國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)模式對海南省的啟示

劉春平+廖小平+繆飛燕+劉玫+符揚如+周義輝+張婧+吳燕燕

[摘 要]實施家庭醫(yī)生制度對提高居民健康水平，總體控制醫(yī)療總費用起到關(guān)鍵作用，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式被世界衛(wèi)生組織贊為“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式。文章通過研究國內(nèi)外有代表性的國家和省市的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，尋求符合海南省省情的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生；服務(wù)模式；居民健康水平

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035

英國、美國、加拿大、古巴等六十多個國家開展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式。開展家庭醫(yī)生服務(wù)能提高國民健康水平，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)普及、公平，被WHO贊為“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式。2016年5月25日，政府出臺《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出逐步開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺。2020年力爭實現(xiàn)對國民全部實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

海口市于2014年開始著手家庭醫(yī)生簽約工作，頒布了《海口市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)試點實施方案》。2015年10月，出臺了《海口市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)工作實施方案》。本文通過研究有代表性的國家和國內(nèi)各省市的家庭醫(yī)生服務(wù)模式的實施情況，結(jié)合海南的本土具體情況分析，尋找適合海南省的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

1 國外主要國家家庭醫(yī)生服務(wù)模式

1.1 英國模式

英國的醫(yī)療制度分為由社區(qū)全科家庭醫(yī)生構(gòu)成的基礎(chǔ)醫(yī)療及由專科醫(yī)生和專科醫(yī)院構(gòu)成的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，90%的患者的疾病是由家庭醫(yī)生治好的。英國公民必須簽約一位家庭醫(yī)生，登記注冊后，才能享受全民免費醫(yī)療（NHS）。家庭醫(yī)生定期收取一定的費用。家庭醫(yī)生并不是政府人員，他們是個體戶，他們可以各自開辦診所，也可以聯(lián)合成一個組織，他們需要用各種方式來吸引居民，簽約更多的居民。

登記的家庭醫(yī)生所在的診所應(yīng)是患者生病時首先選擇的就醫(yī)診治的定點服務(wù)機構(gòu)，居民有病先咨詢家庭醫(yī)生，英國的家庭醫(yī)生首診負責(zé)制是成熟完善的“守門人”制度。家庭醫(yī)生通過對顧客的年齡、病史和社區(qū)居民的發(fā)病率和常見病種進行綜合考量之后決定收取多少費用。英國采取按人頭支付方式支付醫(yī)療費用，家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情的輕重緩急程度，選擇合理的診療手段，使用恰當(dāng)?shù)乃幤罚T導(dǎo)過度醫(yī)療的情況自然也不會發(fā)生，否則得不到該患者的人頭費。[1]

英國不允許病人直接到上級醫(yī)院就診，除了急診之外。當(dāng)家庭醫(yī)生遇到不能診治的患者時，家庭醫(yī)生會根據(jù)患者的病情向地區(qū)醫(yī)院（相當(dāng)于國內(nèi)的二級醫(yī)院）或綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診（相當(dāng)于國內(nèi)的三級醫(yī)院），如果患者因為沒有及時的轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療而使得病情加重，那么家庭醫(yī)生將得不到該患者所付的人頭費。家庭醫(yī)生收取的費用中包含了轉(zhuǎn)診的費用，轉(zhuǎn)診發(fā)生之后，家庭醫(yī)生就會向接診的醫(yī)院支付一定的轉(zhuǎn)診費。當(dāng)病人經(jīng)過上級醫(yī)院治療后，當(dāng)其病情穩(wěn)定辦理出院手續(xù)時將出院小結(jié)分別交給病人及寄給病人的家庭醫(yī)生所在的診所。

1.2 美國模式

美國居民家庭醫(yī)生首診，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容包括：普通疾病的診療、傷害評估；慢性疾病預(yù)防保健及治療指導(dǎo)；健康教育及健康評估；預(yù)防保健、婦幼保健、老年護理保健；兒童營養(yǎng)、安全行為等。[2]

