國內外家庭醫生服務模式對海南省的啟示

劉春平+廖小平+繆飛燕+劉玫+符揚如+周義輝+張婧+吳燕燕

[摘 要]實施家庭醫生制度對提高居民健康水平，總體控制醫療總費用起到關鍵作用，家庭醫生制服務模式被世界衛生組織贊為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健服務模式。文章通過研究國內外有代表性的國家和省市的家庭醫生服務模式，尋求符合海南省省情的家庭醫生服務模式。

[關鍵詞]家庭醫生；服務模式；居民健康水平

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035

英國、美國、加拿大、古巴等六十多個國家開展了家庭醫生服務模式。開展家庭醫生服務能提高國民健康水平，實現衛生服務普及、公平，被WHO贊為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健服務模式。2016年5月25日，政府出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出逐步開展家庭醫生簽約服務，開設基層醫療衛生服務網絡平臺。2020年力爭實現對國民全部實行家庭醫生簽約服務。

海口市于2014年開始著手家庭醫生簽約工作，頒布了《海口市社區衛生服務機構社區醫生與居民簽約服務試點實施方案》。2015年10月，出臺了《海口市基層醫療衛生機構社區醫生與居民簽約服務工作實施方案》。本文通過研究有代表性的國家和國內各省市的家庭醫生服務模式的實施情況，結合海南的本土具體情況分析，尋找適合海南省的家庭醫生服務模式。

1 國外主要國家家庭醫生服務模式

1.1 英國模式

英國的醫療制度分為由社區全科家庭醫生構成的基礎醫療及由專科醫生和專科醫院構成的醫療網絡，90%的患者的疾病是由家庭醫生治好的。英國公民必須簽約一位家庭醫生，登記注冊后，才能享受全民免費醫療（NHS）。家庭醫生定期收取一定的費用。家庭醫生并不是政府人員，他們是個體戶，他們可以各自開辦診所，也可以聯合成一個組織，他們需要用各種方式來吸引居民，簽約更多的居民。

登記的家庭醫生所在的診所應是患者生病時首先選擇的就醫診治的定點服務機構，居民有病先咨詢家庭醫生，英國的家庭醫生首診負責制是成熟完善的“守門人”制度。家庭醫生通過對顧客的年齡、病史和社區居民的發病率和常見病種進行綜合考量之后決定收取多少費用。英國采取按人頭支付方式支付醫療費用，家庭醫生根據患者病情的輕重緩急程度，選擇合理的診療手段，使用恰當的藥品，誘導過度醫療的情況自然也不會發生，否則得不到該患者的人頭費。[1]

英國不允許病人直接到上級醫院就診，除了急診之外。當家庭醫生遇到不能診治的患者時，家庭醫生會根據患者的病情向地區醫院（相當于國內的二級醫院）或綜合性醫院轉診（相當于國內的三級醫院），如果患者因為沒有及時的轉到上級醫院治療而使得病情加重，那么家庭醫生將得不到該患者所付的人頭費。家庭醫生收取的費用中包含了轉診的費用，轉診發生之后，家庭醫生就會向接診的醫院支付一定的轉診費。當病人經過上級醫院治療后，當其病情穩定辦理出院手續時將出院小結分別交給病人及寄給病人的家庭醫生所在的診所。

1.2 美國模式

美國居民家庭醫生首診，家庭醫生服務內容包括：普通疾病的診療、傷害評估；慢性疾病預防保健及治療指導；健康教育及健康評估；預防保健、婦幼保健、老年護理保健；兒童營養、安全行為等。[2]

美國社區衛生服務中心的資金主要來自各級地方政府補貼、醫療補助，各種醫療保險。通過簽訂合約，家庭醫生可在醫院、在社區享有病床或病區，亦可以使用社區醫院的醫療設備。家庭醫生轉診來醫院住院的病人的治療方案由家庭醫生和醫院醫生共同商定，使得社區衛生服務與醫院服務有序連接，提高家庭醫生的業務水平。

