不同途徑應用氨甲環酸對初次全髖關節置換術患者有效性及近期安全性研究

范亞楠++++++溫陽陽++++++張蕾蕾++++++李文龍++++++朱英杰++++++劉又文

[摘要] 目的 探討氨甲環酸的兩種不同用藥方式對初次行單側人工全髖關節置換術患者失血量的影響及其近期安全性。 方法 篩選河南省洛陽正骨醫院2014年10月～2016年8月因股骨頭壞死行初次行單側人工全髖關節置換術患者90例，運用STATA軟件隨機分為3組，每組各30例。A組于術前10 min靜滴氨甲環酸，B組于術畢注射氨甲環酸，C組不使用氨甲環酸。比較三組患者術中出血量、術后引流量、隱形失血量、總失血量、術后輸血人數，輸血量及輸血率、術后1周及隨訪1個月下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發生率。 結果 三組術后引流量、隱形失血量、總失血量、術后輸血情況比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。C組患者分別于術后第2天和第4天出現1例術肢肌間靜脈血栓和1例術肢腓淺靜脈血栓，及時給予對癥處理，好轉出院，術后1個月復查下肢靜脈彩超提示血栓消失，所有患者均無肺栓塞發生；A組和B組患者術后1周及隨訪1個月未發生下肢靜脈血栓及肺栓塞。 結論 術前靜滴和術畢經引流管逆行注射應用氨甲環酸均能夠顯著減少初次行單側全髖關節置換術患者的失血量及術后輸血率，近期安全性較高，且局部注射氨甲環酸更為安全有效，未發現術后不良反應及并發癥。

[關鍵詞] 全髖關節置換術；失血量；氨甲環酸；安全性

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0097-05

[Abstract] Objective To investigate the application of two different routes of administration of Tranexamic Acid on the blood loss and its safety in patients with initial unilateral total hip arthroplasty （THA）. Methods 90 patients with femoral head necrosis who need to undergo initial unilateral THA in He'nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital were randomly divided into three groups by STATA software from October 2014 to August 2016 in Luoyang Orthopedic Hospital of He'nan. They were group A （staticly drop Tranexamic Acid before 10 minutes of the surgery）， group B （injecting Tranexamic Acid after completion of surgery） and group C （without using Tranexamic Acid）. The three groups of blood loss， postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate， the rate of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after one week and one month follow-up were compared. Results The quantity of postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate differences were statistically significant （P < 0.05） among three groups， and the blood loss in the surgery had no statistically significant difference （P > 0. 05）. Patients in the group C respectively 2 and 4 days after the surgery in 1 case between limb muscle， vein thrombosis and 2 cases of limb phil superficial vein thrombosis， pulmonary embolism was not occurred， who were timely received symptomatic treatment， with leaving hospital improved， after 1 month reviewing， color Doppler ultrasound prompted that the venous thrombosis had disappeared. The patients of group A and group B had not lower limb venous thrombosis and pulmonary embolism in postoperative 1 week and followed up for 1 month. Conclusion Preoperative intravenous and retrograde injection through the drainage tube application of Tranexamic Acid can significantly reduce the primary unilateral total hip arthroplasty in patients with postoperative blood loss and transfusion rate， and the recent security is a very high， and local injections of Tranexamic Acid is more safe and effective， without postoperative adverse reactions and complications.

[Key words] Total hip arthroplasty； Blood loss； Tranexamic Acid； Security

全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）是目前公認治療終末期股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折、髖關節骨性關節炎等髖部疾病的最佳選擇[1]，隨著研究的深入和材料學的發展，該手術日益成熟化、規范化，但相關研究報道THA圍術期失血量較大（1188～1651 mL）[2]且伴隨著較高的輸血率（16%～37%）[3]。目前氨甲環酸（Tranexamic Acid，TXA）在心血管外科治療中應用已十分廣泛，并有大量文獻證實可以有效減少手術失血量[4-6]。TXA在骨科領域應用相對較少，主要是在全膝關節置換領域，有研究已經明確在全膝關節置換術中局部應用TXA可降低圍術期出血量和輸血率，且無下肢靜脈血栓形成風險[7-8]。而關于TXA在THA中的具體使用途徑及使用時機的相關報道不多，缺乏系統性和標準性。為此，本研究旨在探討兩種不同給藥方式應用TXA的效果：①對初次行單側人工全髖關節置換術失血量的影響；②近期安全性和所出現的不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選河南省洛陽正骨醫院（以下簡稱“我院”）髖部損傷科2014年10月～2016年8月因股骨頭壞死行單側THA的90例患者作為研究對象。其中，男51例，女39例，年齡45～71歲，平均（59.3±4.2）歲，運用STATA軟件隨機生成數字表，采用單盲模擬方式進行揭盲，隨機分為3組，每組各30例。A組術前10 min靜滴TXA，B組經引流管逆行注射（術畢注射TXA），C組不使用TXA。參與患者均簽署知情同意書，研究方案提交我院醫學倫理委員會審核并批準通過。納入標準：①確診為股骨頭壞死ARCO Ⅳ期者；②單側初次行THA；③身高、體重及體重指數（BMI）：男性165～180 cm，體重65～80 kg；女性158～170 cm，體重45～60 kg，18.5 kg/m2≤BMI<30 kg/m2。排除標準：①合并糖尿病、出血性血液病、惡性腫瘤、動脈硬化等疾病者；②術前貧血（血紅蛋白<120 g/L）；③既往有靜脈血栓疾病史；④對TXA過敏者；⑤肝腎功能不全者；⑥參加其他臨床試驗的患者，及研究者認為術中出現不良事件，會額外增加患者術中及術后出血者。

