醛固酮對急性心肌梗死后左心室重構影響的研究進展

徐學廣

摘要：急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧，使心肌發生不可逆轉壞死的一種心血管疾病，多發生于老年人，具有發病急、病情進展快、預后差的特點。而AMI后左心室重構是影響患者預后的重要原因，目前，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活對左心室重構的影響已達成識。而醛固酮作為RAAS系統的重要組成部分，其病理生理作用決定了對AMI后左心室重構的影響，以及明確了醛固酮受體拮抗劑在心衰治療中的重要地位。本文就醛固酮對AMI后左心室重構影響的研究報道進行綜述。

關鍵詞：急性心肌梗死；左心室重構；醛固酮

中圖分類號：R542.22 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0023-03

Progress in the Effect of Aldosterone on Left Ventricular Remodeling after Acute Myocardial Infarction

XU Xue-guang

（Department of Internal Medicine，Hongqiao Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Acute myocardial infarction（AMI）and coronary artery is acute，persistent myocardial ischemia and hypoxia，a cardiovascular disease irreversible necrosis，occurs in the elderly，has the features of acute onset，rapid progression and poor prognosis.The left ventricular remodeling after AMI is an important factor affecting the prognosis of patients.At present，the effect of the over activation of the renin angiotensin aldosterone system（RAAS） on the left ventricular remodeling after myocardial infarction has been recognized.Aldosterone，as an important component of the RAAS system， determines the role of aldosterone receptor antagonists in the treatment of heart failure by its pathophysiological effects on the left ventricular remodeling after AMI.In this paper，aldosterone on AMI after the left ventricular remodeling study reported the following review.

Key words：Acute myocardial infarction；Left ventricular remodeling；Aldosterone

近年，隨著社會老齡化的增加，以及人們生活方式的改變，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發病率明顯提高，其已成為危害老年人身體健康的重要疾病之一。而AMI后心室重構的發生，是指AMI后左心室大小、結構、形態及功能變化的過程。左心室重構，不僅影響AMI急性期的心功能，同時也是影響AMI患者預后的主要因素之一。AMI發生，由于心肌缺血、缺氧，心排出量降低，從而促進交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-Angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，而醛固酮參與了RAAS系統的作用，其在AMI后左心室重構中發揮著重要作用[1]。有研究[2]表明，體內醛固酮的大量釋放，會引起體內電解質紊亂以及水鈉潴留，進而誘發嚴重心律失常、心衰疾病發生。因此，分析醛固酮及其受體拮抗劑在AMI后左心室重構中的作用，旨在為臨床疾病治療及指導提供參考依據