美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金主要來自各級地方政府補貼、醫(yī)療補助，各種醫(yī)療保險。通過簽訂合約，家庭醫(yī)生可在醫(yī)院、在社區(qū)享有病床或病區(qū)，亦可以使用社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備。家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來醫(yī)院住院的病人的治療方案由家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生共同商定，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)有序連接，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。

學(xué)生經(jīng)過四年的大學(xué)教育畢業(yè)后方可報考醫(yī)科院校，獲得醫(yī)科院校學(xué)位后，向舉辦家庭醫(yī)生培訓(xùn)項目的醫(yī)院申請家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)年限為三年，前兩年在大醫(yī)院參加培訓(xùn)，最后一年在社區(qū)診所參加培訓(xùn)。培訓(xùn)全部結(jié)束后方可參加家庭醫(yī)生資格統(tǒng)一考試，考試通過則獲得家庭醫(yī)生資格證書。美國家庭醫(yī)生每六年必須參加家庭醫(yī)生資格再認證，再認證與全科井然有序的繼續(xù)教育掛鉤。[3]

1.3 加拿大模式

加拿大實行家庭醫(yī)生首診，家庭醫(yī)生作為個體行醫(yī)，可以單獨行醫(yī)也可以以小組、團隊的形式行醫(yī)，居民可任意選擇家庭醫(yī)生為自己和家人服務(wù)，每位家庭醫(yī)生服務(wù)人群五六百人。診所是家庭醫(yī)生開設(shè)的，家庭醫(yī)生的服務(wù)付費方式主要為按項目支付付費，按固定工資和人頭支付費用。加拿大各省政府定期監(jiān)控醫(yī)生的收費，將同類醫(yī)生的收費對比，發(fā)現(xiàn)哪個醫(yī)生收費過高，就會要求其給予解釋。家庭醫(yī)生可以退出健康保險計劃，但是前往就醫(yī)的患者就無法享受健康保險。所以，家庭醫(yī)生們一般不敢隨意提高醫(yī)療收費。要經(jīng)過四年的本科教育，畢業(yè)后參加醫(yī)科院校入學(xué)考試，經(jīng)過四年醫(yī)科院校學(xué)習(xí)，畢業(yè)后通過醫(yī)師資格考試，同時被醫(yī)師協(xié)會推薦，方能成為家庭醫(yī)生。醫(yī)生執(zhí)業(yè)后每年仍要定期參加國家統(tǒng)一的培訓(xùn)和考試。

1.4 古巴模式

古巴醫(yī)療衛(wèi)生投入均約占GDP的10%，從1984年開始在農(nóng)村實行家庭醫(yī)生制度，20世紀(jì)90年代推廣至全國，1名家庭醫(yī)生大約服務(wù)120戶居民，成為人均家庭醫(yī)生數(shù)最多的國家，患者分流有序。古巴所有的醫(yī)生都是政府雇員，不允許私人開醫(yī)院及診所。家庭醫(yī)生的主要工作內(nèi)容為：一般疾病的診療；定期進行衛(wèi)生保健宣教；建立家庭健康檔案及定期給居民體檢；幫助解決居民的居住環(huán)境衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生問題；同上級醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診，跟蹤患者治療。

2 國內(nèi)各省市家庭醫(yī)生服務(wù)模式

2.1 自愿簽約基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生制

自愿簽約基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生制以北京、杭州、寧波、青海、武漢、上海、南京、深圳等省市為代表，具有自愿簽約、全科醫(yī)生團隊服務(wù)，慢病管理、不強調(diào)必須社區(qū)首診，沒有執(zhí)行嚴(yán)格的醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度等特點。上海長寧的“1+1+1”簽約模式就是居民可以選一個家庭醫(yī)生，一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和一家市級醫(yī)療機構(gòu)組合簽約。家庭醫(yī)生簽約一個居民一個月能得到10元簽約費，按人頭支付。

2.2 社區(qū)首診的家庭醫(yī)生制

社區(qū)首診的家庭醫(yī)生制以青島為代表。在一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為門診定點機構(gòu)，并選擇一名醫(yī)生作為自己和家人的家庭醫(yī)生，簽約，參保職工在社區(qū)享受免費掛號、檢查、建立家庭健康檔案、健康查體、出診等服務(wù)，享受轉(zhuǎn)診費用優(yōu)惠，個人付費比例優(yōu)惠，自費藥自付比例優(yōu)惠等。

