兒腸套疊的診斷與治療體會(huì)

楊光釗

【摘要】腸套疊是臨床上最常見(jiàn)的小兒急腹癥之一。一年四季均可見(jiàn)到本癥，冬春季發(fā)病率最高。腸套疊發(fā)病可能與多種因素相關(guān)，飲食習(xí)慣改變、食物刺激、各種原因引起的腸功能紊亂、腸痙攣和病毒感染等，也有繼發(fā)于回盲部游動(dòng)、淋巴結(jié)腫大、腸道腫瘤或美克爾憩室等器質(zhì)性病變者。此外，過(guò)敏性紫癜引起的腸套疊也并非少見(jiàn)。臨床所見(jiàn)到的大多數(shù)是近端腸管按腸蠕動(dòng)方向套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)，稱為為順行套疊，偶見(jiàn)逆行套疊。根據(jù)腸管套入情況將腸套疊分為回結(jié)型、回盲型、回回結(jié)型（復(fù)套）、小腸型、結(jié)腸型和多發(fā)型，其中回結(jié)型和回盲型占75%以上。

【關(guān)鍵詞】小兒；腸套疊；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R38.96

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-217-01

1 腸套疊常見(jiàn)分型

上一行從左至右依次為小腸型腸套疊、結(jié)腸型腸套疊、回結(jié)型腸套疊，以回盲瓣及闌尾為套入點(diǎn)；下一行從左至右依次為回結(jié)型腸套疊，以回腸末端為套入點(diǎn)、復(fù)雜型，此圖顯示為復(fù)套以及多發(fā)型腸套疊。

2 臨床表現(xiàn)

腸套疊通常有腹痛、嘔吐、血便及腹部腫塊4大臨床表現(xiàn)。

2.1 腹痛 ：腹痛是小兒腸套疊最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的臨床癥狀。嬰幼兒不能自述，常表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作的哭鬧。通常每10～20分鐘發(fā)作一次，發(fā)作間歇期患兒安靜，甚至可以入睡。也有些患兒不出現(xiàn)哭鬧，而表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作的面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安、躁動(dòng)及不適表情。

2.2 嘔吐：在嬰幼兒相當(dāng)常見(jiàn)，早期嘔吐為胃內(nèi)容物，為腸系膜受到刺激引起的神經(jīng)反射性嘔吐。隨病情進(jìn)展，可嘔吐膽汁樣物，晚期甚至吐出糞便樣物，為完全性腸梗阻所致。

2.3 血便：也比較多見(jiàn)，一般出現(xiàn)在發(fā)病數(shù)小時(shí)后。由于腸套疊引起腸管血運(yùn)障礙，即相當(dāng)于絞窄性腸梗阻，為血便發(fā)生的原因。大多為果醬樣便，個(gè)別出血量大，可排出紅色血便。偶有間斷發(fā)作的腸套疊或套疊較為松弛，發(fā)病很長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)血便。發(fā)病數(shù)小時(shí)，患兒尚未排便時(shí)，可通過(guò)肛門指診盡早了解大便性狀。

2.3 腹部腫塊：大多數(shù)患兒可觸及由于腸套疊形成的“臘腸樣”腹部腫塊，根據(jù)套疊腸管長(zhǎng)度腫塊大小不一，可呈橢圓形或柱狀，有一定韌性，多伴有壓痛。腫塊可位于沿結(jié)腸框走行的各個(gè)部位，但最多位于右上腹。由于腸管套疊移位，右下腹觸診可有“空虛感”。極少數(shù)特別嚴(yán)重的患兒，腸管可自肛門套疊脫出，需要與直腸脫垂鑒別。