1 醛固酮在AMI后左心室重構中的作用

1.1 醛固酮與左心室重構

體內醛固酮的生成，主要來源于RAAS系統，同時由腎上腺皮質球狀帶生成。有研究表明[3]，RAAS系統除存在于循環系統外，也廣泛存在于腦、腎、肺、心肌、血管內皮及平滑肌等局部組織中，通過自分泌或旁分泌，調節細胞中的Ang Ⅱ濃度，最終對其所在器官的病理生理機制及功能產生影響。有研究表明[4]，急性心肌梗死發生后，血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）能促進心臟攝取醛固酮，進而誘發左心室重構。經典RAAS系統的主要作用是將循環中的醛固酮或Ang Ⅱ傳遞到靶細胞，其不同于心臟的RAAS系統。心臟的RAAS系統是通過自分泌的方式影響患者心臟功能，這種獨特的變化決定了RAAS系統在心肌肥厚中發揮著重要作用。黃炫生[5]前瞻性研究報道，對132例急性心肌梗死患者進行醛固酮水平測定，結果顯示醛固酮升高組心血管事件發生率高達20.6%，明顯高于正常組14.3%，表明醛固酮作用于心臟可引起心肌纖維化、心肌肥大等心室重構，導致患者心功能明顯下降。醛固酮可誘導膠原蛋白生成，具有直接促纖維化的作用，其作用機理是通過對體內基質膠原分子合成及降解進行有效調節，促進細胞外基質的大量積聚，從而促進心肌纖維化。醛固酮也具有間接促纖維化的作用，通過促進巨噬細胞激活，增加體內轉化生長因子β1水平，可刺激心臟成纖維細胞（CFs）合成膠原；同時，醛固酮與Ang Ⅱ相互作用，促進纖溶酶原激活劑抑制因子-1（PAI-1）的合成，抑制纖溶酶合成，降低基質金屬蛋白酶的活性，從而促進肌纖維化。此外，醛固酮通過對血管緊張素Ⅰ型受體進行有效調節，也具有促心肌纖維化的作用。陳志媛[6]前瞻性研究報道，采取放射免疫法檢測30例心肌梗死患者體內醛固酮水平，并與健康體檢者作為對照，結果顯示心肌梗死組醛固酮水平高達（166.8±155.8）pg/ml，明顯高于健康體檢組（99.3±82.6）pg/ml。急性心肌梗死時，由于心肌缺血、缺氧嚴重，導致心排出量明顯下降，體內兒茶酚胺大量釋放，促進交感神經興奮；同時腎臟血管收縮，血流緩慢，使RAAS系統被激活，促進腎臟分泌腎素，在腎素作用下，Ang Ⅱ及醛固酮分泌增加，容量負荷增加，促進心肌纖維化，使血管和心肌重構。有研究表明[7]，體內醛固酮的生成，除具有促心肌纖維化的作用，還具有促心率失常的作用；同時，醛固酮通過抑制體內組織對去甲腎上腺素（Noradrenaline，NA）的再攝取，促進交感神經興奮，并打破交感與副交感神經的平衡，易引起室性心律失常發生，進而引起心源性猝死。

1.2 醛固酮逃逸現象

從理論上來講，RAAS系統中任何一環節被阻斷，即可防止醛固酮所致的心室重構。目前，臨床多采取Ang Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療心衰，但在用藥過程中可能會出現短期內醛固酮水平下降，長期用藥后醛固酮水平升高的情況，即醛固酮逃逸現象。有研究表明[8]，Ang Ⅱ受體拮抗劑和ACEI抑制劑聯合應用并不能完全抑制醛固酮的合成。原因可能與以下因素有關：①體內高鉀、低鈉會刺激醛固酮分泌；②體內糖皮質激素、兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素也會促進醛固酮分泌；③腦、血管、心肌等腎上腺外組織也具有分泌醛固酮的能力；④體內血漿高密度脂蛋白（hign density lipoproteins，HDL）水平降低，會促進醛固酮分泌；⑤心力衰竭疾病的發生，導致肝臟對醛固酮的清除能力降低，進而增加血漿醛固酮的濃度[9-10]。針對上述多種因素的作用，會造成醛固酮逃逸現象，這就明確了醛固酮受體拮抗劑在衰竭治療中的重要作用。

