財務視角下基本醫療保險市級統籌探討

王宗信

摘要：經過近20年的發展，我國的基本醫療保險事業有了長足的發展，但也存在統籌層次過低、保障水平不高的問題，真正建立起“統收統支”模式的市級以上統籌的地區還很少，本文從財務角度出發，深入分析了目前基本醫療保險市級統籌的現狀，對完善基本醫療市級統籌提出對策建議。

關鍵詞：財務視角；醫療保險；市級統籌；探討

1998年國務院第44號文件《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度，文件規定城鎮職工基本醫療保險統籌層次原則上以地級以上為統籌單位，也可以縣級為統籌單位，城鄉居民基本醫療保險沒有對統籌層次做出規定，只提出參照城鎮職工基本醫療保險文件執行。由于當時經濟發展水平較低，大部分地區在起步階段還是把統籌層次定在縣級。經過近20年的發展，雖然部分地區實現了名義上的市級統籌，但大部分還是所謂的市（地）級風險調劑金形式的市級統籌，真正實現通收通支模式的市級以上統籌的地區還是很少。2010年頒布的《社會保險法》明確規定：“基本醫療保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定”。因此，隨著經濟社會的發展，提高統籌層次，建立通收通支的市級統籌，逐步過渡到省級統籌已成為必然。本文擬從財務角度，探討基本醫療保險市級統籌的相關問題。

一、當前基本醫療保險市級統籌現狀分析

（一）基金統籌層次過低，造成基金使用效率不高

根據泰政發【2010】 77號《關于實行社會保險市級統籌的意見》文件精神，2010年泰安市建立了調劑金模式的基本醫療保險市級統籌，起步階段縣市區按照統籌基金收入的1%上解調劑金。截止2016年底，職工醫保調劑金余額46902萬元，居民醫保調劑金余額6639萬元，分別占滾存結余的27.4%和7.8%。但由于沒建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各縣市區，保障層次過低，沒有充分體現“大數法則”。最明顯的是泰山景區和泰安高新區，由于區劃較小，居民醫療參保人分別只有1.6萬人和6.2萬人，截止16年底基金結余分別只有8.5萬元和1170萬元，分別占全市基金結余的0.01%和1.4%，由于覆蓋人群較小，風險分散池的范圍小，保障能力差，造成基金分散風險的能力差，沒有讓醫保基金真正惠及百姓，切實發揮其互助共濟的作用。

（二）醫保經辦機構不統一，造成一家醫院同時與多家醫保經辦機構結算，增大醫院結算壓力

泰安市下轄6個縣市區和高新區、泰山景區，包括職工醫保和居民醫保在內，全市共有醫保經辦機構11個，每家定點醫療機構每個月最多同時與11家醫保經辦機構核算醫療費用，醫院醫保辦工作人員疲于應付，整天忙于跑醫保經辦機構，重復勞動，沒有時間來加強醫院的管理，為參保患者提供優質的醫療服務，醫院意見較大。

（三）醫保基金征繳控費工作各自為戰，造成效率低下，成本高，效果差

一是在醫保基金征繳中，各經辦機構分別為戰，人手少，催繳成本高，造成了基金籌資成本高；二是在總額指標管理中，各縣市區分別與醫院簽訂協議，缺乏總體的把控，造成總額指標分配的偏差；三是在醫保基金控費工作中，各縣市區分別面對全市一百多家的醫保定點醫療機構，受人員編制和條件的制約，單靠一家經辦機構的力量遠遠不足。

（四）基金財務管理工作不統一，沒有充分發揮財務監督作用

一是財務核算基礎不統一，各縣市區分別核算，財務軟件各自運行，沒有建立全市統一的財務系統，也沒有與業務數據互聯互通，造成不能實時分析醫保基金運行情況，財務數據與業務數據對賬工作量大；二是財務工作僅滿足于記賬和付款作用，沒有充分發揮財務監督功能；三是財務分析職能弱化，沒有充分發揮對基金運行進行系統的分析和預警的職能。

二、完善基本醫療保險市級統籌對策建議

（一）統一基金管理，建立全市統一的醫保基金財務業務一體化平臺

一是建立全市統一的醫保基金財務業務一體化平臺，實現醫保財務數據集中存儲；二是建立系統的全市醫保基金財務實時監控機制，全面參與醫療費用的控費工作，變事后監督為事前預警、事中控制，切實發揮基金財務分析、預警、檢測的功能；三是加強醫保基金內控機制建設，緊密結合醫保基金的特點，突出制度建設，不斷完善內控規范各項規章制度和崗位職責，嚴格工作流程，加強單位層面和業務層面風險防控建設，推進內控管理規范化、科學化、信息化。按照內控管理要求，把內控的各個節點明確化、程序化、規范化、信息化，實現了內部控制對醫保業務經辦活動的全過程、全方面控制。