學生經過四年的大學教育畢業后方可報考醫科院校，獲得醫科院校學位后，向舉辦家庭醫生培訓項目的醫院申請家庭醫學住院醫生培訓。培訓年限為三年，前兩年在大醫院參加培訓，最后一年在社區診所參加培訓。培訓全部結束后方可參加家庭醫生資格統一考試，考試通過則獲得家庭醫生資格證書。美國家庭醫生每六年必須參加家庭醫生資格再認證，再認證與全科井然有序的繼續教育掛鉤。[3]

1.3 加拿大模式

加拿大實行家庭醫生首診，家庭醫生作為個體行醫，可以單獨行醫也可以以小組、團隊的形式行醫，居民可任意選擇家庭醫生為自己和家人服務，每位家庭醫生服務人群五六百人。診所是家庭醫生開設的，家庭醫生的服務付費方式主要為按項目支付付費，按固定工資和人頭支付費用。加拿大各省政府定期監控醫生的收費，將同類醫生的收費對比，發現哪個醫生收費過高，就會要求其給予解釋。家庭醫生可以退出健康保險計劃，但是前往就醫的患者就無法享受健康保險。所以，家庭醫生們一般不敢隨意提高醫療收費。要經過四年的本科教育，畢業后參加醫科院校入學考試，經過四年醫科院校學習，畢業后通過醫師資格考試，同時被醫師協會推薦，方能成為家庭醫生。醫生執業后每年仍要定期參加國家統一的培訓和考試。

1.4 古巴模式

古巴醫療衛生投入均約占GDP的10%，從1984年開始在農村實行家庭醫生制度，20世紀90年代推廣至全國，1名家庭醫生大約服務120戶居民，成為人均家庭醫生數最多的國家，患者分流有序。古巴所有的醫生都是政府雇員，不允許私人開醫院及診所。家庭醫生的主要工作內容為：一般疾病的診療；定期進行衛生保健宣教；建立家庭健康檔案及定期給居民體檢；幫助解決居民的居住環境衛生和飲水衛生問題；同上級醫院間雙向轉診，跟蹤患者治療。

2 國內各省市家庭醫生服務模式

2.1 自愿簽約基礎上的家庭醫生制

自愿簽約基礎上的家庭醫生制以北京、杭州、寧波、青海、武漢、上海、南京、深圳等省市為代表，具有自愿簽約、全科醫生團隊服務，慢病管理、不強調必須社區首診，沒有執行嚴格的醫院雙向轉診制度等特點。上海長寧的“1+1+1”簽約模式就是居民可以選一個家庭醫生，一家區級醫療機構和一家市級醫療機構組合簽約。家庭醫生簽約一個居民一個月能得到10元簽約費，按人頭支付。

2.2 社區首診的家庭醫生制

社區首診的家庭醫生制以青島為代表。在一家社區衛生服務機構作為門診定點機構，并選擇一名醫生作為自己和家人的家庭醫生，簽約，參保職工在社區享受免費掛號、檢查、建立家庭健康檔案、健康查體、出診等服務，享受轉診費用優惠，個人付費比例優惠，自費藥自付比例優惠等。

3 海南實施家庭醫生服務的情況

3.1 調查分析

本研究通過簡單隨機抽樣，抽取海口市、陵水縣、昌江縣以及瓊海市4個地區為例。采用分層抽樣，每個地區抽取2個社區衛生服務中心或者社區衛生服務站進行調查研究。醫療機構調查問卷為每單位一份。按照20%的比例進行醫務人員對家庭醫生簽約服務的調查，居民對家庭醫生簽約服務的調查人數與醫務人員的調查數量相等。共回收有效居民問卷495份，醫務人員問卷237份。

