深靜脈血栓形成的預防和護理現狀分析

何靜　韋靖　梁芳

摘要：深靜脈血栓形成是血液在深靜脈中不正常凝結引起的一種常見病癥，近年來發病有逐漸上升趨勢，若得不到及時治療和處理，可導致肺栓塞死亡，后果嚴重。目前多數研究主要集中在骨科方面，未有統一而有效的預防和護理標準，本文主要從深靜脈血栓的形成、診斷、預防及護理現狀入手，闡述了深靜脈血栓形成在臨床護理以及其預防的應用情況， 可為臨床護理工作提供一定的理論基礎。

關鍵詞：深靜脈血栓；預防；栓塞

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0029-03

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發生于全身各部位靜脈，以下肢發生率最高[1]。下肢深靜脈血栓形成是血液在下肢深靜脈中不正常凝結引起的一種常見病癥，近年來發病有逐漸上升的趨勢[2]。血栓形成的原因和機制異常復雜，經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是引起靜脈血栓的3個主要因素。另外，年齡、手術體位、臥床時間，深靜脈置管等，也是促使深靜脈血栓形成的重要因素。深靜脈血栓若得不到及時治療和處理，可發展成肺栓塞導致死亡，后果嚴重，預防深靜脈血栓可有效降低發生肺栓塞的風險。近年來，深靜脈血栓方面的研究得到各學者的關注和重視，其形成的預防和護理現狀分析如下。

1深靜脈血栓形成的多因素分析

除經典的Virchow理論中指出的引起靜脈血栓的3大主要因素外，越來越多的因素被學者研究發現與深靜脈血栓的形成有關，這些因素都可能促使深靜脈血栓形成，預防和治療深靜脈血栓形勢嚴峻。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數會演變為血栓后遺癥，長時間影響患者的生活質量；嚴重者可能并發肺栓塞，造成嚴重后果。

1.1患者自身的生理狀態、手術過程中的操作不當、長期臥床

患者在年齡、性別、生活習慣上的差異，以及各種慢性疾病都是誘發術后血栓的重要因素。患者在手術過程中，如果體位保持不當，容易引發靜脈回流受阻，嚴重的情況下會造成栓塞。術后臥床過久，按照病情要求制動，缺乏必要的肢體活動，造成下肢靜脈回流減緩，造成栓塞[3]。患者的年齡，手術種類，創傷大小，手術時間及術后臥床時間等都影響深靜脈血栓的發生，其中手術類型尤為重要。

1.2年齡

年齡因素在下肢深靜脈血栓形成的發病中占有比較重要的地位，深靜脈血栓可見于任何年齡層者，但統計顯示，隨年齡增大，發病率逐步增高，年齡增加，深靜脈血栓的易患因素也隨之增加。國外資料顯示，40歲以前年發病率約為萬分之一，45歲以后迅速增加，到80歲可達千分之六，年齡與血栓的發生有著密切的聯系。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重。另據Bannink和OgerE研究顯示，隨年齡增長，深靜脈血栓事件發生率呈現持續上升趨勢，高齡組深靜脈血栓事件的發生率達到年幼組的1000倍以上[4-5]。

1.3中心靜脈置管的影響

手術患者術后早期血流動力學不穩定，使用血管活性藥等刺激性藥液，常規放置中心靜脈置管，雖然在搶救和處理病情變化的過程中起到了重要的作用，但同時也是形成深靜脈血栓的危險因素之一。中心靜脈置管是臨床輸液常用的技術， 具有留置時間長、對靜脈刺激小等優點， 為需要長期輸液、靜脈營養支持、外周靜脈穿刺困難、需輸注刺激性藥物等患者提供了較為安全、有效的輸液通路， 但可發生相關的并發癥， 其中深靜脈血栓形成是較常見及嚴重的并發癥， 發生率為0.3%～28.3%[6] ；PICC 繼發性異位可發生在導管留置的任何時間內，異位發生后可顯著增加上肢DVT的發生率，此類異位的發生后與胸內壓突然變化、頸部或者手臂的運動、高壓注射等有關[7]。

