公私合作PPP視角下我國長期護理保險制度的模式探索

張舉國　李長遠

摘要：隨著我國人口老齡化程度的日益嚴重，加之我國傳統家庭的規模變得越來越小，家庭的人均贍養比在不斷的降低，導致我國老年人的護理費用越來越高，致使老年人不堪重負。理論界和實務界也越來越關注老年人的長期護理保險問題，長期護理保險也成為一個引起多方關注的社會問題。如何構建符合中國特色并且借鑒國外發達國家在長期護理保險方面成熟的做法，形成與中國的人口老齡化這樣的實際相適應的長期護理保險模式已經成為一項迫在眉睫的任務。我國的長期護理保險必須立足我國國情，堅持國家、社會和個人三方共同參與的發展模式。

關鍵詞：公私合作；長期護理保險；制度；模式

中圖分類號：F842.6 文獻編碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2017.01.010

長期護理（Long -Term Care）， 國際上簡稱LTC），就是指國家或社會為社會當中那些處于認知出現困難或者身體出現某種傷殘的人，由國家或社會為其提供一種看護服務的項目。隨著長期護理保險制度的發展，現在大家普遍認為長期護理保險的對象僅包括老年人。長期護理保險制度是隨著世界各國的人口老齡化程度的逐漸加重而被各個國家所接受，關于長期護理保險的對象各個國家也形成了共識，即以老年人長期護理為主。

長期護理保險的發展與一個國家的人口老齡化是密不可分的。根據我國第五次人口普查，我國是從1999年進入老齡化社會的，也就是說從那一刻開始，老齡化問題也將長期困擾我國。如何解決人口老齡化也成為我國高層所考慮的一項非常重要的工作。進入新世紀以來，國家也開始著手建立長期護理保險制度，國務院、人社部、民政部等國家機關相繼出臺過許多這方面的規定。在國家十三五規劃中也提出探索建立長期護理保險制度。自此開始，我們可以看出，在未來的社會保障制度的建設方面，長期護理保險將是一個新的發展方向。根據我國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要也提出了要重點發展長期護理保險制度，2016年人社部發布了一個關于開展長期護理保險制度試點的指導意見，開始在我國的15座城市進行有關長期護理保險制度的試點工作。隨著我國國家政策的引導，社會整體觀念的轉變，長期護理保險制度越來越得到全社會的認可，也必將得到更多的學者關注和更多的政策支持。

1 我國構建長期護理保險的現實基礎

長期護理保險20多年的發展歷史告訴我們，各國政府在進行頂層設計的時候，都會考慮將長期護理保險納入其中。進入21世紀，隨著各國生活質量的提升和人們對保障項目多樣化的需求，各國政府為了迎合民眾進而越來越重視長期護理，在具體施政中長期護理保險制度也成為一項非常重要的制度內容。但是，各國政府在制定長期護理保險政策時，也有大力發展長期護理保險制度，可能會導致家庭照料功能降低的擔憂。事實表明，情況并不是這樣的，政府主導發展的長期護理保險時，家庭照料等非正式的制度依然承擔著重要的角色。

1.1 人口老齡化和預期壽命延長

人口老齡化是21世紀一個重大的社會問題，也是各國普遍關注的一項重點改革工程。

2010年我國第六次人口普查顯示，我國60歲以上老年人人數占總人口的比重達到13.26%，65歲及以上的老年人人數占總人口的比重達到8.87%，比2000年第五次人口普查分別提高了2.93%和1.91%。根據最新的人口普查我們發現，目前我國每個家庭戶的平均人口為3.10人。根據國家老齡委的預測，在接下來的30年，我國老齡化人口的增長速度驚人，年增幅將超過3%。據預測，到2050年，我國將有4億老年人口，老齡化水平將到達前所未有的高度，屆時老齡化水平將在30%以上。同時，根據測算，我國高齡老年人口（年齡在80歲以上）的年增速比60歲以上老年的人口的年增幅3%的速度還要高2.4%。“十二五”以來，我國正式進入人口加速老齡化的一個重要節點，無論從速度還是從規模或者影響力方面來研究，我們都發現我國的人口老齡化程度越來越高。我國的人口老齡化已經具有了自己獨有的特點，比如我國人口高齡老齡化的特征越來越明顯，老齡人口的空巢化情況也越來越嚴重。