（1）在收到的237份有效醫務人員對家庭醫生簽約服務的調查問卷中，有209人聽說過家庭醫生服務模式，比率達88.2%，可見家庭醫生服務的推廣在醫務人員層面知曉率還算高，而在回收的495份居民對家庭醫生簽約服務的調查問卷中，僅有48.2%的居民聽說過海南有家庭醫生服務，可見家庭醫生在居民的生活中的普及率還不高。

（2）142名醫務人員有為居民提供過家庭服務，比率為59.9%。在調查醫務人員認為哪種支付方式適用于家庭醫生的付費時，75人認為應該按人頭支付（家庭醫生的收入按所覆蓋的人口數以一定標準計算，并按規定提供醫療保健服務）；48人認為應該按薪酬支付（醫生每年每周工作固定時間，每月領取固定工資）；118人認為應該按項目付費（按醫生提供的服務類型和單元付一定費用，例如免疫、咨詢和處方）。由此可見，將近50%的醫生想收取費用的方式是按勞分配，多勞多得，少勞少得。而在調查居民認為家庭醫生的出診費用應該由誰出這個問題上時，40%的居民認為應該由政府財政負擔，43%的居民認為應該由醫保或者商業保險負擔，17%人認為應該由個人自己負擔。由此可見，大部分人認為政府財政和醫保應該在家庭醫生費用中擔負主要責任。并且在家庭醫生每次出診收取費用中，51%的居民認為費用應該在20元以下，41%的居民人員每次費用應該在20～50元，而8%的居民可接受每次費用在50元以上。可見，絕大多數居民可接受的家庭醫生出診費用在50元以下。

3.2 家庭醫生工作推廣困難，進程緩慢

《海口市基層醫療衛生機構社區醫生與居民簽約服務工作實施方案》要求2017年簽約率要達到40%（88.8萬人）。實際調查中發現家庭醫生在海南省推廣困難，進程緩慢。很多家庭醫生簽約走形式，光簽約沒有展開各項服務，簽約只到社區醫院，不到醫生，只留社區衛生服務站電話。有些社區衛生機構反映他們對65周歲以上的老人每年提供了4次上門健康咨詢，但是居民并不領情，覺得多此一舉，不但打擾到他們的生活又沒有實際幫到他們，居民需要的是如果有病了政府能報銷一定比例門診費用或是給予相關的治療藥物。

3.2.1 海南省嚴重缺乏全科醫生

2015年，海南總人口910.82萬人，基層醫生（全科醫生）僅占總人口的萬分之一，離中國2020年每萬城鄉居民擁有2～3名全科醫生的要求還差得遠。海口市社區醫療衛生機構80%為私立的，有些社區醫療衛生機構僅有十幾二十人，人員嚴重不足，尤其城市社區醫生占城市總人口比率更低，導致全省家庭醫生簽約服務不好開展。由于全科醫生人手緊缺，居民簽約還需要負責健康檔案的建立等工作大大加大了醫生的工作壓力。

3.2.2 政府宣傳不到位

17%的居民是在新聞媒體上了解到家庭醫生，有10%的居民是在網絡宣傳上了解到，有38%的居民是在宣傳活動中了解到，有16%的居民是在醫務人員中了解到，有9%的居民是在居民區宣傳欄上了解到的。由此可見，政府在家庭醫生的宣傳上還是不夠到位的，從簽約醫務人員那里了解到的比例較高。其實，有些居民雖然簽了家庭醫生簽約服務合同，卻不明白簽約服務的意義何在，并且有些地區的簽約也沒有做到實處，存在著大量的實施困難之處。由于大多數城市社區衛生服務機構是私立的，政府對其的約束力不夠，政府沒有大力宣傳家庭醫生，只是單純靠社區機構來推行家庭醫生是遠遠不夠的，并且也沒有足夠的公信力，加大了推行難度。何況在多家社區衛生服務站沒有見到家庭醫生簽約服務相關宣傳材料，頂多僅有從市里領回來的家庭醫生簽約合同，而社區醫生對就診的患者不會主動提家庭醫生簽約服務之事。