1.4手術時間

全身麻醉手術體位固定，手術過程中患者肌肉松弛，喪失肌肉泵促進靜脈回流的作用，手術時間延長，造成患者術中全麻時間增加，體液丟失增加，使血液濃縮，延長下肢受壓時間，加大下肢血液瘀滯程度，且術后多采取半臥體位，均可導致下肢不同程度的回流障礙。因此，在不影響手術效果的前提下，盡量縮短手術時間，從而減少術后患者包括LDVT 在內的相關并發癥應該成為術者著重考慮的因素[8]。

2診斷

2.1臨床表現

根據患者圍手術期突然出現一側或雙側下肢腫脹、酸沉、疼痛，從踝部開始逐漸向上發展，伴有皮溫升高，患肢周徑較對側增加活動受限，足背屈時激發腓腸肌疼痛試驗陽性。疼痛需鑒別排除肌肉和骨骼方面等非血管方面成因。下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀表現為單側下肢出現腫脹和疼痛，以左下肢多見，早期可無任何癥狀。腫脹的發展程度， 需依據每天用卷帶尺精確的測量， 并與健側下肢對照粗細較可靠， 單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，靜脈血栓部位常有壓痛。一旦有懷疑深靜脈血栓，應該及早進行檢查，臨床上多以檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。下肢深靜脈血栓被漏診和誤診的比例較高。早診斷是治療的關鍵，可避免造成嚴重后果。

2.2 D-二聚體

是患者外源性凝血系統被激活之后產生的特異性產物，臨床上將其作為非手術患者發生血栓的重要指標，但D-二聚體含量不穩定，如何有效提高患者術后深靜脈血栓診斷成為醫師們關注的重點[9]，目前作為初步篩查深靜脈血栓的方式之一。

2.3超聲監測

是臨床上用于診斷下肢深靜脈血栓形成的重要方法，在臨床上具有較廣的應用效果。

2.4螺旋CT

靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

2.5靜脈造影

此方法準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間（新鮮血栓還是陳舊血栓） 和側枝循環情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。但是由于其有創性，并未得到第9 版指南及國內指南的支持[10]。

2.6核磁共振核磁共振靜脈顯像（MRV）

由于血管中流動的血液與血管周圍固定的組織在磁場中對射頻脈沖所產生的磁信號不同，使血管影像得以顯示，根據血液流動的方向，選擇顯示動脈或顯示靜脈。另外，也可通過靜脈內注射相位增強劑，更好地顯示血管影像，MRV對近端主干靜脈（如下腔靜脈，髂靜脈，股靜脈等）血栓的診斷有很高的準確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無損傷檢查方法，無造影劑過敏及腎毒性等副作用，圖像甚至更清晰。 其對于中央型DVT 的敏感度及特異度都非常高（均>95%），在診斷孤立的髂靜脈血栓方面遠遠優于加壓超聲。但是費用高、技術設備要求高，限制了其在臨床上的廣泛使用[10]。

3深靜脈血栓的預防和護理現狀

3.1護理評估

周錦等[11]認為護士對患者可能發生深靜脈血栓的評估不足。Autar評分表能夠較好地評估深靜脈血栓發生的危險性，其在參考相關文獻和專家咨詢基礎上自行設計“護理人員深靜脈血栓（DVT） 預防措施實施床邊觀察表”能有效預防DVT的發生；術前對患者進行危險因素評估，對包含上述危險因素患者應重點防范。 詹燕等[12]制訂全面的外科手術患者術后下肢深靜脈血栓形成風險評估表，更加準確地預測術后深靜脈血栓高危風險患者，及早做好預防。但是在深靜脈血栓方面并沒有臨床通用的預防指南，以自行設計為主，缺乏統一的標準，且評估多集中在手術后。

3.2藥物預防

住院后可開始常規預防性皮下注射低分子肝素鈣4000 U，1次/d，術前24 h停用，預防手術中出血過多[2]。盧菁等[13]認為早期應用低分子肝素有助于降低微創心臟外科術后DVT的風險；有學者認為，術后常規使用止血藥物以預防術后出血，可能促使血栓形成。華法林、肝素、低分子量肝素為常用抗凝藥物，可顯著降低患者靜脈血栓形成發生率，但應用上述藥物時，應加強對出血等不良反應的觀察及預防，提高纖溶系統和凝血系統變化的監測力度[14] 。溶栓治療中最主要的并發癥是出血，特別應警惕胃腸道，顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型，血紅蛋白，血小板及凝血功能；藥量的調整通常以凝血酶原時間（PT）和部分凝血酶原時間（APTT）維持在正常值的2～2.5倍為宜，溶栓過程及溶栓后應密切觀察患者有無出血傾向，如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位，觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況，發現問題應及時處理。

