電子醫囑常見問題分析及防范對策

劉寶芬+徐建清

摘要：總結電子醫囑執行過程中存在的常見問題，針對問題提出相應防范對策。嚴格執行醫囑制度和醫囑查對制度，可有效地預防醫療、護理差錯的發生，可保證電子醫囑的準確性和有效性，保障患者醫療安全。

關鍵詞：電子醫囑；常見問題；防范對策

醫囑是指醫生根據病情和治療的需要對患者在飲食、用藥、化驗等方面的指示[1]。隨著醫院電子信息系統的不斷完善，電子醫囑的使用已經成為醫院工作發展的必然趨勢[2]。電子醫囑將患者醫囑信息結構化于數據庫中，并記錄醫囑的整個生命周期，且電子醫囑系統采用統一的醫囑術語庫，規范了醫囑管理，提供各類治療卡打印，避免手動轉抄導致的差錯，保證用藥安全和醫療質量[3]。護士能否認真、準確、及時、有效、完整地執行電子醫囑，是保證醫療護理安全，預防護理差錯的關鍵。我院自2008年開始施行電子醫囑，大大提高了工作效率，但在實際工作中也發現一些問題，現將這些問題進行分析總結，并提出防范對策，報告如下。

1 電子醫囑下達及執行中常見問題

1.1醫生工作站常見問題

1.1.1劑量錯誤 如葡萄糖酸鈣注射液單量只開1 ml，總量開10 ml。海昆腎喜膠囊單量每片0.22 g，開單量0.2 g，tid，導致最終藥品總量錯誤。

1.1.2給藥途徑錯誤 口服藥開靜脈輸液，針劑開口服較常見，靜脈推注點擊為靜脈輸液。

1.1.3囑托錯誤 如長期Q12h抗生素醫生囑托開20點執行，此乃為復制臨時醫囑；微量泵注射開微量本注射；如微量血糖測定4 /d，囑托欄需注明測早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常醫生易忘記下囑托欄的內容。

1.1.4患者錯誤 如將張三的醫囑錄入到李四頭上。可能是點擊患者時鼠標偏差，導致錯誤。

1.1.5濃度錯誤或過高 如氯化鉀注射液加入其他液體時超過0.3%濃度；如根據說明書要求環磷腺苷葡胺注射液150mg需加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈輸液，而醫囑開加入5%葡萄糖注射液100 ml。

1.1.6超常規用藥 如裸花紫珠片2.0 g，3次/d。西地蘭普通患者可用到0.4 mg，而腎功能減退患者只能用0.1～0.2 mg。

1.1.7輔助檢查附加費錯誤 如尿常規開靜脈采血，血常規開其他采集，內生肌酐清除率開靜脈采血，血培養開靜脈采血器采血；血氣分析開動脈注射器采血等。

1.1.8執行時間錯誤 醫生復制醫囑導致執行時間在前，開囑時間在后，導致該條醫囑未上帳，無費用產生；胰島素執行時間與三餐時間不一致，如開11時，13時，17時，導致出現11時打空腹胰島素等。

1.1.9醫囑開具錯誤 血液透析2～3次/w為長期醫囑，但不產生費用，需在每次透析時開具臨時有費用醫囑，患者已行血液透析但未開臨時費用醫囑導致費用漏收；長期口服藥如葉酸片已有醫囑，但次日后又再次同樣的一條醫囑，護士在校對醫囑時只能顯示當日開具的醫囑，如未查看原有醫囑則會出現重復醫囑，而自動包藥機自動選擇其中一條醫囑包藥，導致該藥物重復產生2次費用，但患者只服用了其中一次藥物。長期口服藥加量減量時間在當天11時以后，致自動包藥機包藥錯誤，如1/d的藥品應包在早上，但醫囑開具時間在當天11時以后，致自動包藥機包藥錯誤，將1/d的藥品包在了中午或晚上。核對藥品護士查對不認真時則患者服藥錯誤。

1.1.10醫囑重復打印 醫囑中皮試、輸血醫囑執行者無法打印出來，需要醫囑打印后由兩名執行護士手簽名，部分患者醫技檢查單開具后患者拒絕檢查時作廢醫囑導致醫囑重復打印，增加護理人員工作量。

1.1.11執行科室錯誤或無執行科室 如胰島素激發試驗開內分泌科，輸血醫囑開輸血科，動態血壓開心內科，床旁血液凈化醫囑開其它科，手寫醫囑無執行科室，長期胰島素開成住院藥房，未開院外執行自備藥，導致每天領回3支胰島素。