3.2.3 政府沒有配套措施和資金保障

政府只出政策、要求，并沒有相關的配套措施和資金投向家庭醫生工作，目前海南省的家庭醫生還在試行階段，沒有系列規章制度及配套措施。上海長寧及浙江杭州等經濟發達地區全科醫生年收入能到三十萬元，相比之下，海南省公立基層醫療衛生機構的醫生工資待遇太低，平均年收入五萬多元，私立基層醫療衛生機構醫生收入更低，為了養家糊口和自己的生路，許多醫生不愿意到基層工作。海南省家庭醫生簽約工作沒有任何資金補助，所有有關家庭醫生簽約的工作都是義務勞動，社區機構和醫生沒有動力。鄉鎮衛生院財政百分之百發工資，按職稱領工資，工作可變動的差異不大，做和不做一個樣，做多做少一個樣。

4 國內外家庭醫生服務模式對海南省的啟示

海南因基層衛生機構服務能力、臨床技能和防治水平有限等原因，暫且考慮仍舊開展自愿簽約家庭醫生服務模式，全科醫生團隊服務，重點服務60歲以上老人、婦女、兒童、慢性病人，逐步過渡到所有人群，過渡到社區首診。目前應加強以下工作。

4.1 加大宣傳，出臺配套措施和提供資金保障

政府應重視并加強家庭醫生簽約服務的宣傳工作，印發“家庭醫生式服務知識問答”宣傳單、制作宣傳橫幅、展板，組織醫務人員開展健康講座，各種媒體宣傳等，擴大家庭醫生簽約服務的知曉率。出臺配套措施，由社保給家庭醫生支付居民家庭醫生簽約服務費，政府對社區醫生提供家庭醫生服務應按項目付費和按人頭付費，慢病門診治療等醫保應相應承擔一定費用。

4.2 借鑒英國的全科醫學規范化培訓系統

加強加大全科醫生培養力度，加快培養合格的全科醫生，建議對海南省全科醫生加強規范化培訓工作，學習英國的全科醫學培訓方法，加強醫學院校、醫院、社區衛生服務機構全科醫學的培訓。同時還要定期地開展學術研究與討論，不斷加強醫務人員之間的溝通與交流，確保自身醫療技術水平和服務水平節節攀升。

4.3 鼓勵在職或退休醫生辦診所，提高全科醫生收入

鼓勵在職或退休醫生辦診所，規定大醫院醫生定期到基層醫療衛生機構服務，緩解全科醫生短缺問題。提高全科醫生待遇，薪資應加上家庭醫生簽約服務費，由醫保來承擔家庭醫生簽約服務的費用，切實提高全科醫生收入，吸引人才，留住人才，不斷完善家庭醫生制度建設，有效實現國家分級診療的目標：小病基本不出基層，大病到醫院治療，康復在社區。

參考文獻：

[1]劉春平.中國公立醫院補償機制與監管機制研究[M].北京：經濟日報出版社，2016.

[2]歐陽欽芬.美國初級衛生保健機構的特點及作用[J].醫院管理論壇，2006，23（1）：60-64.

[3]胡善聯.社會資本與家庭醫生制度研究[M].香港：香港文匯出版社，2014.

[4]王雪喬.衛計委緊急召見：家庭醫生如何撬動“醫改”冰山？[EB/OL].http：//mp.weixin.qq.com/s？biz=MjM5MTg 5ODQ2MQ==&mid=2650095246&idx=2&sn=30688eaa99 ab45ebdef3f1f941f80530&chksm=beaf10bc89d899aa69e9999dcdb 0606c2bf1f7a7bfc4f60148030d3e6191a2e11bb1d589e7cc&mpshare=1&scene=23&srcid=1226l1iVk3m9Azrd9TOWmLlk#rd

[5]劉秀梅.家庭醫生式服務探索現狀及存在的問題分析[J].社區醫學雜志，2015（19）.