截至2015年底，全國60歲及以上老年人口22200萬人，占總人口的16.1%，其中65歲及以上人口14386萬人，占總人口的10.5%。1 80歲以上的高齡老人達到2400萬，約占老年人口的11.1%。2 從這些數字可以看出，我國老年人的照護成為一個困擾中國養老服務發展的突出問題。我們都知道，高齡老人隨著年齡的不斷增長，身體的狀況越來越差，這種壽命的延長從醫學來講，是一種病態的生命的延長，這樣的高齡老年人口自己根本無法照顧自己，他們需要社會提供必要的照料護理這是一個趨勢。在整個人口老齡化背景下，對于已經推行長期護理保險的發達國家，它們面臨的主要問題是如何解決不斷攀升的老年人的護理費用。對于我國而言，面對這樣的情形，我們所要考慮的是如果構建一種符合中國國情的長期護理保險制度。

1.2 家庭結構和規模的變化帶來人均撫養比的降低

通過分析我國前六次的全國人口普查數據，有一個數據的變化引起了我們的關注，即家庭戶數的變化。在前六次的人口普查中我們發現我國的家庭戶的平均數越來越小，規模一路下滑。上世紀50年代之前，我國的每戶家庭的平均人口大約都在5人以上這個水平。受我國人口觀念的變化、計劃生育國策的施行，我國的人口規模、家庭人口數、家庭平均規模都開始發生重大變化。尤其是上世紀80年代以來，家庭戶平均規模縮小的趨勢更加明顯。到了上世紀90年代，我國的每戶家庭的平均人口大約降到4人。到了2010年，這個數字進一步縮小到3.1人。這帶來最大的問題是家庭的撫養比降低，原來由多子女贍養的老人，現在變成了一個子女的撫養。有些老人，由于發生意外，失去獨生子女或者他們的獨生子女在外地工作，進而讓這些老人的老年照料工作就顯得特別困難。所以，建立國家層面的長期護理保險，將為我國因為家庭規模小型化和撫養比降低所造成養老服務提供良好的政策支持。

1.3 長期護理成本居高不下

一個人從幼年到壯年再到暮年這是一個生命成長的必然軌跡。幼年時有父母等法定撫養人來提供條件，保障其健康成長，到了壯年時期，他自己可以工作，可以自己保障自己。一般情況下，這兩個階段都沒有什么大問題，一個人最困難的是到了暮年這個階段，也就是60歲以后。隨著他逐步退出了工作崗位，全部的收入都靠退休金。而我們都知道，60歲以上老年人由于身體機能的下降，經常會得各種疾病，老年人余命照料費用會很高。另外有些終身殘疾的老年人，他的長期護理費用就要比正常的老年人的護理費要高許多。有學者還研究發現，一個老人在臨終前的1～3 個月內的護理費用急劇上升，如果這個老年人沒有采取居家養老照護，而是采取集中照護，那成本就更高了。這些費用只是考慮了一個老年人在老年期間，他必要的長期護理的經濟成本。如果再加上部分老年人由于自身身體狀況，需要接受醫療服務的費用，那這個老年人的經濟壓力可想而知。而我國目前的醫療保險只負責醫療支出，其他的諸如長期護理保險費用是沒有辦法從醫療保險金中支取的。

2 我國長期護理保險制度發展的現狀分析

中國將長期處于人口老齡化這樣一個發展狀態，人口老齡化將與我國的經濟發展相伴相生。我國人口老齡化的特點是數量大、速度快、程度重。據測算，在本世紀的前50年，我國將是世界上老年人口最多的國家，約占全世界老年人口總量的五分之一3。盡管經過改革開放30多年的發展，我國的經濟發展取得了舉世矚目的發展成就，我們的經濟發展速度、總量，包括我們的脫貧人數都是可以引以為豪的。但是，截止目前我國還沒有建立與經濟發展相適應的老年護理制度。

第一，老年人沒有樹立接受護理服務的理念。長期受傳統思想的影響，在我國老年人口對長期護理保險制度存在不認可和不接受的這樣一個基本態度，全社會也還沒有形成長期護理保險的理念。在經濟發展程度好的地方情況好點，在經濟發展差的地方，情況更嚴重。另外，受傳統觀念的影響，大多數老年人都不愿離開自己的故土，都傾向于生活在他的故土，年老生病或生活發生困難時，都希望自己的子女能在身邊照顧。既是身邊有條件更好的養老院、療養院等專門機構，他們一般也不會選擇的。因此，在我國家庭護理這種非正式的老年照料模式一直發揮著非常重要的作用，老年人的這種思想，客觀上也阻礙了我國長期護理保險發展。

