羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外麻醉無痛分娩中的臨床觀察

陳昌亮++陳遠聲

[摘要] 目的 研究羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外麻醉分娩鎮痛的安全性及有效性。 方法 隨機選擇96例初產臨產婦，以入產房的單雙例分為兩組：A組注入0.2%羅哌卡因與5μg舒芬太尼混合液6mL，后接硬膜外電子止痛泵維持劑量7mL/h（n=48例）；B組為普通分娩對照組（n=48例）。觀察兩組分娩過程的疼痛分級和胎兒評分，產婦的血壓心率變化，產婦的VAS評分，產程時間，順產率，產后尿潴留等情況。 結果 疼痛分級效果鎮痛組顯著優于對照組（P<0.01），產程時間長于鎮痛組，差異有顯著性意義（P<0.05）；B組產婦在產程中MAP、HR明顯升高，變化有明顯差異（P<0.05）；A組剖腹產率比普通組低（P<0.05）；縮宮素使用率、圍生期出血、Apgar評分、產后尿潴留等比較兩組無明顯差異（P>0.05）。 結論 羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外用于分娩鎮痛可以降低分娩時期的疼痛，提高舒適度和安全性。

[關鍵詞] 無痛分娩；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-134-04

Clinical observation of ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia

CHEN Changliang CHEN Yuansheng

Department of Anesthesiology， Qingyuan Hospital of Ttraditional Chinese Medicine， Guangdong， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia. Methods 96 cases of primipara were randomly selected and divided into two groups according to single and double cases in delivery room. Patients in group A were treated with injection of 0.2% ropivacaine and 5μg sufentanil mixture 6mL， and then maintenance dose of epidural analgesia pump 7mL/h （n=48）. Patients in group B were treated with general delivery （n=48）. Pain classification and fetal outcome during delivery， maternal blood pressure and heart rate changes， maternal VAS score， labor time， labor rate， postpartum urinary retention and so on of the two group were observed. Results The analgesic effect of pain grade group was significantly better than that of control group （P<0.01）. The labor time was longer than that in the analgesia group， and the difference was significant （P<0.05）. The MAP and HR were significantly higher in the group B， and the changes were significantly different （P<0.05）. The caesarean section rate of group A was lower than that of normal group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups （P>0.05） in the rate of oxytocin use， perinatal bleeding， Apgar score， postpartum urinary retention. Conclusion Ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia can reduce the pain during childbirth， and improve comfort and safety.

[Key words] Painless labor； Ropivacaine； Sufentanil； Epidural anesthesia

隨著社會的進步，人們對醫療的要求越來越來高，解決在分娩中的疼痛已經刻不容緩，分娩過程中疼痛的影響不管是對孕婦的精神還是對其內環境產生巨大的影響，都會對子宮的收縮和產婦的用力程度造成很大的影響，延長整個圍生期的時間，加大胎兒宮內缺氧的風險 ，同時也也會增加剖宮產的概率。隨著麻醉技術的不斷發展，無痛分娩逐漸在臨床得到廣泛應用，其中鹽酸羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉屬于常用麻醉方式之一，具有較好的麻醉效果，因此本研究采用小劑量羅哌卡因和舒芬太尼用于分娩鎮痛，臨床觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

清遠市中醫院2014 年3月起研究低濃度哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外電子自控麻醉，用于無痛分娩，效果比較顯著，具體內容如下：相關資料選擇2016年1～6月在清遠市中醫院分娩的孕37～41 周， 無妊娠并發癥，有陰道試產條件的，孕婦 20～32 歲的第一胎產婦分別按照入產房的單雙例隨機分成兩組，A組48例為麻醉組，年齡22～33歲，身高153～169cm，體重48～89kg，孕期37～41周，胎位為單胎頭位；B組 48 例為常規分娩組，年齡21～33歲，身高155～169cm，體重50～88kg，孕期37～41周，胎位為單胎頭位。分組均經醫院倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。兩組孕婦孕期、年齡、體重以及學歷水平無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉組孕婦在第一產程進入活躍期宮口開大到3cm 左右，建立靜脈通道后，由麻醉師于L2～3間隙為穿刺點，穿刺成功后置入導管 2～3cm ，注入0.2%羅哌卡因與5μg舒芬太尼混合液3mL，觀察5min，無異常后追加6mL，接硬膜外電子止痛泵維持劑量7mL/h。自控計量為2～3mL，鎖定時間為30min，鎮痛效果差時可適當追加藥物，直到宮口開全，全程監測產婦的生命體征。 鎮痛使用到分娩后2h，生產后出產房時，停止使用電子鎮痛。整個分娩過程產婦常規吸氧，監測生命體征。如果在順產中有胎兒宮內窘迫，胎位不正，產程延長不能糾正時行剖宮產者，將保持硬膜外鎮痛進行手術。常規B組臨產自然分娩過程沒有其他的任何止痛輔助，其他情況處理同麻醉組。 孕婦在產房的整個過程進行胎心監護儀到胎兒出生。記錄兩組孕婦生產時間、疼痛差別、宮口擴張、出血量、新生兒Apgar評分、 尿潴留情況、縮宮素使用等。

