實習醫師在臨床工作中的現狀分析及對策

潘陳為　諸葛璐　林巍　鄭毅　李杰　金玲湘

摘要：臨床實習是醫學院校學生培養的重要內容。實習生在一年的臨床實習工作中，不斷把理論和實踐結合，掌握各種臨床技能，為今后成為一名合格的臨床工作者奠定基礎。近年來，隨著醫學院校招生“擴容”，醫學畢業生的就業壓力隨之增加，許多實習生把就業、考研當作最重要的目標，導致臨床實習質量受到極大影響。當前，醫學教學改革迫在眉睫，保證和提高臨床實習質量的呼聲越來越高。本文將當前臨床實習中存在的一些問題歸納如下，以及探討如何發揮實習生在臨床工作中的“醫師”角色。

關鍵詞：臨床實習；教學改革；教學查房

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）17-0021-03

對于醫學生而言，臨床實習是其學習專業知識的重要成長階段，是其順利成為臨床醫師的必經之路。醫學生在其臨床實習工作中，不斷把課本上理論知識和具體疾病的實踐知識結合，進一步鞏固及提高個人的專業水平，并學習和掌握各種臨床技能，為將來的臨床執醫奠定良好的基礎。近年來，隨著醫學院校招生“擴容”，醫學畢業生的就業壓力隨之增加，許多實習生把就業、考研當作最重要的目標，導致臨床實習質量受到極大影響。[1]。本文將當前臨床實習中存在的一些問題做一歸納，并就如何發揮實習生在臨床工作中的“醫師”角色做一探討。

一、臨床實踐過程中的問題挖掘

1.實習生實踐機會明顯減少，學習積極性下降。高校“擴容”后，每個科室的實習生數量大幅增加，因此，每個實習生所能接觸到的實踐機會明顯減少。另外，當今醫患形勢也是實習生臨床實踐的“攔路虎”。當然，實習生在專業知識、技能、臨床經驗等方面肯定是欠缺，但是患者的自我保護意識正在逐漸增強，因此實習生參與診療，難以贏得患者的信任，勢必導致實習生的臨床實踐受阻，也嚴重打擊實習生的積極性。再者，迫于當今醫患形式的緊張，作為帶教老師，把臨床診療機會讓給學生勢必冒一定程度的風險，也導致了實習生動手機會就大大減少，使得很多實習生平時只能記記病程錄，讓他們感到臨床實習的乏味，必然進一步影響到他們學習的積極性。而且隨著電子病歷在臨床中的廣泛應用，很多實習生對大病史采集更是忽略，基本都是復制老師的首次病程記錄交差完事。體格檢查手法生疏且不規范，欠主動的學生甚至不對患者進行體格檢查。很少主動匯報病史，要求匯報時候也是死記硬背完事，匯報的內容往往不全，或不流暢，病史總結能力的培養基本處于“真空”。我科每月至少有兩次疑難病例討論，初步統計實習生參與“熱度”很低，在病例討論中幾乎從不發言。臨床工作中也很少針對所管的患者或者疑難病例進行思考或提問，被動接受帶教老師醫學知識的灌輸。

2.臨床醫師教學積極性不足的客觀原因解讀。臨床醫生日常需要面對繁忙的臨床工作，這本身需要花費很多時間與精力。再抽出大塊的時間從事實習生帶教工作，勢必使帶教老師犧牲許多休息時間，難免會讓人產生“不堪重負”的心理。帶教工作所得的報酬微薄也是一個客觀存在，付出與收入存在不平衡，以及醫患關系的日益緊張的趨勢，都會一定程度上影響臨床醫生的帶教積極性。有時候帶教老師碰到積極性不高的實習生，也會有“實習生幫不上什么忙甚至幫倒忙”的錯誤想法，覺得其在醫療工作中“可有可無”。學生和教師兩則的積極性都不高，各有各的任務和目標，溝通又少，長此以往，必然像兩條平行線各走各的，不會交叉。