第二，我國專門提供老年護理服務的機構數量有限。我國老年人不愿意去專門機構進行老年照料這是一個現實的問題。但是，與我國龐大的老年人口的數量相比，社會提供的專業護理機構也是少之又少，社會不能提供滿足老年人口需要的、專業化的護理服務，對我國長期護理保險制度的健康發展產生了不小的負面作用。通過考察現在已經能夠為老年提供的專業護理機構來看，由于數量少、護理價格貴等問題，也讓很多老人望而卻步。

第三，制度缺失。盡管近幾年我國也看到了老年人的護理問題，但是，系統性的長期護理保險制度的有關法律制度并沒有制定出來。由于長期護理保險自身他特點，其向老年人提供服務不僅包括養老，還應該包括醫療等內容。而我國現行的社會保障制度從頂層設計來看，就是分類來設計的，不同的風險，設計不同的應對項目，有年老風險就設計了養老保險，有患病風險就設計了醫療保險，但是卻沒有設計一個能夠整合養老和醫療的制度，目前沒有一種制度能夠把二者結合起來。

2014年國家提出的醫養結合，為解決長期護理保險打開了一扇大門，各地都在進行相關的探索。此外，我們也要清醒地認識到，由于我國才開始考慮建立長期護理保險制度，與之相配套的諸如市場準入、護理服務、服務監管等制度都不完善，有的甚至從未制定，這種頂層設計層面的缺位對發展我國長期護理保險制度也可能產生負面的作用。

3 我國構建長期護理保險制度的模式選擇

通過考察發達國家長期護理保險制度20多年的發展歷史，我們發現，作為應對人口老齡化、解決老年人護理需求的一項非常有效的措施其發展也不是一帆風順的，在發展進程中也經歷了許多困難和挫折，才取得了今天的發展成就。但是，在看到成績的同時，我們也要清醒地認識到，發達國家現行的任何一項制度從產生到相對成熟都不是一步到位、一蹴而就，都是經歷了漫長的發展階段，通過一次又一次的改革、調整而逐步走向成熟的。長期護理保險制度也是如此，長期護理保險制度的發展過程也是這樣走過來的，發達國家的長期護理保險制度在實踐中存在諸多問題。今天，在所有的問題中，最重要的是長期護理保險的各個參與主體之間如何協調配合，進而充分發揮制度的最佳效應，這對當下的中國在探索自己的長期護理保險制度方面具有重要啟示和借鑒，理論界和實務界都必須認真對待的一個問題。

3.1 公私合作（PPP）模式

首先我們必須有這樣一個共識，即我國構建這個長期護理保險制度，必須是一種應對和解決人口老齡化所帶來的社會問題的有效措施。但是在當前中國人口老齡化程度嚴重，老年人口數量多的這樣一個發展背景下，單純靠政府是無法滿足社會需求的。這就需要發揮“政府—市場—社會”三者協同發力，共同推進。

公私合作又稱公私伙伴關系（public-private-partnerships，英文縮寫為PPP） ，PPP是一種創新的方式，是公共部門與私營部門鑒定契約，由私人部門提供資本和專門技能，按預算交付項目。由于政府沒有足夠的成本和知識來提供公共平臺和服務，因此，需要私營伙伴的介入，利用它們的專業知識、技巧、管理履行政府的責任。政府可以與私營部門合作，這些私營部門有技術專長或能通過私營部門節約成本，私營部門也愿意與之長期合作，它們有一個共同的目標，且兩者共同融入整個項目之中。在這個過程當中，對政府而言，其目標是追求社會成本最小化，對私營部門而言，其目標是追求利潤最大化。

3.2 構建我國公私合作長期護理保險的政策建議

基于PPP模式的內涵和要求，構建我國公私合作的長期護理保險制度，需要參與各方協同發力，才能有所作為。

3.2.1 國家方面

一是從法律層面做好長期護理保險制度的頂層設計。當前我國長期護理保險制度剛剛起步，涉及到這個制度的方方面面都必須從源頭加以規范。目前我國長期護理保險制度發展緩慢，很重要的一個原因就是國家沒有從法律層面回應社會需求，沒有從法律的角度為長期護理保險制度提供法律保障，所以完善與護理服務相關的法律十分必要。除此以外，在長期護理保險過程中，涉及到長期護理保險制度相關環節的制度也不完善，對我國進一步提高護理保險服務質量，為護理對象提供更高質量的護理服務產生了約束和掣肘。在具體的護理實踐中，由于缺乏這些相關法律依據和具體的制度程序，致使長期護理保險基金供給的可持續性、資金分配的公平性、以及資金使用的有效性都存在諸多不確定性。