1.3 療效標準

A血流動力學：進入產房時，進行常規監測，每5分鐘測一次無創血壓并記錄3次血壓和心率，求其平局值。進入產房后每5分鐘記錄[1]。B疼痛評分標準：按VAS疼痛評分標準（0～10分）0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍[2]。C新生兒的評分，分別記錄1，5，10min的Apgar評分[3]；根據心率、 膚色、呼吸、肌力及運動反射五項體征進行評分；每項2分，評分在7～10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息，D其他相關影響包括產程、催產素使用、剖宮產率、 出血量、尿潴留、新生兒Apgar評分情況等。

1.4 統計學分析

文中數據均采用統計學軟件SPSS20.00進行統計，各項數據用例數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（）的形式表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦入產房時、產程中的MAP、HR變化情況比較

麻醉鎮痛組產婦的MAP、HR變化情況在整個過程中沒有比較明顯的波動無明顯差異（P>0.05），B組產婦在產程中MAP、HR明顯升高，變化有明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組孕婦鎮痛效果比較

觀察比較兩組鎮痛效果，A組明顯優于B組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產程、剖腹產率、出血量、縮宮素使用、 尿潴留情況比較

B組整個產程時間長于麻醉A組，有顯著性差異 （P<0.05）。A組剖宮產率比常規組低，有顯著性差異（P<0.05）。縮宮素使用率、產后出血量、 尿潴留等對比 ，無明顯差異 （P>0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒評分情況比較

比較兩組新生兒在1、5、10min的Apgar評分，組間比較差異較小，差異無統計學意義 （P>0.05），見表4。

3 討論

隨著社會的進步，人們對分娩的質量要求越來

越高，一直在尋找如果能使產婦在清醒無痛苦狀態中分娩，誕生新生命。雖然對產科鎮痛進行了深入的研究和大量的臨床實踐，經陰道分娩的鎮痛效果不斷提高，但現在我們還沒有找到非常有效的方法和藥物[3]。低濃度羅派卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉用于分娩鎮痛效果好，對胎兒無影響，安全有效。因為羅哌卡因是長效酰胺類麻醉藥，比其他麻醉藥物心臟毒性小，特別是他具有感覺和運動分離阻滯，基本阻滯產婦運動神經，對子宮胎盤血流無影響， 藥物不通過胎盤屏障，基本不影響宮內胎兒。舒芬太尼是阿片類鎮痛藥，在硬膜外也有延遲的腰麻作用，聯合用藥具有協同作用[4]， 鎮痛效果更加明顯，是理想的分娩鎮痛藥。 本研究資料顯示，麻醉組比對照組明顯增加孕婦的宮頸擴張，縮短第一產程，對第二產程無明顯影響。子宮體運動的交感神經纖維來自脊髓T5～10節段，所以我們鎮痛時候只要不阻斷胸10 以上平面的運動神經，對孕婦子宮收縮就不會產生影響，但阻滯了腰底的運動神經，對整個會陰已經子宮頸都產生松弛作用， 產婦可以活動用力有利于胎頭下降及旋轉，從而縮短了產程。由于疼痛降低了，可以明顯減少其體力的耗損 ，產婦也更敢用力，因此第二產程不受影響，降低了陰道助產率[5-6]。 而常規分娩過程中，由于分娩疼痛和緊張、精神焦慮，可使體內腎上腺素分泌增加，所以使得血壓和心率明顯升高，容易導致自身缺氧和胎兒宮內缺氧，影響子宮收縮或缺乏導致難產[7-8]，導致破腹產率相對較高。麻醉組降低孕婦的緊張情緒，降低大腦的耗氧情況，有利于中樞神經的控制，松馳會陰及宮頸組織，有利于胎頭下降和宮口擴張；同時鎮痛組還可消除產痛，減少產婦的尖叫，對醫生的注意力也可以提高，在助產過程中也能得心應手； 多方面的因素相加， 使分娩過程鎮痛組更加順利進行，提高了自然分娩率，從而降低剖宮產率[9-11]。 如今分娩鎮痛對產程及分娩結局的影響仍有分歧；應用鎮痛分娩對產婦的運動力有或多或少的影響，子宮收縮力有所下降，催產素使用率增高，剖宮產率升高[9]。因為充分的分娩鎮痛，可避免子宮胎盤血流量減少，提高胎兒的宮內供氧[12]，因此對新生兒Apgar評分沒有影響。雖然有不同意見，目前大家仍然認為硬膜外分娩鎮痛是一種安全有效的技術， 選擇好藥物及配方和控制好麻醉平面，對母嬰負作用較小[13-15]。

