經產婦硬膜外自控分娩鎮痛的臨床觀察

賀淑君　張娟　雷波　郭敏

[摘要] 目的 探討硬膜外自控鎮痛（patient-controlled epidural anesthesia，PCEA）用于經產婦分娩鎮痛對產程、產痛和新生兒的影響。 方法 選取自愿接受分娩鎮痛的經產婦60例作為觀察組，采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼自控硬膜外鎮痛（PCEA）；選取同期入院未加任何鎮痛干預的自然分娩經產婦60例作為對照組。比較兩組產婦產程時間、新生兒臍動脈血血氣分析、新生兒Apgar評分、產婦疼痛視覺模擬評分（VAS）。 結果 兩組產程時間比較差異無統計學意義；兩組新生兒臍動脈血血氣分析指標測定值均在正常值范圍，兩組比較差異無統計學意義；新生兒出生后1、5 min Apgar評分均為10分，兩組比較差異無統計學意義。觀察組鎮痛前、后VAS差異有顯著統計學意義﹙P<0.01﹚；觀察組第一產程、第二產程VAS與對照組比較差異有統計學意義﹙P<0.01﹚。 結論 羅哌卡因復合舒芬太尼可以安全有效地用于經產婦分娩鎮痛，對產程時間、新生兒臍動脈血氣分析、新生兒Apgar評分無明顯影響。

[關鍵詞] 經產婦；分娩鎮痛；硬膜外；羅哌卡因

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0105-03

Clinical observation of patient—controlled epidural analgesia for labor of multiparas

HE Shujun ZHANG Juan LEI Bo GUO Min

Department of Anesthesiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of patient-controlled epidural anesthesia for the labor of multiparas on the labor， pain and newborns. Methods 60 multiparas who voluntarily accepted labor analgesia were selected as the observation group， and 0.1% ropivacaine+0.5 μg/mL sufentanil patient-controlled epidural analgesia（PCEA） was used. 60 cases of multiparas who underwent the natural delivery without concurrent analgesia intervention in the same period were chosen as the control group. The labor time， neonatal umbilical arterial blood gas analysis， neonatal Apgar score， maternal pain visual analogue score（VAS） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the labor time between the two groups. The neonatal umbilical artery blood gas analysis indicators measured were in the normal range in the two groups， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The Apgar scores was 10 points at 1 minute and 5 minutes after birth， and the difference between the two groups was not statistically significant. There was significant difference in VAS before and after analgesia in the observation group （P<0.01）. There were significant differences in the VAS of the first and the second stage of labor between the observation group and the control group （P<0.01）. Conclusion Ropivacaine combined with sufentanil can be used safely and effectively for labor analgesia of multiparas， which has no significant effect on labor time， neonatal umbilical artery blood gas analysis and neonatal Apgar score.

[Key words] Multipara； Labor analgesia； Epidural； Ropivacaine

分娩鎮痛給藥模式目前全球應用最廣泛的是PCEA[1]，鎮痛效果可靠，產婦滿意度高，在產科麻醉中已經廣泛應用。李冰等報道[2]0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩潛伏期，鎮痛效果確切，對產程干擾小，對母嬰安全無明顯影響。這些研究多以初產婦作為研究對象，隨著國家二胎政策的放開，二胎產婦的比例迅猛增加。那么椎管內分娩鎮痛對經產婦的安全性和有效性又如何呢？本研究擬探討硬膜外自控鎮痛（PCEA）用于經產婦分娩鎮痛，對產程、產痛和新生兒的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年9～11月住院分娩的自愿接受分娩鎮痛的經產婦60例作為觀察組，選取同期入院未加任何鎮痛干預的自然分娩經產婦60例作為對照組。觀察組年齡30～39歲，體重62.5～77.5 kg，孕周37～41周。對照組年齡29～40歲，體重63.0～78.5 kg，孕周38～41周。兩組產婦的年齡、孕周、體重等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①經產婦，且第2次分娩；②單胎頭位；③無陰道分娩禁忌、估計可從陰道分娩，無原發宮縮乏力；④無椎管內阻滯禁忌證，最終經陰道順產分娩的正常產婦。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準，所有產婦術前簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組于宮口開至1～3 cm時，開放靜脈通路；常規行L1-2或L2-3硬膜外穿刺，成功后向頭端置管3 cm，向導管內注入1%利多卡因（批號6H96J2，中國大冢制藥有限公司）3 mL，觀察5 min，無全脊麻反應注入負荷量0.1%羅哌卡因（批號NATC，AstraZeneca AB，瑞典）+0.5 μg/mL舒芬太尼（批號160843，IDT Biologika GmbH）10 mL，接電子鎮痛泵。鎮痛液配方：0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼，給藥速度6 mL/h，自控量6 mL，鎖定時間為30 min，產婦根據需要由產婦自己或麻醉醫師按自控按鍵追加鎮痛液直到鎮痛滿意為止。對照組未加任何鎮痛干預。觀察組和對照組在整個產程過程中監護ECG、SBP、DBP、SpO2和胎心，如出現宮縮減弱由產科醫師按常規給予催產素靜脈滴注。