3.實習生管理措施不足之處的分析。醫學院校“擴容”，而實習醫院數量并沒有相應增加。因此，醫院里日益增多的實習生，必然使得醫院管理難度增加。而且很多教學醫院中的實習生管理者都是同時兼有臨床工作的高年資醫師，并沒有太多的管理經驗，本身工作亦繁忙，很容易導致實習生的具體管理不到位。而且，大部分臨床帶教老師存在教而不管的現象，管教脫節的問題值得關注。實習生遲到、早退、缺勤等紀律松散表現屢有發生，解決管理上的疏松問題刻不容緩。此外，隨著高校的擴招，教學力量相對滯后。且現在的研究生招生制度和就業標準中，實習成績和表現都沒有占到應有的地位。也就是說，實習表現再差都不影響到學生以后的研究生入學和就業，必會導致學生和教師不注重臨床實踐。

4.就業、考研對臨床實習的沖擊。對于實習生來說，臨床實習階段，是他們考研、就業的關鍵時期。隨著就業形勢逐年嚴峻，招工醫院對人才需求的層次逐年升高，導致考研的熱度逐年上升，絕大部分本科實習生都選擇了考研這條路。目前，我國醫學研究生入學考試為每年的12月中下旬，這就導致準備考研的同學在臨床實習的前半程，臨床實習和考研沖突問題明顯影響實習質量。考研、實習同時進行的情況下存在一心兩用的問題，而大多數實習生首先會認為考研重要于實習，這就自然地導致他們對待實習敷衍了事，以“節省”更多的時間投入考研復習；更有甚者，未來考研復習想盡辦法“逃避”實習。到了實習階段的后半程，實習生找工作又成了影響實習質量的另一重要因素。找工作的過程中，必然要去各個應聘單位面試，有些單位還會安排一些相應的招人選拔測試，部分實習生心理上也出現即將踏入社會的狀態，又要分配時間到招聘考試中去，極大影響著自身的臨床實習。以上這些情況，都會影響到臨床實習。實習秩序和實習任務受到考研及擇業的沖擊，使得臨床醫學生的培養質量嚴重下降，是各個臨床教學醫院的普遍難題。

5.實習考核方法的缺陷。實習考核設計的初衷是為了客觀評價實習生的專業成長情況，從而進一步驗證臨床教學的質量。而目前大多數教學醫院的考核方法不夠系統、科學，在督促和評價實習生的整體方面不夠完善。很多院校都沒有設置明確的實習期間的評分標準，有些有設置但是評分帶有很大的主觀性，失去評分的公平性。也有少數醫院對實習醫師的評價流于形式，甚至缺少考評環節，僅僅做了“臺賬”應付上級的教學檢查。以上這些都影響了對實習生的考評。

二、如何發揮實習生在臨床工作中的“醫師”角色

1.培養勤奮好學精神，加強與病人交流。醫學生進點實習前的崗前培訓，要包括充分的思想教育，讓他們認識到醫學是“健康所系、性命相托”，吃苦耐勞等是必不可少，通過給學生更多人文方面的教育，教導學生做人、做事、做學問的精神。鼓勵醫學生制定成為合格醫生的近期和遠期目標，使之成為他們勤奮學習、努力進取的動力[2]。另一方面，培養實習生主動學習的態度也很關鍵，鼓勵學生多提問，多查找疾病的專業進展知識。在與患者交流方面，帶教老師結合自己的經驗，傳授醫患溝通方面的技巧，并鼓勵實習生在此方面多實踐，通過與患者的充分交流，獲得病人的信任，為之后實習生在病房進行的一些醫療診療做好鋪墊，也為將來的臨床工作打下良好的基礎。