3 海南實施家庭醫(yī)生服務(wù)的情況

3.1 調(diào)查分析

本研究通過簡單隨機抽樣，抽取海口市、陵水縣、昌江縣以及瓊海市4個地區(qū)為例。采用分層抽樣，每個地區(qū)抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行調(diào)查研究。醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查問卷為每單位一份。按照20%的比例進行醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查人數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查數(shù)量相等。共回收有效居民問卷495份，醫(yī)務(wù)人員問卷237份。

（1）在收到的237份有效醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查問卷中，有209人聽說過家庭醫(yī)生服務(wù)模式，比率達88.2%，可見家庭醫(yī)生服務(wù)的推廣在醫(yī)務(wù)人員層面知曉率還算高，而在回收的495份居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查問卷中，僅有48.2%的居民聽說過海南有家庭醫(yī)生服務(wù)，可見家庭醫(yī)生在居民的生活中的普及率還不高。

（2）142名醫(yī)務(wù)人員有為居民提供過家庭服務(wù)，比率為59.9%。在調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認為哪種支付方式適用于家庭醫(yī)生的付費時，75人認為應(yīng)該按人頭支付（家庭醫(yī)生的收入按所覆蓋的人口數(shù)以一定標(biāo)準(zhǔn)計算，并按規(guī)定提供醫(yī)療保健服務(wù)）；48人認為應(yīng)該按薪酬支付（醫(yī)生每年每周工作固定時間，每月領(lǐng)取固定工資）；118人認為應(yīng)該按項目付費（按醫(yī)生提供的服務(wù)類型和單元付一定費用，例如免疫、咨詢和處方）。由此可見，將近50%的醫(yī)生想收取費用的方式是按勞分配，多勞多得，少勞少得。而在調(diào)查居民認為家庭醫(yī)生的出診費用應(yīng)該由誰出這個問題上時，40%的居民認為應(yīng)該由政府財政負擔(dān)，43%的居民認為應(yīng)該由醫(yī)保或者商業(yè)保險負擔(dān)，17%人認為應(yīng)該由個人自己負擔(dān)。由此可見，大部分人認為政府財政和醫(yī)保應(yīng)該在家庭醫(yī)生費用中擔(dān)負主要責(zé)任。并且在家庭醫(yī)生每次出診收取費用中，51%的居民認為費用應(yīng)該在20元以下，41%的居民人員每次費用應(yīng)該在20～50元，而8%的居民可接受每次費用在50元以上。可見，絕大多數(shù)居民可接受的家庭醫(yī)生出診費用在50元以下。

3.2 家庭醫(yī)生工作推廣困難，進程緩慢

《海口市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)工作實施方案》要求2017年簽約率要達到40%（88.8萬人）。實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生在海南省推廣困難，進程緩慢。很多家庭醫(yī)生簽約走形式，光簽約沒有展開各項服務(wù)，簽約只到社區(qū)醫(yī)院，不到醫(yī)生，只留社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站電話。有些社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)反映他們對65周歲以上的老人每年提供了4次上門健康咨詢，但是居民并不領(lǐng)情，覺得多此一舉，不但打擾到他們的生活又沒有實際幫到他們，居民需要的是如果有病了政府能報銷一定比例門診費用或是給予相關(guān)的治療藥物。

3.2.1 海南省嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生

2015年，海南總?cè)丝?10.82萬人，基層醫(yī)生（全科醫(yī)生）僅占總?cè)丝诘娜f分之一，離中國2020年每萬城鄉(xiāng)居民擁有2～3名全科醫(yī)生的要求還差得遠。海口市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)80%為私立的，有些社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅有十幾二十人，人員嚴(yán)重不足，尤其城市社區(qū)醫(yī)生占城市總?cè)丝诒嚷矢停瑢?dǎo)致全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不好開展。由于全科醫(yī)生人手緊缺，居民簽約還需要負責(zé)健康檔案的建立等工作大大加大了醫(yī)生的工作壓力。