1.1.12腹膜透析醫囑存在問題 CAPD或IPD開一次，長期執行時間與臨時IPD執行時間重復，價格管理科視為重復治療，單量與醫生囑托不一致。

1.2護士工作站常見問題

1.2.1醫囑漏執行 辦公班護士醫囑已校對完成，卻未打印執行單或未及時停止治療或護理，如：氧氣吸入醫囑已停止，執行單未停或患者處氧氣未撤回。次日輸液針劑發送后打印次日輸液單，但偶爾會出現次日輸液單中部分輸液針劑未打印出來導致該組針劑漏執行。醫囑執行校對完成后打印執行單時間修改范圍應注意精確到秒，如間隔時間較短，打印執行單時只修改至分鐘，忽略了修改秒時則該條治療醫囑無法顯示導致漏執行。

1.2.2費用漏收 醫囑停止微量血糖測定時間為9點，但該患者早餐后2 h已測，導致漏收費。部分年輕護士對治療收費項目不熟悉，錄入不成功，導致漏收費用較多。

1.2.3批量處理時常易忽略細節 電子醫囑的內容、格式和紙質醫囑都是一樣的，它作為證據所發揮作用，不會因其形式、材料和載體的不同而有所差別，在法律上的意義和作用都主要取決于其證據屬性[4]。短時間內處置大批量醫囑時更易發生錯誤。過去的紙質醫囑是1例患者1份病歷，數量相對較少，且單獨處理，出錯率相對較少。現在電子醫囑是同一時間幾位醫生同時下達醫囑，而且是十幾例甚至幾十例患者的不同醫囑，在同一時間要處理大批量的電子醫囑，此時出錯率也相對提高了[5]。如果醫生開具醫囑時不細心，年輕護士工作經驗缺乏，專科知識欠缺，能力有限，對專科醫囑不熟悉，校對醫囑時粗心大意就更增加了出錯的機會，也帶來了更多安全隱患。目前我院電子病歷僅在臨床中應用并及時打印，出院后歸檔病歷均為紙質病歷。部分紙質病歷打印后無法顯示電子醫囑中囑托部分及執行時間，出院時護士核對費用只能逐條查看電子醫囑，避免出現漏收或多收費。

1.3醫技工作站常見問題

1.3.1會診執行不及時 醫生開具會診醫囑，由其他科醫生進行會診，書寫會診記錄后需及時點擊執行完成，該條會診費用按照該名醫生的職稱級別自動上賬。但臨床中常出現已會診，未點擊執行完成。導致患者出院時該條會診醫囑處于正在執行狀態，會診費用未及時收取，無法及時出院。電話通知該名醫生及時執行完成時而該醫生由于手術、休息等原因無法及時完成，其他人員又不知曉該醫生賬號、密碼無法執行完成，導致患者無法出院。由此增加臨床工作量，增加了醫患糾紛發生的幾率。

1.3.2輸血醫囑修改時工作繁瑣 患者病情需要輸血時，醫生開具輸血醫囑，如開具“2U”懸浮紅細胞靜脈輸血，但實際臨床工作中，臨床用血嚴重緊張，輸血科實際配血為“1U”懸浮紅細胞，執行護士輸血時未及時提醒醫生更改用血量就將輸血“1U”懸浮紅細胞核對點擊執行完成或者核對時不細心點擊錯誤，導致醫囑和實際執行血量不符。這時就需要輸血科先撤銷輸血，護士撤銷執行完成，回退該條醫囑，由醫生作廢，再重新開具醫囑，護士校對，核對完成，輸血科確認完成，有時還需要由計算機中心后臺處理方可進行修改，增加了臨床工作量。

1.3.3部分檢查化驗回退時工作繁瑣 部分檢查化驗校對發送該條醫囑后即默認為執行完成，一旦患者出現病情變化需要修改該醫囑或者該患者拒絕做該項檢查時需電話通知對應科室取消完成后方可修改和作廢該醫囑，而實際工作中，對應科室回退取消醫囑不及時，需護士反復電話通知，由此帶來的后果是大大增加了護士工作量，需要耗費大量時間來處理回退、銷賬、作廢醫囑。

2 防范對策

2.1嚴格執行醫囑處理流程 處理醫囑時護士應細心，特別是在處理大批量醫囑時逐條逐項進行閱讀、核對無誤方可校對完成。搶救患者時口頭醫囑要嚴格執行醫生下達口頭醫囑，護士再次復核，雙方確認無誤方可執行，搶救結束及時補全醫囑。因搶救時先執行口頭醫囑再補開醫囑易出現執行時間在前醫囑時間在后，應注意提醒醫生及時更改開囑時間為實際執行時間。并且需要定期進行核對每臺電腦系統時間，避免每臺電腦系統時間不一致，出現在校對醫囑時系統提示醫囑時間超過現在時間無法校對醫囑。

