預(yù)防ICU患者深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展

周光美

摘要：本文主要敘述了ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的主要原因，以及深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，從這些方面進(jìn)行討論，對(duì)ICU患者發(fā)生深靜脈血栓做好及時(shí)的預(yù)防，并根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施干預(yù)，從而有效的防止ICU患者發(fā)生深靜脈血栓。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；ICU；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）20-0035-03

深靜脈血栓（DVT）指的是血液在深靜脈內(nèi)異常的凝結(jié)，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙，在不同程度上造成慢性深靜脈功能不全。在這種癥狀在臨床上比較普遍，是外科術(shù)后后的一種并發(fā)癥，受到多種因素的影響。患有DVT后，對(duì)肢體的神經(jīng)功能、生理功能造成了不同程度的破壞[1]，增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重的話，甚至?xí){患者的生命。臨床資料顯示，大部分患者的發(fā)病位置大多在下肢深靜脈，可能會(huì)發(fā)生在下肢的近端或者是遠(yuǎn)端，下肢的近端位于腘靜脈或其以上的部位，下肢的遠(yuǎn)端位于腘靜脈以下的部位。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子主要的來源，如果未給予及時(shí)治療，就會(huì)加重病情，影響患者的日常生活以及工作，甚至?xí)?dǎo)致殘疾，嚴(yán)重的情況下，直接導(dǎo)致死亡。特別是引起肺部血栓堵塞后，會(huì)直接造成患者短時(shí)內(nèi)的死亡，所以，對(duì)于手術(shù)患者，提早的進(jìn)行下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理是很有必要的[2]。臨床結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)即ICU內(nèi)的重癥患者，有較高的深靜脈血栓發(fā)病率，有報(bào)道指出，ICU內(nèi)的重癥患者深靜脈血栓的發(fā)病率為31%，遠(yuǎn)超過了普通人群深靜脈血栓的發(fā)病率，因此，對(duì)ICU患者進(jìn)行護(hù)理，降低患者的致殘率和死亡率具有重要意義。本文就預(yù)防ICU患者深靜脈血栓的護(hù)理做一綜述，旨在為預(yù)防ICU患者發(fā)生深靜脈血栓提出理論依據(jù)。

1 引發(fā)ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

1.1制動(dòng)

ICU患者多為重癥昏迷患者，由于患者的各項(xiàng)身體機(jī)能處于衰退階段，患者的血管損傷或者是血液處于高凝狀態(tài)等因素，患者極易受到損傷，患者的病變部位會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床使得血液循環(huán)減慢，進(jìn)而出現(xiàn)腫脹，由于患者自身的血管壁彈性的減弱，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[3]。所以，對(duì)于需手術(shù)治療的患者，需在常規(guī)手術(shù)護(hù)理中結(jié)合預(yù)防下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理[4]。

1.2手術(shù)

手術(shù)的時(shí)間與與深靜脈的形成有很大的關(guān)系，手術(shù)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，深靜脈血栓的發(fā)病率越高。在手術(shù)的過程中患者處于應(yīng)激狀態(tài)，較容易引起多種生理反應(yīng)，使血液的溶度增高。患者在手術(shù)的過程中身體當(dāng)中的纖維蛋白原的含量增多，血小板的聚集性也增強(qiáng)，血液極容易發(fā)生凝固，形成血栓。且在手術(shù)的過程中下肢輸液、靜脈牽拉都可能會(huì)導(dǎo)致血管不同程度的損傷。在使用麻醉藥物時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致肌肉的松弛以及使肌肉的緊張性喪失，減慢血流的速度，造成靜脈淤血。在手術(shù)后使用止血?jiǎng)鼓镔|(zhì)減少，增加血液的凝固性，最終導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。

1.3其他

ICU患者在心力衰竭癥狀時(shí)，尤其是右心衰或者是低血壓時(shí)，外周循環(huán)的血液瘀滯，下肢靜脈的血流緩慢，極容易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。ICU患者因病情治療的原因，需要進(jìn)行頻繁的采血進(jìn)行病情診斷，病情嚴(yán)重的程度與每天的采血量呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重每日的采血量以及采血次數(shù)越多。過多與過于頻繁的靜脈采血對(duì)靜脈內(nèi)膜進(jìn)行不同程度的損傷。此外，因病情的需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸的患者，尤其使用呼氣末正壓通氣的患者，腹內(nèi)壓的增加會(huì)導(dǎo)致下肢血液回流的減慢，靜脈瘀滯加重，深靜脈血栓的發(fā)生率大幅度地增加。鎮(zhèn)靜劑以及肌松劑的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)主動(dòng)性減少，下肢肌肉的收縮性下降，患者的靜脈瓣膜功能逐漸喪失。大量使用脫水劑，使患者體內(nèi)的血液粘稠度逐漸上升，凝血酶原釋放，血小板聚集功能的增加提高了深靜脈血栓的發(fā)生率。