1.3 血氣分析方法

胎兒娩出后，自主呼吸之前，用兩把血管鉗鉗夾一段長約10～15 cm的臍帶，應用BD血氣針抽取臍動脈血1～2 mL做血氣分析測定。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自動血氣分析儀進行血氣分析。

1.4 觀察指標

疼痛的評價采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）：分為0～10分（0分為無痛，10分為難以想象的疼痛）。觀察組行鎮痛前、鎮痛后30 min及第二產程結束時進行綜合評價VAS。對照組第一產程及第二產程結束時綜合評價VAS。并記錄兩組總產程時間、新生兒Apgar評分。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自動血氣分析儀進行血氣分析，并自動打印結果，包括pH、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、堿剩余（BE）、乳酸（CLac）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21統計學軟件包進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛前、第一產程和第二產程VAS評分比較

鎮痛前，觀察組產婦VAS（8.0±0.6）分，對照組VAS（7.9±0.8）分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。用藥30 min后，觀察組疼痛開始緩解VAS（3.5±1.1）分，與鎮痛前相比差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組鎮痛后第一產程和第二產程VAS與對照組相比差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組總產程時間及新生兒1 min、5 min Apgar評分比較

兩組總產程時間及新生兒1 min、5 min Apgar比較，差異無統計學意義（P均>0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒臍動脈血血氣分析結果比較

兩組新生兒臍動脈血乳酸、pH、PCO2、PO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

分娩疼痛是大部分婦女一生中所遇到的最劇烈疼痛，分娩疼痛來源于子宮陣發性收縮以及胎兒娩出時的子宮及產道組織損傷，刺激其中的神經末梢產生電沖動沿腰、骶叢神經傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞，從而使產婦產生劇烈疼痛。無論對于初產婦還是經產婦，分娩疼痛使產婦兒茶酚胺水平升高，血氧消耗增加，導致呼吸性堿中毒，引起子宮動脈痙攣、胎兒耗氧量增加和氧供減少；疼痛使產婦耗氧量增加，可引起過度通氣，血中乳酸水平升高，導致胎兒酸中毒[3，4]。隨著國家生育政策的調整，經產婦逐漸增多，為提高分娩質量，保證母嬰安全，經產婦分娩鎮痛越來越受到關注。

椎管內阻滯鎮痛被譽為最靈活有效的分娩鎮痛技術[5，6]。硬膜外阻滯對母嬰影響小，鎮痛效果良好，已成為分娩鎮痛的金標準[7-9]。尤其是產婦自控硬膜外鎮痛，能夠使產婦自己用藥控制鎮痛程度。不僅可以提供更好的鎮痛，而且對運動神經的阻滯更小[10]，稱為可行走的硬膜外鎮痛?？尚凶叩挠材ね怄偼纯墒巩a婦在產程中保持直立位，可減少尿潴留和產后背痛，且由于重力作用可加速產程。

本研究選用電子自控鎮痛泵，進行硬膜外自控分娩鎮痛，即給予產婦一定的負荷劑量的藥物后，持續用藥，產婦可根據自身的疼痛感受，在產程的不同時間按需要隨時增加藥物劑量，使用藥個體化。觀察組鎮痛后VAS評分明顯降低，且觀察組第一、第二產程VAS評分顯著低于對照組，兩組總產程時間比較也無差異，說明羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮痛對于經產婦同樣有顯著的鎮痛效果，滿足分娩鎮痛的要求，對產程無影響。

曲元等[11]通過測定產婦血糖、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素及臍靜脈血血氣，發現硬膜外自控分娩鎮痛能降低產婦的應激反應和耗氧量，能降低胎兒酸中毒的發生率。本研究中觀察組和對照組血氣值均在正常值范圍之內，不存在酸中毒，而且兩組新生兒臍動脈血氣分析結果差異無統計學意義，可以看出硬膜外自控分娩鎮痛對經產婦和新生兒的預后無不良影響。

有效地控制疼痛，不僅可減輕患者主觀感覺上的疼痛，更能適宜調節機體的應激反應，達到減輕免疫抑制，減少術后感染等不良反應[12]。分娩疼痛對母嬰的不利影響在產程一開始就已經出現，并且隨著產程的延長應激反應更加明顯，如不給予良好的分娩鎮痛，就會對母嬰造成不良損傷并會對整個分娩過程造成影響，而且這種影響并不會因為活躍期良好的鎮痛而自然消除[13]。因此，推測早期應用椎管內麻醉鎮痛分娩可對母嬰免疫功能具有保護作用[14]。