2.2加強醫護之間溝通 醫護之間加強溝通，對有疑問的醫囑及時與醫生溝通，確認無誤方可校對執行。對已下達醫囑患者不愿接受或客觀原因不能完成時應及時提醒醫生停止或取消，避免出現漏執行現象。護士不僅是醫囑的處理者，更是問題的發現者和監控者。因此必須堅持原則，端正態度，把待完善的電子醫囑中出現的每一個細節問題認真負責地、誠懇及時地反饋給醫生，并督促其糾正，讓他們真正感受到電子病歷運行過程中帶來方便的同時也有潛在的隱患，以引起重視[5]。

2.3增強醫務人員的法律意識 醫生人員少、工作量大，常會有許多輪轉醫生、進修醫生和實習醫生幫忙。衛生部關于印發《電子病歷基本規范（試行）》的通知指出：實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認[5]。醫院也專門規定輪轉、進修醫生需用統一的賬號開具醫囑、書寫病例后帶教老師進行審簽，但臨床中執行效果不佳。大部分醫生法律意識薄弱，怕麻煩，認為此項工作增加了臨床工作量，由此將個人賬號和密碼交由輪轉醫生和進修醫生，由輪轉醫生和進修醫生開具醫囑。但他們對患者的情況、程序應用、電子醫囑開具的要求不熟悉，導致醫囑不規范，出錯的幾率明顯增高。所以醫護人員應加強法律知識學習，增強法律意識，保護好個人賬號密碼，切勿透露給他人。一旦賬號密碼泄漏開具錯誤醫囑和不規范醫囑后導致的后果將由該醫生承擔責任。

2.4及時完善更新信息系統 信息工程人員需不斷及時完善更新電子醫囑處理程序使其在應用中更加方便、合理。及時將程序存在的缺陷向信息工程人員反饋，解決技術問題，完善電子醫囑程序，方便醫護人員操作。

2.5定期開展培訓 對醫院新開展的項目，新業務新技術醫囑開具及時組織培訓，對近期在程序應用中存在的常見問題定期組織培訓，并將不足之處和可借鑒之處作為重點醒目標示出來。使臨床醫務人員熟練掌握操作方法，規范醫囑開具，程序應用。

2.6加強年輕護士培訓 對低年資護士、新入科護士，由科內安排工作經驗豐富的醫囑護士手把手帶教，使之盡快熟悉電子醫囑處理流程，內容側重于本科常用藥品的劑量、規格、劑型、用法等。并進行嚴格考核，所有護士必須通過考試才能取得執行電子醫囑的資格[6]。

3 討論

隨著醫院信息化系統管理和醫囑處理軟件的不斷發展，電子醫囑的應用在全國各級醫院應用廣泛，提高了執行醫囑的準確性及工作效率。但在實際臨床工作中出現了諸多不容忽視的不足和隱患。所以護理人員不僅要提高計算機操作技能，有更強的法律意識和更高的職業素質，還要加強相關法律法規和核心制度的學習，加強對醫囑查對的認識，嚴格執行醫囑制度和醫囑查對制度。管理者需不斷細化和完善電子醫囑的執行流程，防范和減少護理缺陷、差錯事故的發生，保證電子醫囑的準確性和有效性。從而有效地預防醫療、護理差錯的發生，保障患者醫療安全。

參考文獻：

[1]徐哲，張秋濤，姜文，等.企業級醫療影像信息集成平臺研究[J].中國醫學計算機成像雜志，2010，16（1）：56-60.

[2]季文峰.電子醫囑收費中常見問題探討[J].江蘇衛生事業管理，2012， 1（23）：109.

[3]張貝貝，肖輝，李成偉.電子化處理條件下醫囑執行方法的研究與應用[J].中國數字醫學，2015，10（10）：32.

[4]徐智達.試論電子病歷的證據價值[J].上海預防醫學，2002，14（12）：570-571.

[5]支煥清.電子醫囑在臨床應用中常見問題的分析及應對措施[J].護理研究，2014，28（2）：746.

[6]黃景慧，華美遠.電子醫囑相關護理缺陷分析與防范措施[J].護理實踐與研究，2011，8（22）：94.

編輯/錢洪飛