三組受試患者均完成術前各項檢查，嚴格按照納入及排除標準篩選，在年齡、性別構成、體重指數、手術時間、術前血常規、術前凝血功能等方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

手術入路均采用后外側入路，手術由同一組醫師完成，切口縫合由同一醫師采用同一種縫合方法完成，手術假體均采用生物型全髖關節假體。手術時間為65～90 min，平均（78.4±5.6）min（表2），所有患者術中均常規輸入2 U同型去白細胞紅細胞。A組于術前10 min將TXA（重慶萊美藥業股份有限公司，生產批號：s140546、s1511635）1 g稀釋于250 mL生理鹽水靜脈滴注，40～60滴/min，并保證切皮前滴注完畢；B組于皮膚切口縫合完畢后經引流管逆行注入1 g規格TXA 100 mL；C組不使用TXA。三組患者均常規放置同一廠家高負壓（REDON-UNCUUM，規格600 mL，10 mL/刻度）吸引器，從手術結束開始計時常規關閉3 h后開放引流管，術后12 h給予低分子肝素鈣4100 U（Hypo，qd）至術后兩周預防下肢靜脈血栓，術后43～48 h，平均（44.5±1.3）h，拔除引流管并記錄術后引流量。所有患者于術后第1天、第3天清晨復查血常規。術后輸血指征：血常規提示①HGB<80 g/L，②80～100 g/L，由同一醫師評估患者情況后決定是否輸血；輸血后復查血常規男性患者HGB需補充至110 g/L以上，女性患者HGB需補充至90 g/L以上。術后1周進行下肢靜脈彩超檢查，術后進行1個月隨訪，觀察遠期效果。

1.3 觀察指標

①術中不良事件：由主刀醫師和第一助手以術中具體情況為準，認為術中需進一步松解軟組織或肌肉，會額外增加術中出血者，應剔除該研究對象；②術中出血量：負壓吸引器液體量減去沖洗用水量加上術中所用紗布墊增加凈重；③術后引流量：觀察并記錄三組患者拔管時間和引流量；④紅細胞總丟失量：根據Nadler等[9]提供的公式計算患者血容量（Patient's blood volume，PBV），總紅細胞丟失量=PBV×（HCT術前-HCT術后3 d）；⑤隱性紅細胞丟失量：隱性紅細胞丟失量=總紅細胞丟失量-顯性紅細胞丟失量+可測的紅細胞輸入量；⑥手術總失血量：根據Sehat等[10]提供的方法：手術總失血量=顯性紅細胞丟失量+隱性紅細胞丟失量=總紅細胞丟失量+可測紅細胞輸入量；⑦術后輸血人數，輸血率及術后3 d內紅細胞輸入量；⑧注意觀察患者是否出現術肢腫脹腫痛及胸悶，氣短等臨床癥狀；⑨術后不良反應及并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間整體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術資料比較

三組患者手術時間、術中不良事件人數、麻醉方式、術后拔管時間等手術資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

由于術中不良事件，A組、B組及C組三組分別排除患者數為2例、1例、3例，最終入選本次研究的三組患者數分別為：A組28例、B組29例、C組27例。

2.2 三組患者術后HGB和HCT比較

術后第1天和第3天，三組間HGB和HCT整體比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；三組間兩兩比較，A組和B組的HGB和HCT均高于C組，差異有統計學意義（P < 0.05），且B組的HGB和HCT比A組更高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 三組患者圍術期失血情況比較

三組患者的總失血量、術后引流血量、隱性失血量和輸血情況比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；并且B組患者總失血量、術后引流量及隱形失血量相比A組更少，術后輸血情況優于A組（P < 0.05），其中A組和C組患者輸入濃縮紅細胞2 U后病情均好轉。術中出血量三組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 并發癥情況

