93例下腔靜脈濾器預防致死性肺栓塞的臨床研究

陳盧峰++蔡旭東

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.055

[摘要] 目的 探究下腔靜脈濾器在預防致死性肺栓塞上臨床應用價值。方法 方便抽取2013年1月—2016年3月該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓形成患者，均置入下腔靜脈濾器，并接受5～7 d的導管接觸性溶栓治療后行造影，若患肢血栓清除則取出下腔靜脈濾器，若患肢血栓未完全清除則采用大腔導管吸栓或繼續導管接觸性溶栓2～3 d再行造影，若血栓仍無法完全清除則長期留置下腔靜脈濾器，并接受隨訪，該組共3例患者長期留置下腔靜脈濾器，對所有患者的臨床治療效果及致死性肺栓塞發生率進行回顧性分析。 結果 93例下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器均成功，置入成功率達到100%。經導管接觸性溶栓治療后，其中治愈90例，93例患者中未發生致死性肺栓塞，治療效果良好。結論 對下肢深靜脈血栓患者在行溶栓治療前置入下腔靜脈濾器，可有效預防致死性肺栓塞，提升患者的生存質量，值得在臨床治療上進一步應用和推廣。

[關鍵詞] 下肢深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；致死性肺栓塞；應用價值

[中圖分類號] R56 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0055-03

Clinical Research of Inferior Vena Cava Filter in Preventing 93 Cases with Lethality Pulmonary Embolism

CHEN Lu-feng， CAI Xu-dong

Department of Cardiovascular Thoracic Surgery， Second Affiliated Hospital of Fujian Medical College， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of inferior vena cava filter in preventing lethality pulmonary embolism. Methods 93 cases of patients with acute deep vein thrombosis of lower limb admitted and treated in our hospital from January 2013 to March 2016 were convenient selected and given the inferior vena cava filter， and the patients were given the radiography after the catheter directed thrombolysis treatment of 5 d to 7 d， if the thrombus of affected limb was removed， the inferior vena cava filter was taken out， if the thrombus of affected limb was not totally removed， the patients were given the radiography after adopting the large cavity catheter thrombus aspiration or catheter directed thrombolysis of 2 d to 3 d， if the thrombus of affected limb was still not totally cleared， the inferior vena cava filter were indwelled for a long term， and the patients were followed up， in this group， there were 3 cases with long-term indwelling of inferior vena cava filter， and the clinical treatment effect and incidence rate of pulmonary thromboembolism of all patients were retrospectively analyzed. Results Of the 93 cases with deep venous thrombosis， the implementation success rate reached 100%， and 90 cases were cured after the catheter directed thrombolysis treatment， and there was no lethality pulmonary embolism and the treatment effect was good. Conclusion The inferior vena cava filter for patients with deep venous thrombosis before the intravenous thrombolytic therapy can effectively prevent the lethality pulmonary embolism， improve the survival quality of patients， which is worth further application and promotion in clinical treatment.

[Key words] Deep venous thrombosis； Inferior vena cava filter； Lethality pulmonary embolism； Application value

下肢深靜脈血栓是血管外科臨床上的發病率較高的疾病之一，主要是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內凝結。現階段臨床上主要采用置入下腔靜脈濾器的方法避免下肢靜脈系統急性血栓脫落，預防致死性肺栓塞發生[1-2]。該次研究以2013年1月—2016年3月該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓患者為主要研究對象，對下腔靜脈濾器在預防致死性肺栓塞的臨床應用價值進行研究和評價，為急性下肢深靜脈血栓的臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓患者為主要研究對象，所有患者在入院后均接受彩超檢查證實患側肢體深靜脈血栓形成，凝血功能提示D-二聚體升高。并且納入此次研究患者均伴有不同程度活動受限、患肢疼痛、腫脹、皮膚顏色青紫等臨床癥狀。所有研究對象的影像學檢查結果、臨床癥狀特征均符合急性下肢深靜脈血栓的相關診斷標準[3-4]。在93例患者中，男性患者49例，女性患者44例；年齡最大79歲，年齡最小43歲，平均年齡為（62.32±2.16）歲；其中，右下肢深靜脈血栓12例，左下肢深靜脈血栓81例；入院時有胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，肺動脈CTA提示肺動脈栓塞，但血流動力學尚穩定的患者6例。