3.3嚴密觀察

患者早期癥狀不明顯， 護理人員應對手術后的患者及時、定時的監測血壓、脈搏、呼吸、體溫以及肢體情況， 發現異常時通知醫生。醫生確診后， 應密切注意患者有無胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，以及時發現肺栓塞征兆， 爭取救治時間， 減輕對患者的傷害[15]。早期診斷有助于減緩并發癥的發生和發展。

3.4靜脈穿刺干預

患者有下肢深靜脈血栓形成時穿刺應盡量選擇在上肢，穿刺時避免反復對同一血管穿刺，對血管加強保護，提高護理人員的穿刺水平。對輸液速度、血液制品、輸入的藥物嚴格要求，降低血管內皮損傷發生率，避免血栓形成。臨床工作中規范護理操作，如藥物外滲，需給予硫酸鎂及時處理[16]。

3.5機械預防

目前常用的預防措施包括藥物和機械方法2大類，機械方法多運用在骨科手術后患者。骨折的患者術后使用彈力繃帶、彈力襪，使用下肢功能鍛練器及使用間歇性加壓泵均可減少靜脈淤滯和增加回流，從而減少深靜脈血栓的發生[17]； 另外，術后可采用間歇充氣壓力泵和進行下肢運動，可有效預防術后下肢深靜脈血栓的發生[18]；抗血栓彈力襪可明顯改善患者的下肢靜脈回流，降低下肢深靜脈血栓的發生率，提高了患者的生存質量參考[19]。

3.6功能鍛煉

臨床資料顯示手術后深靜脈血栓大多發生于手術中和術后早期，這可能與患者術前活動減少、術中長時間仰臥、制動，術后持續臥床等使靜脈血流速率減慢有關；手術及麻醉創傷可使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統，導致形成高凝狀態或血栓；創傷還可導致組織水腫，引起靜脈回流障礙，從而進一步激活凝血系統，形成血栓[20]。患肢早期可抬高制動， 促使深靜脈血液回流，采取預防壓瘡的措施， 按摩骶尾部等受壓部位， 定時更換體位進行踝關節伸屈活動，可使腓腸肌收縮， 促進血液循環加快深靜脈回流，保持患肢高于心臟平面以利于靜脈的回流， 減輕患肢的腫脹。在血栓形成的急性期絕對臥床休息、制動， 嚴禁擠壓、按摩患肢， 防止血栓脫落， 造成肺栓塞。待患者病情允許后指導患者做躁關節的拓屈背伸活動及股四頭肌等長舒縮運動， 協助被動鍛煉，能有效加速下肢靜脈回流， 改善局部組織代謝的內環境， 增加內源性纖維蛋白溶解活性， 減少下肢靜脈血栓形成的發病率，促進深靜脈再通和側肢循環的建立[21]。

3.7品管圈活動

一些研究者借助品管圈的管理工具，有助于發現并解決工作場所遇到的關鍵性問題，以達到業績改善的目標。運用品管圈活動進行持續改進，預防和減少深靜脈血栓的發生。

4討論

深靜脈血栓在臨床上屬于下肢靜脈回流障礙性疾病類型中的一種，制動狀態、血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態是主要因素，年齡、臥床時間、中心靜脈置管的使用等也是重要的因素，及時地進行有效的預防和治療可降低其發生率，提高患者的生命質量。目前針對深靜脈血栓的研究偏重在手術后的護理，對圍手術期全過程進行有效評估并干預的較少；各學者針對不同的切入點進行研究，在整個圍手術期的預防并未形成統一的看法；并且，研究主要集中在骨科手術、婦產科手術等方面，在其他方面的研究相對較少，臨床上未有普遍的參照和指導，在臨床上也未形成統一的預防和護理管理模式。另外，深靜脈血栓應重在預防，恰當的預防和護理手段可起到積極的作用。因此，研究出適合各專科手術患者的預防深靜脈血栓形成的護理管理體系成為下一步研究的方向。探討符合臨床的護理工作管理模式，能改善患者生命質量，能促進護理工作向系統化、科學化方向發展。

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