2 醛固酮受體拮抗劑對AMI后左心室重構的影響

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，多發生于老年人。隨著近年人們生活節奏的加快，以及社會老齡化的增加，急性心肌梗死的發病率明顯提高。同時，該病具有發病急、病情進展快、預后差的特點，因此，通過分析醛固酮對急性心肌梗死左心室重構的影響，明確急性心肌梗死左心室重構的發生機制，并選擇合適的藥物治療，對改善患者預后有重要作用。目前，臨床常用于治療急性心肌梗死的藥物有低分子肝素、硝酸之類、阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等。有研究表明[9]，無論是單用醛固酮受體拮抗劑，還是聯合Ang Ⅱ受體拮抗劑或ACEI抑制劑治療，通過降低NA水平，減少心肌纖維化，增加左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），均對AMI后左心室重構有良好的抑制作用。劉愛國[10]前瞻性研究報道，對40例首次心肌梗死患者早期采取螺內酯治療，治療6個月后，發現患者LVEF水平從0.42%升至0.53%。黃昌寧[11]前瞻性研究報道，心肌梗死冠心病患者采取螺內酯治療6個月后，其LVEF及每搏排出量（SV）水平明顯升高，且患者治療后血鉀、血鎂、血肌酐水平也明顯升高。其中，螺內酯是一種醛固酮受體拮抗劑，通過競爭性結合醛固酮受體，減少醛固酮作用，可有效抑制左心室擴張及心肌纖維化，同時減少細胞外基質的膠原沉淀，可防止心室重構。此外，螺內酯是逆轉醛固酮逃逸的理想藥物，能有效抑制心肌纖維化，抑制左心室擴張，從而改善患者心功能。劉焱[12]等對心肌梗死大鼠早期應用醛固酮10 mg/（kg·d）和氯沙坦10 mg/（kg·d），結果表明聯合螺內酯和氯沙坦治療，能有效改善急性心肌梗死后側支循環。其中氯沙坦作為一種Ang Ⅱ受體拮抗劑，聯合醛固酮受體拮抗劑治療，對心室重構有良好的抑制作用。目前，公認為醛固酮受體拮抗劑可減少血容量，促進鈉離子排泄，具有保護心臟的作用。而醛固酮受體拮抗劑能防止AMI后心室重構的主要原因是其腎臟外的作用，如減少心臟對NA的再攝取，降低血小板聚集、改善血管內皮功能[13]、減少細胞外基質的膠原沉積等。在上述因素共同作用下，最終緩解心衰的進展，從而降低其病死率。

急性心肌梗死的發生，若不及時處理，極可能會發生心力衰竭，對患者生命安全構成嚴重威脅。針對急性心肌梗死伴發急性心力衰竭的發生，目前臨床多采取重組人腦力鈉肽治療本病。劉彬[14]等研究報道，87例急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者經冠狀動脈介入術（PCI）后，隨機分為對照組43例和治療組44例，對照組給予抗凝、抗休克、抗血小板聚集、ACEI等常規治療，治療組在常規治療基礎上靜脈注射新活素（rnBNP）1.5 μg/kg，隨后以速度0.0075 μg/（kg·min）連續靜脈注射，治療5 d后，對心力衰竭患者病情改善情況進行觀察，結果發現兩組患者PCI術后血漿腦鈉肽（BNP）、醛固酮（Adl）水平較術前均明顯下降，但治療組上述水平下降更為明顯，且治療組術后左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期后壁厚度（PWT）較治療前均有所改善（P<0.05）。王靜[15]研究報道，對急性心肌梗死伴心力衰竭患者在常規利尿劑、抗凝、抗血小板藥物、硝酸之類、ACEI等常規藥物治療基礎上靜脈注射凍干重組腦利鈉肽治療，根據患者血液不同給予不同注射劑量，若收縮壓（SBP）<120 mmHg，則劑量為0.02 μg/（kg·min），連續治療4～6 d；若SBP≥120 mmHg，首先給予劑量1.5 μg/（kg·min），緩慢、勻速靜脈推注3～5 min后，再給予0.01 μg/（kg·min），連續用藥4～6 d，結果發現患者治療總有效率高達89%，且改善患者心功能。重組腦利鈉肽的主要作用機理是通過擴張冠狀動脈，降低前后負荷，增加心輸出量，可促進鈉排泄；同時，該藥物通過抑制交感神經和醛固酮系統，可防止心力衰竭惡性循環，有利于緩解患者病情進展。

3 總結

近年，隨著AMI發病率的明顯升高，其具有發病率、病死率高、致殘率高的特點，積極預防AMI后的心室重構，防止心力衰竭疾病的發生，對改善其預后有重要意義。而AMI后左心室重構是多種因素作用的結果，如心肌細胞外基質、心肌自身等，其中醛固酮在AMI后心室重構中發揮著重要作用。因此，早期運用醛固酮受體拮抗劑、Ang Ⅱ受體拮抗劑、ACEI抑制劑以及他汀類藥物等，可有效預防AMI心室重構。隨著臨床對醛固酮在AMI后左心室重構中作用機制的不斷研究，醛固酮受體拮抗劑將成為臨床防治AMI后左心室重構，改善心衰預后的重要干預措施。

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編輯/錢洪飛