1.2 研究方法

所有患者均在置入下腔靜脈濾器后，行患肢導管接觸性溶栓5～7 d后，再次造影如證實血栓清除，則予取出下腔靜脈濾器；如造影見患肢仍有血栓殘留，則采用大腔導管吸栓或繼續溶栓2～3 d后再次行造影，如患肢血栓清除，予取出下腔靜脈濾器，如血栓仍無法清除，予長期留置下腔靜脈濾器，并接受隨訪；對于合并肺栓塞的患者則在置入下腔靜脈濾器后，于肺動脈栓塞處采用豬尾巴造影導管碎栓、局部溶栓等血栓清除治療后再繼續行患肢導管接觸性溶栓。具體如下。

患者在導管室數字血管減影機上實施操作，先行俯臥位采用Seldinger技術穿刺患側腘靜脈后造影證實患肢急性下肢深靜脈血栓后，再取平臥位，采用Seldinger技術對健側股靜脈實施穿刺入路，行下腔靜脈造影了解下腔靜脈直徑、腎靜脈開口位置、下腔靜脈通暢情況后，根據患者實際情況置入下腔靜脈濾器。對于血栓蔓延至下腔靜脈者，如下腔靜脈血栓體積未完全占據下腔靜脈管腔、且可容許下腔靜脈濾器輸送鞘通過，仍經健側股靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器；如下腔靜脈血栓占據下腔靜脈管腔后估計下腔靜脈濾器輸送鞘通過困難，則改經右頸內靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器。對于下腔靜脈內血栓已達到或接近腎靜脈開口，則將濾器置入腎靜脈開口上方、下腔靜脈腔內。置入腔靜脈濾器前測量下腔靜脈直徑，如下腔靜脈直徑<30 mm，根據患者的實際情況，選擇Aegisy腔靜脈濾器或Optease腔靜脈濾器，如下腔靜脈直徑超過30 mm，為避免腔靜脈濾器無法固定，則經右頸內靜脈穿刺入路置入TempofilterⅡ腔靜脈濾器。下腔靜脈置入濾器后，再經患肢腘靜脈將溶栓導管置入患肢髂股靜脈腔內，術后行導管接觸性溶栓治療，同時根據《2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》對患肢行抗凝治療。溶栓方案：20～30 mL 0.9%氯化鈉溶液+20～40萬U尿激酶 經溶栓導管注入（1～2 h泵完） q12 h，治療過程中觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促、咯血等肺栓塞癥狀，并對患者的出血和凝血情況、患肢周徑進行觀察、記錄。溶栓5～7 d后再次行患肢造影，如證實患肢血栓清除，對有髂靜脈壓迫綜合征的患者根據其意愿予行髂靜脈球囊擴張、必要時支架植入術，并取出下腔靜脈濾器；如造影見患肢仍有血栓殘留，則采用大腔導管吸栓或繼續溶栓2～3 d后再行造影，如患肢血栓清除，對有髂靜脈壓迫綜合征的患者根據其意愿予行髂靜脈球囊擴張、必要時支架植入術，并取出下腔靜脈濾器，如仍有較多血栓無法清除，予長期保留下腔靜脈濾器，并接受隨訪。該研究中合并肺動脈栓塞的6例患者，在置入下腔靜脈濾器后，先于肺動脈栓塞處采用豬尾巴造影導管碎栓、肺動脈栓塞處局部溶栓（術中推注尿激酶30～50萬U）等治療后再繼續行患肢導管接觸性溶栓，患肢導管接觸性溶栓治療后再次行造影及腔靜脈濾器取出。患者出院后，根據《2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》對患肢行抗凝治療，同時對患者進行隨訪。在出院后治療和隨訪過程中，重點觀察患者是否存在肺動脈栓塞的情況，并隨訪永久留置濾器的患者濾器位置及有無腹部異常癥狀、體征。

2 結果

所有患者均置入下腔靜脈濾器，置入成功率達到100%。置入濾腔靜脈器前造影發現有9例患者患肢血栓蔓延至下腔靜脈形成漂浮血栓，其中6例患者下腔靜脈血栓占據下腔靜脈管腔后估計下腔靜脈濾器輸送鞘仍可通過，仍予經健側股靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器，另3例患者下腔靜脈血栓占據下腔靜脈管腔后估計下腔靜脈濾器輸送鞘通過困難，遂改經右頸內靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器。置入腔靜脈濾器前測量下腔靜脈直徑，有88例患者下腔靜脈直徑<30 mm，其中79例患者置入Aegisy腔靜脈濾器，9例患者置入Optease腔靜脈濾器；另5例患者下腔靜脈直徑超過32 mm，為避免腔靜脈濾器無法固定，遂該經右頸內靜脈穿刺入路置入TempofilterⅡ腔靜脈濾器。