我國2016年分娩鎮痛專家共識[15]指出：不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施?！秼D產科學》認為在沒有分娩鎮痛禁忌的產婦，當開始規律宮縮，疼痛VAS評分>3分時即可開始分娩鎮痛[16]。因為經產婦人群有其特殊的生理特點和心理狀態，分娩過程表現為明顯的個體化差異，同時絕大多數情況下經產婦分娩過程比較快，缺少可預測性。盡管本研究以宮口開至1～3 cm作為硬膜外阻滯鎮痛起始時間，仍有多例經產婦因急產而失去分娩鎮痛的機會。趙燕峰等[17]采用連續硬外預置管法阻滯，用于經產婦分娩鎮痛，滿足產程中不同階段鎮痛需求，而且為分娩過程中的急診剖宮產贏得麻醉和搶救的時間[18，19]，很值得借鑒。

綜上所述，0.1%羅哌卡因輔以小劑量舒芬太尼用于經產婦自控硬膜外分娩鎮痛，鎮痛效果確切，不影響產程及新生兒，副作用小，是目前分娩鎮痛安全有效的方法。但對于經產婦要靈活運用，才能為每一位經產婦提供個體化的分娩鎮痛。

[參考文獻]

[1] 徐銘軍. 分娩鎮痛臨床教學的熱點問題[J]. 臨床麻醉學，2016，32（8）：819-822.

[2] 李冰，陳緒軍，郭艷，等. 不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮痛中的應用[J]. 臨床麻醉學，2016，32（4）：361-365.

[3] Najafi TF，Bahri N，Ebrahimipour H，et al. Risk assessment of using entonox for the relief of labor pain：A healthcare failure modes and effects analysis approach[J]. Electron Physician，2016，8（3）：2150-2159.

[4] Mukherji A，Glickman-Simon R.Mindfulness-based stress reduction for posttraumatic stress disorder，coffee consumption and mortality，phytoestrogens for menopause，light therapy for non-seasonal depression，electroacupuncture for labor pain[J]. Explore（NY），2016，12（3）：210-214.

[5] Kranke P，Girard T，Lavand′homme P，et al. Must we press on until a young mother dies？ Remifentanil patient controlled anal-gesia in labour may not be suited as a “poor man′s epidural”[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2013，13：139.

[6] Schnabel A，Hahn N，Broscheit J，et al. Remifentanil for labour analgesia：A meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（4）：177-185.

[7] Heesen M，B？觟hmer J，Klhr S，et al. The effect of adding a back-ground infusion to patient-controlled epidural labor analgesia onlabor，maternal，and neonatal outcomes：A systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg，2015， 121（1）：149-158.

[8] Arendt KW，Segal BS. The association between epidural labor analgesia and maternal fever[J]. Clin Perinatol，2013， 40（3）：385-398.

[9] Niesen AD，Jacob AK. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia for labor and delivery[J]. Clin Perinatol，2013，40（3）：373-384.

[10] Lovach-Chepujnoska M，Nojkov J，Joshevska-Jovanovska S，et al.Continuous versus patient-controlled epidural analgesia for labour analgesia and their effects on maternal motor function and ambu-lation[J]. Pril，2014，35（2）：75-83.

[11] 曲元，吳新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉和病人自控鎮痛用于分娩鎮痛的可行性[J]. 中華麻醉學雜志，2000，20：216-219.

[12] Joshi GP，Bonnet F，Shah R，et al. A systematic revive of randomized trials evaluating rechniques for postt-horacotomy analgesia[J]. Anesth Analg，2008，107（3）：1026-1040.

[13] 岳劍寧，徐銘軍. 椎管內阻滯在潛伏期分娩鎮痛中的研究進展[J]. 中國圍產醫學雜志，2007，10（1）：6-9.

[14] 鄭劍秋. 鎮痛分娩對母嬰細胞免疫功能的影響[J]. 醫學綜述，2013，19（23）：4230-4232.

[15] 中華醫學會麻醉學分會產科學組.分娩鎮痛專家共識（2016版）[J]. 臨床麻醉學，2016，32（8）：816-818.

[16] 謝幸，茍文麗. 婦產科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：185.

[17] 趙燕峰，李斌，歐陽雨芳. 硬膜外預置管用于經產婦分娩鎮痛臨床分析[J]. 中國現代醫生，2015，53（35）：113-116.

[18] 縱艷麗. 腰麻硬膜外聯合麻醉用于分娩鎮痛 54 例臨床分析[J]. 中外醫學研究，2013，24（8）：194-195.

[19] 武向明，鄧世友. 連續硬膜外自控鎮痛（PCEA）用于分娩鎮痛的臨床分析[J]. 醫學信（中旬刊），2010，10（2）：2683-2684.

（收稿日期：2017-04-01）