（二）統一總控指標，建立全市統一的醫療保險付費總額控制分配制度

以各縣市區、各定點醫療機構歷史費用數據為基礎，綜合考慮醫療保險基金預算、醫療保險基金收支狀況、醫療成本上漲和醫療服務變動等情況，由市級經辦機構會同縣市區經辦機構研究確定各縣市區及各定點醫療機構年度總額控制指標。建立醫療保險定額指標動態調整機制，各定點醫療機構每月控費情況與次年定額指標掛鉤，在次年定額指標計算時占有一定權重，控費力度大、效果好的定點醫療機構相應增加定額指標，反之核減定額指標。

（三）統一稽查稽核，建立全市統一的醫保稽查稽核專兼職隊伍

以市級人社行政部門、市級醫療保險經辦機構工作人員為基礎，抽調縣市區業務骨干、有關單位專業人員，組建市級專兼職稽查稽核隊伍，統籌做好全市范圍內定點醫療機構稽查稽核工作。各縣市區結合實際，抽調專職人員及合作單位專業人員，組建縣級專兼職稽查稽核隊伍。在做好本轄區內定點醫療機構稽查稽核工作的同時，按要求承擔市里下達的稽查稽核任務。稽查稽核工作分日常稽查、重點稽查、專項稽查和舉報專查，采取日間巡查、夜間抽查、節假日專查、縣市區互查的方式進行。對稽查稽核中發現的違規問題采取市內稽查結果互認、屬地人社部門（經辦機構）主辦的方式進行處理。主辦單位將稽查稽核結果向有關醫療機構反饋、落實后，根據醫療保險政策規定和服務協議約定作出處理決定，落實處罰措施。

（四）統一醫保結算，建立全市統一的基本醫療保險市級結算平臺

改革現行的定點醫療機構與參保患者所屬地醫保經辦機構分頭結算的方式，建立市級醫療保險結算平臺，實現參保人員在定點醫療機構發生的住院、門診慢性病醫療費用、門診統籌醫療費用在定點醫療機構直接結算，個人只繳納自己應負擔部分；應由統籌金支付部分，定點醫療機構與就醫所在地醫保經辦機構統一結算。即由原來一家定點醫療機構與多家醫保經辦機構結算，改革為一家定點醫療機構與一家醫保經辦機構直接結算，減輕定點醫療機構結算負擔，加快定點醫療機構資金周轉速度，提高醫療保險基金使用效益。

三、基本醫療保險基金市級統籌會計分錄賬務處理探討

對于實行市級統籌以后的賬務處理，資金的上解下撥以及結算平臺之間結算工作相對復雜，部分財務人員不知如何賬務處理，筆者對此作了一些探討，對各流程方面的賬務處理提出以下建議：

一、各縣市區收入全額上解市級時，財政部門賬務處理為：

借：財政專戶存款

貸：下級上解收入

縣市區經辦機構賬務處理為：

借： 上解上級支出

貸：收入戶存款

市級經辦機構賬務處理為：

借：財政專戶存款

貸：下級上解收入

二、月初財政部門根據市級經辦機構提報的支出計劃將所需的資金撥付市級經辦機構時，

財政部門賬務處理為：

借：基本醫療保險待遇支出等

貸：財政專戶存款

補助下級支出

市級經辦機構賬務處理為：

借：支出戶存款

貸：財政專戶存款

三、月初市級經辦機構根據支出計劃將將扣除的市級結算平臺代縣市區墊付的醫保結算資金，撥付各縣市區經辦機構時，縣市區經辦機構賬務處理為：

借： 支出戶存款

貸：上級補助收入

市級經辦機構賬務處理為：

借：補助下級支出

貸：財政專戶存款

代縣市區墊付的醫保結算資金，縣市區經辦機構賬務處理為：

借：醫療保險統籌基金支出等（暫付款）

貸：上級補助收入

市級經辦機構賬務處理為：

借：補助下級支出

貸：暫付款

同時，

借： 支出戶存款

貸：財政專戶存款

四、經辦機構收到各級醫保結算平臺代墊清單時，

借：醫療保險統籌基金支出等

貸：暫付款

五、縣市區之間結算墊付的醫保結算資金時，

墊付方經辦機構賬務處理為：

借：支出戶存款

貸：暫付款

被墊付方經辦機構賬務處理為：

借：醫療保險統籌基金支出等（暫付款）

貸：支出戶存款

參考文獻：

[1]王建文.統收統支式市級統籌的山西實踐[J].中國醫療保險，2014（04）.

[2]裘長安，田艷，蘇立坡.醫保市級統籌模式探究[J].中國社會保障，2011（02）.

[3]曹爽.江蘇實施基本醫療保險市級統籌研究[D].南京大學，2014.

[4]陳鐵柱.醫保基金財務管理的現狀分析[J]現代經濟信息，2015（01）.

（作者單位：泰安市醫療保險事業處）