3.2.2 政府宣傳不到位

17%的居民是在新聞媒體上了解到家庭醫(yī)生，有10%的居民是在網(wǎng)絡(luò)宣傳上了解到，有38%的居民是在宣傳活動中了解到，有16%的居民是在醫(yī)務(wù)人員中了解到，有9%的居民是在居民區(qū)宣傳欄上了解到的。由此可見，政府在家庭醫(yī)生的宣傳上還是不夠到位的，從簽約醫(yī)務(wù)人員那里了解到的比例較高。其實，有些居民雖然簽了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同，卻不明白簽約服務(wù)的意義何在，并且有些地區(qū)的簽約也沒有做到實處，存在著大量的實施困難之處。由于大多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是私立的，政府對其的約束力不夠，政府沒有大力宣傳家庭醫(yī)生，只是單純靠社區(qū)機構(gòu)來推行家庭醫(yī)生是遠遠不夠的，并且也沒有足夠的公信力，加大了推行難度。何況在多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有見到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)宣傳材料，頂多僅有從市里領(lǐng)回來的家庭醫(yī)生簽約合同，而社區(qū)醫(yī)生對就診的患者不會主動提家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之事。

3.2.3 政府沒有配套措施和資金保障

政府只出政策、要求，并沒有相關(guān)的配套措施和資金投向家庭醫(yī)生工作，目前海南省的家庭醫(yī)生還在試行階段，沒有系列規(guī)章制度及配套措施。上海長寧及浙江杭州等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)全科醫(yī)生年收入能到三十萬元，相比之下，海南省公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生工資待遇太低，平均年收入五萬多元，私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生收入更低，為了養(yǎng)家糊口和自己的生路，許多醫(yī)生不愿意到基層工作。海南省家庭醫(yī)生簽約工作沒有任何資金補助，所有有關(guān)家庭醫(yī)生簽約的工作都是義務(wù)勞動，社區(qū)機構(gòu)和醫(yī)生沒有動力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政百分之百發(fā)工資，按職稱領(lǐng)工資，工作可變動的差異不大，做和不做一個樣，做多做少一個樣。

4 國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)模式對海南省的啟示

海南因基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、臨床技能和防治水平有限等原因，暫且考慮仍舊開展自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式，全科醫(yī)生團隊服務(wù)，重點服務(wù)60歲以上老人、婦女、兒童、慢性病人，逐步過渡到所有人群，過渡到社區(qū)首診。目前應(yīng)加強以下工作。

4.1 加大宣傳，出臺配套措施和提供資金保障

政府應(yīng)重視并加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳工作，印發(fā)“家庭醫(yī)生式服務(wù)知識問答”宣傳單、制作宣傳橫幅、展板，組織醫(yī)務(wù)人員開展健康講座，各種媒體宣傳等，擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率。出臺配套措施，由社保給家庭醫(yī)生支付居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，政府對社區(qū)醫(yī)生提供家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)按項目付費和按人頭付費，慢病門診治療等醫(yī)保應(yīng)相應(yīng)承擔(dān)一定費用。

4.2 借鑒英國的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)

加強加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，建議對海南省全科醫(yī)生加強規(guī)范化培訓(xùn)工作，學(xué)習(xí)英國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法，加強醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)。同時還要定期地開展學(xué)術(shù)研究與討論，不斷加強醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與交流，確保自身醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平節(jié)節(jié)攀升。

4.3 鼓勵在職或退休醫(yī)生辦診所，提高全科醫(yī)生收入

鼓勵在職或退休醫(yī)生辦診所，規(guī)定大醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，緩解全科醫(yī)生短缺問題。提高全科醫(yī)生待遇，薪資應(yīng)加上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，由醫(yī)保來承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費用，切實提高全科醫(yī)生收入，吸引人才，留住人才，不斷完善家庭醫(yī)生制度建設(shè)，有效實現(xiàn)國家分級診療的目標(biāo)：小病基本不出基層，大病到醫(yī)院治療，康復(fù)在社區(qū)。

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