總之，低濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛，明顯降低孕婦生產過程的疼痛，對生產時間也明顯縮短，對產婦的身心健康以及生育舒適性都有提高，在整個生產過程中有麻醉師協助監護產婦生命體征，對孕婦和新生兒的安全都更有保障，即使順產失敗，仍可繼續用于剖宮產麻醉，對胎盤功能不全的胎兒也有益處，并對順產結果、產后出血及嬰兒Apgar評分無明顯影響，是一項安全可靠的鎮痛措施，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 楊捷.舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉在無痛分娩中的效果觀察[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15（12）：1605-1608.

[2] 岳嵩， 馮承新. 鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控分娩鎮痛的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（3）：177.

[3] 袁寶潔.羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉和腰硬聯合阻滯麻醉用于無痛分娩的臨床觀察[J].黑龍江醫學，2014，57（11）：1278-1279.

[4] 白芬茹，丁建芳.鹽酸羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉無痛分娩臨床觀察[J].臨床醫藥實踐，2011，20（5）：398-399.

[5] 張曉俊， 蔡海琴. 羅哌卡因復合舒芬太尼用于妊娠期高血壓疾病患者無痛分娩的臨床觀察[J]. 中國婦幼保健， 2013，28（32）：5365-5367.

[6] 李曉紅， 王克濤， 李婭，等. 0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼用于無痛分娩的效果[J]. 中國醫藥導報， 2016，13（27）：131-134.

[7] 彭建軍.舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉在無痛分娩中的應用效果[J].現代診斷與治療，2015，26（19）：4365-4366.

[8] 王曉燕，陳弋戈，鮑二臣，等.羅哌卡因與舒芬太尼在硬膜外無痛分娩中的應用效果分析[J].中國衛生標準管理，2015，6（32）：196-198.

[9] 周昶碧，方麗珊，鄭細妹，等.羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外無痛分娩臨床觀察[J].海峽藥學，2015，27（12）：94-96.

[10] 朱全忙.羅哌卡因復合舒芬太尼連續硬膜外鎮痛用于無痛分娩的效果[J].中華全科醫學，2015，13（9）：1550-1551.

[11] 付利英，靳偉紅，張梅花，等.羅哌卡因復合舒芬太尼不同麻醉方式用于無痛分娩對母嬰結局的影響差異分析[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（19）：63-64.

[12] 姜文莉.鹽酸羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉用于無痛分娩的臨床效果[J].世界臨床醫學，2017，11（2）：143.

[13] 李京瑋，崔家帥.無痛分娩單純羅哌卡因與合用舒芬太尼的對比觀察[J].現代診斷與治療，2014，25（16）：3802-3803.

[14] 韋榮華. 羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外鎮痛分娩120例臨床觀察[J]. 右江民族醫學院學報， 2013， 35（6）：805-806.

[15] 吳桂壽， 鄭成輝， 上官明化，等. 腰硬聯合阻滯麻醉復合不同劑量舒芬太尼在分娩潛伏期鎮痛中的臨床應用[J]. 中國當代醫藥， 2013， 20（34）：113-114.

（收稿日期：2017-01-07）