2 深靜脈血栓的護(hù)理

2.1下肢深靜脈血栓護(hù)理

通過對(duì)深靜脈血栓發(fā)生危險(xiǎn)的總結(jié)，在臨床實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了新型的護(hù)理策略，把深靜脈血栓的發(fā)生作為預(yù)防的重點(diǎn)，主要采用物理的方法對(duì)患者的下肢血液回流產(chǎn)生促進(jìn)，加強(qiáng)血管的保護(hù)。評(píng)估ICU患者深靜脈血栓的發(fā)生可能性，并且要對(duì)高危的患者加強(qiáng)評(píng)估。

一般靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d，在此期間注意加強(qiáng)對(duì)下肢腫脹程度膚色溫度以及淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，對(duì)比觀察，下肢保持外展中立位，同時(shí)將下肢抬高20°～25°，促進(jìn)血液回流；臥床期間可被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及翻身[5]。按摩的主要方法為：將跟腱作為起始點(diǎn)，從上到下對(duì)比目魚肌和腓腸肌進(jìn)行擠壓，時(shí)間大約為10 min左右，并對(duì)患者被動(dòng)活動(dòng)足踝，可以用一只手將踝關(guān)節(jié)固定，用另一只手將前足握住，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、足內(nèi)翻，并配合深呼吸進(jìn)行練習(xí)，對(duì)下肢靜脈的回流產(chǎn)生加速的效果。另外也可以采用加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置以及足底靜脈泵等機(jī)械裝置對(duì)收縮小腿肌肉進(jìn)行輔助，用來增加對(duì)深靜脈血管的壓力，從而能夠達(dá)到促進(jìn)靜脈血液回流至患者心臟，避免深靜脈淤血而導(dǎo)致血栓的形成的效果。對(duì)于有條件能夠自行活動(dòng)的患者，要鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主活動(dòng)，在病情可以的情況下，要監(jiān)督并督促患者在病床上進(jìn)行下肢主動(dòng)伸曲等活動(dòng)練習(xí)。對(duì)于一些身體出現(xiàn)骨折需要絕對(duì)臥床修養(yǎng)的患者，可協(xié)助患者做一些肢體訓(xùn)練，要根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的肢體活動(dòng)康復(fù)方案。

另一個(gè)防止深靜脈血栓的重要護(hù)理措施就是保護(hù)患者的靜脈血管，嚴(yán)格護(hù)理導(dǎo)管，有報(bào)道稱鎖骨下靜脈置管患者的深靜脈血栓的發(fā)生率較股靜脈置管的深靜脈血栓的發(fā)生率低，因此，建議患者采用鎖骨下靜脈置管的方法。使用肝素對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行封壓，用來防止血液的反流。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注治療或者是檢查身體狀況時(shí)，要盡可能地避免于腿部插針或者是取腿部的血，要注意在患者體內(nèi)同一血管不能進(jìn)行多次扎針。規(guī)劃靜脈滴注工作，要對(duì)滴注次序進(jìn)行合理地設(shè)計(jì)，應(yīng)盡量避免在患者下肢滴注濃度較高的藥劑。在進(jìn)行日常輸血或者是診斷性檢查時(shí)，要避免在下肢進(jìn)行采血或者是深靜脈穿刺，同時(shí)要盡量避免在同一位置，同一靜脈上進(jìn)行穿刺，合理安排輸液的順序與速度。如果穿刺部位出現(xiàn)炎性的反應(yīng)，要使用50%的硫酸鎂對(duì)發(fā)炎的穿刺部位進(jìn)行濕敷，并選擇另外的血管建立靜脈通道。經(jīng)檢查如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了深靜脈血栓的癥狀，在患病早期對(duì)患者給予鎮(zhèn)痛、活血、抗凝、溶栓等治療，將患病的肢體抬高，肢體制動(dòng)，嚴(yán)禁對(duì)患位進(jìn)行按摩以及熱敷，避免栓子脫落從而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的肺栓塞。在對(duì)患者進(jìn)行溶栓和抗凝治療時(shí)，要對(duì)患者出血以及凝血等癥狀進(jìn)行嚴(yán)密地檢測(cè)。另外要對(duì)患者進(jìn)行患肢制動(dòng)方面的護(hù)理，在對(duì)患者經(jīng)過超聲波檢查后，如果患者四肢出現(xiàn)異常的狀況時(shí)，肢體靜脈中極有可能已經(jīng)出現(xiàn)了少量的血栓。護(hù)理人員要及時(shí)幫助患者進(jìn)行肢體展開制動(dòng)護(hù)理，切忌不能夠使用熱敷或者是推拿按摩的方式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，否則會(huì)使患者造成血栓脫落的現(xiàn)象，從而引發(fā)急性肺栓塞。此外醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行開展血栓溶解的工作時(shí)，要隨時(shí)對(duì)患者是否有出血或者是血液凝結(jié)情況進(jìn)行及時(shí)的觀察。endprint