發(fā)病初期，頻繁嘔吐可導(dǎo)致腹部腸管充氣減少，并無(wú)腹脹表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腹部平坦或凹陷。隨病程延長(zhǎng)，出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙、腸功能不良與機(jī)械性腸梗阻，逐漸出現(xiàn)腹脹。腹脹嚴(yán)重時(shí)可使橫膈抬高，影響呼吸。如果腹脹明顯伴有腹壁水腫、發(fā)紅、腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征，則提示可能發(fā)生了腸壞死。此時(shí)，患兒可能出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白、脫水等征象，還可伴有脈搏細(xì)數(shù)、體溫升高、甚至發(fā)生休克。

3 影像學(xué)檢查

3.1 放射科檢查：包括腹立位或臥位X線平片，空氣灌腸或鋇灌腸。腹立位X線平片：早期腸管充氣減少，晚期呈腸梗阻征象?？諝夤嗄c或鋇灌腸：空氣、鋇劑于套疊部位受阻、造影劑與套疊腸管交接部形成“杯型”及軟組織包塊影。右圖顯示為空氣灌腸，空氣經(jīng)肛門注入結(jié)腸后，套疊遠(yuǎn)端結(jié)腸充氣擴(kuò)張，右中腹可見(jiàn)軟組織包塊影，以及氣體與軟組織包塊影形成的“杯形 影像。

3.2 超聲檢查：超聲檢查對(duì)于腸套疊診斷具有重要意義，推薦作為首選的影像學(xué)檢查方法。（幻燈9）對(duì)套疊腸管橫切面掃查如左圖，可呈現(xiàn)“同心圓”也稱為“環(huán)靶征”，縱切面掃查如右圖，可呈現(xiàn)“假腎征”、“套筒征”等。有部分醫(yī)院經(jīng)超聲檢查確診后，在超聲監(jiān)視下通過(guò)水灌腸使腸套疊復(fù)位。

4 診斷要點(diǎn)

好發(fā)于2歲以內(nèi)的健康嬰幼兒，以4～10個(gè)月最為多見(jiàn)。突然發(fā)病，陣發(fā)性、規(guī)律性哭鬧，間歇期如正常兒。嘔吐胃內(nèi)食物及腸內(nèi)容物。發(fā)病6～12小時(shí)可出現(xiàn)果醬樣便或血便。?？捎|及沿結(jié)腸框部位走行的臘腸樣包塊，最多見(jiàn)于右上腹，伴有壓痛。右下腹觸診空虛感。

肛門指診有血或果醬樣便，空氣灌腸或鋇灌腸：空氣、鋇劑于套疊部位受阻，“杯型”及軟組織包塊影。超聲檢查：“同心圓”、“環(huán)靶征”、“假腎征”、“套筒征”等。本癥應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、美克爾憩室出血、急性壞死性腸炎、過(guò)敏性紫癜、直腸脫垂、腸息肉及蛔蟲(chóng)性腸梗阻等疾病鑒別。

5 治療

5.1 空氣灌腸

5.1.1 適應(yīng)證：全身情況較好，生命體征基本正常，腹脹不明顯，無(wú)腹膜刺激征，發(fā)病一般在24小時(shí)以內(nèi)，最長(zhǎng)不宜超過(guò)48小時(shí)，了解進(jìn)食時(shí)間。必要時(shí)應(yīng)用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，甚至應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高復(fù)位成功率。

5.1.2 禁忌證：發(fā)病超過(guò)48小時(shí)或全身情況不良，有精神萎靡、面色蒼白、脫水、體溫升高、脈搏細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)中毒性休克。腹脹明顯、腹壁發(fā)紅或伴有腹部壓痛與肌緊張等腹膜刺激征，腫塊過(guò)大已達(dá)結(jié)腸脾曲以下，估計(jì)難以復(fù)位者，小腸套疊，多次復(fù)發(fā)的腸套疊，應(yīng)考慮手術(shù)探查，以尋找誘發(fā)腸套疊的原發(fā)病灶，并進(jìn)行相應(yīng)處置。