二是加大財稅的支持力度。長期護理保險普遍存在服務成本高、周期長的特點，無論采取社會保險模式還是商業保險模式，都很難維持這項制度的長期健康發展。從日本、德國、荷蘭等國家的實踐來看， 采取財稅優惠政策，是各國政府普遍采取的一種用來吸引和鼓勵國民參加長期護理保險的有效措施，也是各國政府支持長期護理保險領域發展的一大利器。另外，在保險公司、護理機構等主體方面，也可以通過財稅優惠極大地提高私人機構參與提供護理服務的積極性。

實踐表明，財稅政策的靈活運用，對于促進各國長期護理保險制度的健康發展是非常有效的。當前，我國正處于經濟發展的新常態，大力發展商業長期護理保險模式，對于高齡老年人口提供可靠的長期護理保險制度有著非常重要的支撐作用，同時這種模式又不會給對國家的財政形成太大壓力。國家在財稅優惠方面可以考慮諸如保險公司將保險費作為營業費用采取稅前列支，國家對于經營長期護理保險的公司予以一定的財政扶持或補貼。對個人可以通過參加個人所得稅抵扣的方式調動積極性，吸引個人參加長期護理保險制度；對企業可在稅前列支有關長期護理保險的費用，私營部門開辦護理機構可享有納稅抵扣。通過這些舉措，可以很好地促進整個長期護理保險事業的健康發展。

3.2.2商業保險公司方面

商業保險公司由于其自身的特點，成為私營部門參與長期護理保險制度建設當中非常有影響的一個主體，它在一個國家的長期護理保險制度的建設中扮演著非常重要的角色。

一是商業保險公司通過運用風險管理和精算技術，從有利于長期護理保險的長期性發展的角度出發，科學設計、精確計算，從而保障長期護理保險制度的可持續發展。另外，商業保險公司在人力資源方面、基金管理方面、投資運營等方面也是獨具優勢，可以借助這些優勢，讓長期護理保險制度的發展從一開始就處于一個較高的水準之上。

二是發揮平臺優勢，提高資源的使用效率。長期護理保險制度的建立非常復雜，由于參與的部門廣，需要解決的環節多，而且要求各個部門和資源進行有效的對接，方可達成既定目標。商業保險公司的發展實踐表明，完全可以整合現有的服務和平臺，全程參與長期護理保險制度，從而提高資源的使用效率。

3.2.3 醫療與護理機構方面

通過學習發達國家的經驗，結合我國的發展實際，長期護理服務的場所多是由專門機構提供， 如醫院、護理院等，由于老人會有不同的服務需求，這就要求服務機構必須提供形式多樣的護理服務，為入駐機構的老人提供服務。還可以家庭為場所開展長期照護服務，通過培訓專門人員上門為老人提供居家照護服務。老年長期護理是一個產業，國家要鼓勵私營部門參與其中， 共同研發長期護理的項目，創新發展理念，在老年人服務領域、內容、方式上不斷探索，使老年長期護理服務在制度化保障下走上一條產業化和規范化的健康發展之路。

3.2.4 家庭與社區方面

現階段由于我國的人口規模和養老服務產業的發展現狀，采取機構集中開展針對老年人口的長期護理保險與我國目前的發展實際不符。在原有的觀念沒有改變、新的護理理念沒有樹立的情況下，現階段以家庭護理和社區護理相結合的養老服務方式為老人提供長期護理服務更符合中國的實際。這種以家庭護理和社區護理相結合的模式有人更加符合我國的國情。

注釋：

1 http：//politics.people.com.cn/GB/n1/2016/0711/c1001-28544762.html.

2 http：//www.chinanews.com/gn/2011/02-28/2872480.shtml.

3 http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-01/22/c_128656651.htm.

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（編輯：龍蓉）

Abstract： As the aging population of our country is becoming more and more serious and the scale of the traditional family in our country has become smaller and smaller， the per capita support ratio of the family is decreasing， which leads to the higher cost of nursing care for the elderly in our country. The elderly are overwhelmed. Theoretical and practical circles are also increasingly concerned about the elderly long-term care insurance， long-term care insurance has also become a cause of multi-concern social problems. How to build a long-term care insurance model that conforms to Chinese characteristics and draws on the mature practice of foreign developed countries in the long-term care insurance， and the actual adaptation of China's population aging has become an urgent task. China's long-term care insurance must be based on our national conditions， adhere to the national， social and individual tripartite participation in the development model.

Keywords：Public-private partnership； Long-term care insurance； System； Model