療結果針灸法比單純西醫治療效果更好，且副作用大大減少，建議臨床在治療POF患者可以采用針灸治療。

3.2 影響結果解釋的因素

研究的文獻數量偏少，樣本量有限。本次符合納入標準的文獻共有7篇，共計538例患者。各研究隨機方法不完善，7篇文獻全部采用隨機試驗，在描述隨機方法時只提及“隨機”二字，但并未具體給出隨機方法，方法質量偏低。由于針灸法的局限，因此不能使用雙盲法。所有文獻均未提及盲法實施。有3篇提及隨訪，其余文獻均未描述私訪及退出病例。對療效的判斷標準不一，各研究治療方式不同，如：進針部位與進針方法不同、對照組西藥治療的藥物種類、劑量不同，都導致了該系統分析評價存在偏倚，使結果的說服力和可信度有所降低。

3.3 本研究結果對治療和研究POF的意義

中醫認為卵巢早衰的發生主要以腎為本，與心、肝、脾關系密切。目前治療POF多以西醫治療為主，其主要采用藥物進行治療，雖短期作用明顯，但長期療效欠佳，并且對患者具有一定的副作用。而針灸法治療POF則是通過調節患者的生殖內分泌功能，利用人體調節建立長久的機制，以此達到停止治療后仍保持療效長久的效果，這一治療方法充分體現了中醫在臨床施治過程中通過重視人體脾胃腎功能的調整，來促進和調節全身各臟腑發揮正常功能，從而達到治療的目的。但該研究也顯示出資料的局限，在今后開展的臨床實驗中，應進行更多設計嚴謹、合理的隨機試驗，進一步開展大樣本、高質量的臨床研究，給予系統評價更多的支持。

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[責任編輯：田吉捷]