5.1.3 復(fù)位方法：將雙腔氣囊管插入肛門，氣囊注氣10～20ml，以防止灌腸時(shí)漏氣。注氣管端接空氣灌腸機(jī)，首先在透視下觀察腹部腸管充氣狀態(tài)及膈下有無(wú)游離氣體，大多數(shù)腸套疊患兒腹部腸管為少氣狀態(tài)，初始注氣壓力為8.0～10.6kPa。

5.1.4 空氣灌腸復(fù)位后處置：透視下確認(rèn)腸套疊復(fù)位后，應(yīng)立即停止注氣，拔除氣囊管。此時(shí)常有大量氣體和暗紅色血便自肛門排出，患兒顯得異常安靜、平穩(wěn)。對(duì)于復(fù)位征象不明確的患兒，可在注入腸腔內(nèi)氣體排出以后，再次體檢，確定腹部包塊是否消失。此時(shí)，應(yīng)注意與腸套疊復(fù)位后局部水腫腸管鑒別。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：存在空氣灌腸禁忌證或經(jīng)空氣灌腸復(fù)位不成功患兒，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ①術(shù)前處置 禁食，胃腸減壓，建立靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注廣譜抗生素。 ②麻醉 應(yīng)用全身麻醉或硬膜外麻醉等，以保證患兒處于充分松弛狀態(tài)，有利于在術(shù)中進(jìn)行腸套疊手法復(fù)位。麻醉成功后應(yīng)再一次進(jìn)行腹部檢查，確認(rèn)有無(wú)腸套疊包塊及包塊位置，因有少數(shù)患兒在麻醉后腸套疊自行復(fù)位。有時(shí)根據(jù)包塊位置及大小確定手術(shù)切口。

5.2.2 手術(shù)要點(diǎn)：一般選擇右下腹橫切口，因腸套疊復(fù)位最困難點(diǎn)往往在臨近回盲部部位。橫切口手術(shù)后傷口裂開(kāi)的機(jī)率也明顯少于其它切口。開(kāi)腹后沿結(jié)腸框走行找到腸套疊包塊，爭(zhēng)取將包塊提出切口外。復(fù)位前可用0.25%普魯卡因作腸系膜封閉，然后在直視下用雙手拇指與食指自腸套疊頭部輕柔、交替擠壓包塊，直至完全復(fù)位。復(fù)位一定要均勻用力，避免因局部受力過(guò)大造成漿膜撕裂。在復(fù)位過(guò)程中禁忌牽拉套入的近端腸管，此操作極易將腸管撕破。復(fù)位后如發(fā)現(xiàn)腸管及系膜嚴(yán)重水腫、淤血可做局部熱敷。發(fā)現(xiàn)腸管漿膜層有裂口應(yīng)用可吸收線縫合修補(bǔ)。腸壁出現(xiàn)蒼白的動(dòng)脈性壞死應(yīng)予以全層修補(bǔ)或行腸切除吻合。

5.2.3 手術(shù)后處置：禁食、胃腸減壓等常規(guī)處置，靜脈輸注廣譜抗生素、維持水、電解質(zhì)平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腸切除吻合患兒及腸管血運(yùn)障礙明顯的患兒因手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)考慮腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征并密切觀察患兒腹部情況，直至病情平穩(wěn)。腸管血運(yùn)障礙明顯而予以保留的單純手法復(fù)位患兒，術(shù)后發(fā)生腹脹的機(jī)率與程度往往甚于腸切除吻合患兒，應(yīng)予以足夠重視。

腸套疊患兒手術(shù)后容易因腹脹、哭鬧或發(fā)生腸吻合口漏等導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，傷口裂開(kāi)最常發(fā)生在術(shù)后3～4天。橫切口手術(shù)使傷口裂開(kāi)的幾率明顯降低。腸外置再次手術(shù)時(shí)間選擇在術(shù)后24～48小時(shí)。腸造瘺的關(guān)瘺手術(shù)多在術(shù)后1～2個(gè)月。endprint