置入濾器后，其中85例患者接受5～7 d的導管接觸性溶栓治療后造影證實血栓完全清除，予取出下腔靜脈濾器，該85例患者中有71例在取出下腔靜脈濾器前接受髂靜脈球囊擴張、支架植入術；8例患者溶栓7 d后造影見患肢仍有血栓殘留，遂繼續導管接觸性溶栓溶栓2～3 d后再行造影，其中有5例患者造影證實患肢血栓清除，予取出下腔靜脈濾器，有3例患者最終仍有較多血栓無法清除，予長期保留下腔靜脈濾器，并接受隨訪，該8例患者中有4例接受髂靜脈球囊擴張、支架植入術。

術前無明顯肺栓塞癥狀的87例患者置入下腔靜脈濾器術中、術后均未發生血栓脫落、肺栓塞；術前診斷肺栓塞的6例患者術中肺栓塞無加劇，術后肺栓塞癥狀明顯緩解至完全消失。

所有患者經置入腔靜脈濾器、導管接觸性溶栓治療后，再次造影均未見明顯濾器下新生血栓形成，未見下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈、股靜脈破裂，所有患者濾器在取出前均為發生脫落或明顯移位。

治療后，對所有患者進行為期5個月～2年隨訪。93例患者均無明顯胸痛、胸悶、咳嗽、咯血等表現，均未發生致死性肺栓塞，預防肺栓塞效果良好；3例永久留置下腔靜脈濾器的患者其中有1例術后訴偶感腰部酸脹，隨訪6個月后自行緩解，該3例患者術后3、6、9個月均無腹痛、腹脹，行血常規檢查提示白細胞、血小板、血紅蛋白均正常，腹部立位片檢查提示下腔靜脈濾器未見明顯移位。

3 討論

下肢深靜脈血栓是外科臨床上的常見病和多發病，下腔深靜脈血栓脫落是造成肺動脈栓塞的主要原因，發生率高達67%～80%，死亡率達到20%～30%[5-6]。下腔靜脈濾器是一種醫用過濾器，其應用目的在于阻止大塊的血栓脫落進入肺動脈，降低致命性肺動脈栓塞的發生率和患者死亡率。有研究顯示，置入下腔靜脈濾器可降低血栓脫落導致的肺栓塞發生率，從60%～70%降低至0.9%～4.0%[7]。同時，這種手術方式具有操作簡單、可靠性高、治療效果好、并發癥發生率低等應用優勢，現已成為預防致死性肺栓塞的主要技術手段。置入下腔靜脈濾器的常見并發癥有血栓形成、濾器穿破血管、濾器脫落或移位、術中血栓脫落，少見的并發癥有導絲被卡、濾器折斷、打開不全等。針對此種情況，在手術過程中，在置入下腔靜脈濾器前，需要對患者進行下腔靜脈造影，清晰的顯示出下腔靜脈的長度、直徑及有無下腔靜脈血栓，并了解腎靜脈開口的具體位置，以便對下腔靜脈濾器的置入的入路及置入的位置進行科學、合理選擇。通常情況下，采取經健側股靜脈入路、在腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器；但對于下腔靜脈腔內有大塊血栓影響濾器置入的患者可經右頸內靜脈入路置入下腔靜脈濾器；對于腎靜脈開口下方有血栓、影響腔靜脈濾器置入的患者，必要時將腔靜脈濾器置入腎靜脈開口上方下腔靜脈腔內。此外，根據下腔靜脈的直徑選擇相應型號濾器，濾器不宜過大或過小。針對不存在抗凝禁忌的患者，需要在手術之后對其進行抗凝治療和定期隨訪，同時對濾器的位置變化進行密切觀察。

該次研究對93例急性下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的臨床效果進行分析，經研究顯示，93例患者的置入成功率達到100%。經抗凝、導管接觸性溶栓治療后，93例患者中，90例治愈，且所有患者均未發生致死性肺栓塞，該結果與王瑞濤等人[8]獲得的研究結果（所有患者均未出現致死性肺動脈栓塞，隨訪無并發癥或肺動脈栓塞）存在相似性。該次研究充分說明置入下腔靜脈濾器置入的臨床效果顯著，可為急性下肢深靜脈血栓的清除治療提供有效的保駕護航作用，可有效降低致死性肺栓塞發生率。

綜上所述，對急性下肢深靜脈血栓患者在行溶栓治療前置入下腔靜脈濾器，可有效降低致死性肺栓塞的發生率，提升患者的生存質量，值得在臨床治療上進一步應用和推廣。

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（收稿日期：2016-12-24）