三組患者切口均一期愈合，術后第14天拆線；A組和C組患者分別于術后第2天和第4天出現1例術肢肌間靜脈血栓和2例術肢腓淺靜脈血栓，根據患者體重（<50 kg，每日4100 U；50～70 kg，每日6150 U；>70 kg，每日9200 U）給予低分子肝素鈣每日分兩次肌內注射治療，出院時復查下肢靜脈彩超提示血栓消失，未發生肺栓塞事件；A組患者術后第1天3例患者出現頭暈、惡心癥狀，及時給予預防應激性胃反流藥物對癥治療后于術后第3天癥狀消失。B組患者術后1周及隨訪1個月均未發生下肢靜脈血栓及肺栓塞。

3 討論

THA是目前公認創傷大、出血量多的手術之一，而行此手術的患者以中老年人為主，對術后出現的貧血更加敏感，一定程度上影響術后康復進程。有學者研究發現THA中患者隱性失血量約占總失血量的60.06%[11]，是術后貧血的主要原因。因此控制圍術期隱性出血量，可以有效地減少患者的失血量，降低輸血率，在臨床上具有重要的意義。TXA是一種賴氨酸合成衍生物，對纖溶酶原的賴氨酸結合位點有強的親和性，通過使纖溶酶原的賴氨酸結合位點的飽和，達到阻斷纖溶酶重鏈與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白之間相互作用的目的，以此起到抗纖維蛋白溶解的作用，從而達到止血的效果[12]。有研究結果表明[13-15]，靜脈使用TXA能夠減少全髖關節置換的失血量，同時降低輸血率而不增加血栓形成的風險。國外相關研究也報道，初次全髖關節置換術圍術期使用氨甲環酸，與不使用氨甲環酸的對照組相比并不會增加患者圍術期DVT和PE的發生率[16-17]。本研究結果也顯示，A組與C組相比，能明顯減少初次行單側THA的總失血量及隱性失血量，有效降低術后輸血率，差異有統計學意義（P < 0.05），且術后隨訪靜脈血栓形發生率差異無統計學意義（P > 0.05），此研究結果與國內外研究結果相一致。

與靜滴TXA相比，局部應用減少THA圍術期出血量的有效性及安全性研究目前較少。Gilbody等[18]在髖假體安裝完成后，用30 mL生理鹽水稀釋3 g TXA，關節內浸泡3 min，結果表明此方法可使術后輸血率降低17%，出血量減少244 mL，并且沒有增加術后深靜脈血栓事件的發生率。Konig等[19]將3 g TXA用100 mL生理鹽水稀釋，在髖臼磨挫后和股骨髓腔擴髓后分別用20 mL TXA溶液浸泡，最后將剩余60 mL TXA浸浴關節腔內，發現該法可使術后輸血率降低14%，出血量減少345 mL。雖然上述研究均證明局部應用TXA可降低THA術后的輸血率及出血量，但卻不同程度地延長了手術時間，從而增加THA術后的深部感染率。Wei等[20]的研究顯示，局部和靜脈應用TXA均可達到類似的止血作用，但局部應用TXA相比靜脈有更多優點，包括操作更方便以及可減少血栓形成的潛在風險等。本研究在皮膚切口縫合完畢后經引流管逆行注射TXA 100 mL至髖關節腔，并夾閉引流管3 h，結果表明可顯著減少THA失血量，術后輸血率和輸血量明顯下降，且不影響手術操作時間，術后第7天及術后隨訪1個月復查術肢靜脈彩超未發現靜脈血栓形成。

綜上，通過本次研究認為，經引流管逆行注射THA在減少單側THA術后出血方面更為有效和安全，且可避免靜滴所出現的偶有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡等并發癥，更值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Mednick RE，Alvi HM，Krishnan V，et al. Factors affecting readmission rates following primary total hip arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（14）：1201-1209.

[2] Gibon E，Courpied JP，Hamadouche M. Total joint replacement and blood loss：what is the best equation [J]. Int Orthop，2013，37（4）：735-739.

[3] Bierbaum BE，Callaghan JJ，Galante JO，et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，1999，81（1）：2-10.

[4] Dhir A. Antifibrinolytics in cardiac surgery [J]. Ann Card Anaesth，2013，16（2）：117-125.

[5] 徐紅黨.氨甲環酸和富血小板血漿對A型主動脈夾層手術患者的血液保護作用[D].鄭州：鄭州大學，2016.

[6] Patel J，Prajapati M，Patel H，et al. Topical and low-dose intravenous tranexamic acid in cyanotic cardiac surgery [J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2017，25（2）：118-122.