2.2術(shù)后護(hù)理

手術(shù)時(shí)在鄰近四肢周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，術(shù)后要避免在小腿下墊枕，從而影響小腿深靜脈回流；鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足和趾，并囑咐患者多作深呼吸以及咳嗽動(dòng)作，最好是盡可能早期下床活動(dòng)；必要的時(shí)候下肢要穿醫(yī)用彈力襪，特別是對(duì)于年老癌癥或心臟病的患者更為重視。在對(duì)患者進(jìn)行了取栓術(shù)之后，要對(duì)患者肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、血運(yùn)等狀況進(jìn)行觀察，并對(duì)患者有無異常感覺進(jìn)行確認(rèn)。術(shù)后2 h沿小腿肌肉自下而上環(huán)形按摩，并輕捏小腿肌肉，雙腿交替按摩，持續(xù)3～5 min。術(shù)后3～6 h后除被動(dòng)活動(dòng)外，每隔2 h做一次預(yù)防下肢血栓活動(dòng)操[7]，具體方法：足背屈伸運(yùn)動(dòng)，雙足內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替抬高30～50 cm運(yùn)動(dòng)，全動(dòng)作連續(xù)8～10次，并鼓勵(lì)自主床上翻身，雙下肢不放膝墊，避免長(zhǎng)時(shí)間半臥位[8]。

2.3疼痛護(hù)理

疼痛會(huì)刺激機(jī)體釋放5-羥色胺，引起反射性血管痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸曲馬多緩釋片、高烏甲素等，避免鎮(zhèn)痛藥成癮。可以通過轉(zhuǎn)移患者注意力來緩解疼痛，如按摩、放置冰袋或熱水袋、聽音樂等途徑降低痛覺[9]。

3健康教育

術(shù)后加強(qiáng)與患者進(jìn)行溝通交流，給患者講解術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的原因、危害程度、預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)，消除患者緊張焦慮情緒，讓患者更好的配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)[10]。

4深靜脈血栓的預(yù)防

深靜脈血栓預(yù)防主要有三種措施：①基礎(chǔ)預(yù)防（要多進(jìn)行活動(dòng)）；②藥物預(yù)防（抗凝、溶栓等）；③物理預(yù)防（使用梯度壓力襪等）。基礎(chǔ)預(yù)防針對(duì)可以正常活動(dòng)的患者；藥物預(yù)防針對(duì)血栓發(fā)生率高的患者使用，會(huì)產(chǎn)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；物理預(yù)防是目前適用人群最廣泛且最安全的預(yù)防措施。首先要避免長(zhǎng)時(shí)間的站立和坐。靜脈血本身由于重力作用，會(huì)對(duì)瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，在正常的情況下不會(huì)造成損害，但是在當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高的情況下，瓣膜會(huì)承受過重的壓力，產(chǎn)生逐漸松弛、脫垂以及使之關(guān)閉不完全的顯現(xiàn)。這多由于長(zhǎng)期站立工作，從事重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘等。積極的預(yù)防靜脈血栓的形成，減少手術(shù)，外傷等之后形成靜脈血栓的機(jī)率，減少患者的痛苦。臨床研究證實(shí)需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防效果，以術(shù)前最好，所以當(dāng)患者入院之后，則需要科學(xué)、及時(shí)的對(duì)其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，尤其是劃分出相應(yīng)的等級(jí)，然后采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施[11]。另一方面，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在髖、膝等關(guān)節(jié)置換與修復(fù)類的骨科手術(shù)中，則要對(duì)預(yù)防時(shí)間進(jìn)行合理選擇，通常以持續(xù)10 d為宜[12]；而對(duì)于癌癥類的手術(shù)治療患者的此類病征預(yù)防，則需要持續(xù)預(yù)防至28 d[13]；另外，對(duì)于IPC、GCS、VFP的使用，也需要科學(xué)操作，比如，IPC通常需要3次/d， 2 h/次，且根據(jù)不同設(shè)備、癥征進(jìn)行調(diào)整[14]；而GCS通常要求穿戴4～6 h，還有VFP的使用要求患者積極配合，配帶充氣腳套與軟管等[15]。

5結(jié)論

ICU患者多是急危重癥患者，也是深靜脈血栓的高發(fā)人群，所以，患者在進(jìn)入ICU起就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理，減少高危因素，給予綜合干預(yù)措施，降低患者發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生率，而對(duì)已經(jīng)患有深靜脈血栓的患者，則應(yīng)立即采取治療和護(hù)理措施，以免影響患者的治療和預(yù)后。

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編輯/李樺e(cuò)ndprint