2.臨床帶教老師隊伍建設及鼓勵制度。在實習生進行臨床實踐學習過程中，帶教老師的角色很重要，不僅是專業知識的傳授，個人的精神面貌、師德醫德等都會對學生將來的從醫產生深遠的影響。因此，帶教師資隊伍的建設很重要，從學院層面組織臨床帶教老師培訓很是關鍵，不僅是專業上，師德醫德的培訓也要齊頭并進。另外，也可組織臨床帶教老師與其他單位進行經驗交流。教學醫院在鼓勵臨床醫師參與帶教方面需加強制度化，要重視臨床帶教教師的評估考核，評估結果好的教師予以適當獎勵，在職稱評審方面有優先照顧，表現特別優異甚至予以破格提拔。醫院對臨床帶教的重視，必會調動臨床教師的帶教積極性。

3.改革實習考核方法，實行新的實習考核方法。在現有的實習考核方法上適當改進。既往實習總成績構成：理論考試占50%，臨床技能考核占30%，實習成績占20%。需要加大臨床能力綜合考核比重，包括各種臨床技能操作、病歷采集與書寫以及輔助檢查等判斷能力；這樣避免理論紙質考試成績以偏概全，使考核達到臨床教學目標要求，使實習生在重視書本知識的同時，積極投入臨床實踐中。考核制度需要進一步完善，建立監考教師資格準入制度，考核前統一培訓，考核評分標準盡量做到統一。在原先內科、外科、婦產科、兒科各四輪考試的基礎上，當輪考核不合格者參加下一輪補考。如實習結束時仍有不合格者，不予畢業。臨床實習淘汰制的推行，必會引起實習生的重視，有利于臨床實習質量的提高。

4.臨床實習提前啟動，協調好臨床理論課安排。現在很多院校已開始試調整實習時間。比如提前半年開始實習，完成一年的實習工作后，最后半年再重新回到學校上課。經過一年的臨床實踐，醫學生對于書本上的理論知識的臨床實踐也有了更深的理解，在此基礎上恰時地舉辦一些專業性較強的專題學習或者PBL導向的教學，更利于他們專業知識的提高。再者，實習提前，能夠將畢業生就業和考研對實習的干擾減少至最低程度，更好地發揮他們在臨床工作中的“醫師”角色。使學生認真實習，確保實踐環節的教學質量，穩定提高人才培養的質量；此外，如果實習提前半年，在實習結束后，剛好迎來畢業生找工作的階段，學生此時已集中于學校，有利于開展畢業生的就業指導，增加就業成功率；而且，同樣適合立志考研的實習生，考前給學生留有一定的備考時間，在考研后也有足夠時間予以補實習。此舉，易于提高考研成功率，也有利于保證臨床實踐的質量。

5.開展學生主導的教學查房。教學查房是醫學生開啟臨床實習大門的金鑰匙[3]。事實證明，這是一個科學、實用、行之有效的醫療教學制度。目前PBL教學方式在醫學理論教學上已經成為熱門，在臨床實踐的教學上也應充分參考，不僅鼓勵實習生在臨床實踐中多思考，多提問題。此外，形成以學生講解為主的教學查房制度，指導老師在這個過程中僅僅擔任“裁判”或“主持”的角色，這樣做也有利于提高實習生學習的積極性。在教學查房過程中，帶教老師引導下，將人文醫學技能培訓與教學查房融合，不僅培養職業行為能力、臨床思維能力，還要學習循證醫學方法，培養職業道德以及學習法規知識。

總之，臨床實習工作是醫學生學習的重要內容，通過一年的實習工作把理論知識和實踐相結合，對今后成為一名合格的醫療工作者打下良好的基礎，但因為各種矛盾和壓力，導致實習醫師和帶教老師都缺乏積極性，從而使培養出的醫學生素質下降。問題并非是不能解決的，我們相信通過努力，上述的矛盾能夠得以緩和，使得實習醫師在臨床工作中發揮他們該有的角色。

參考文獻：

[1]陳化.中國醫學教育研究進展·第三卷[M].北京：中國人口出版社，2003：78.

[2]陳化.中國醫學教育研究進展·第三卷[M].北京：中國人口出版社，2003：40.

[3]楊忠民，楊嵐，陳小燕，等.教學查房—醫學生臨床實習的金鑰匙[J].西北醫學教育，2008，16（5）：1028-1029.